• Hướng dẫn của Châu Âu về xử trí hạ natri máu

      by
      16-03-14, 09:14
      Hướng dẫn của Châu Âu về xử trí hạ natri máu
      Cuối tháng 2/2014 vừa rồi, trên tờ tạp chí Nội tiết Châu Âu (European Journal of Endocrinology) có đăng tải hướng dẫn mới về chẩn đoán và điều trị hạ natri máu (Clinical practice guideline on diagnosis.pdf).

      Đây là thành quả của Nhóm Xây dựng Hướng dẫn thành lập từ năm 2010 trên cơ sở ba tổ chức Châu Âu: (1) Hội Hồi sức Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM), (2) Hội Nội tiết Châu Âu (European Society of Endocrinology - ESE) và Hội Thận Châu Âu-Hội Thận nhân tạo và Ghép tạng Châu Âu (European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association - ERA–EDTA) do Hệ thống thực hành tốt nhất về thận Châu Âu (European Renal Best Practice - ERBP) đại diện. Toàn văn hướng dẫn dài 47 trang A4 với 7 phụ lục (Appendix), nhấn mạnh trọng tâm vào việc xử trí bệnh nhân một cách toàn diện chứ không chỉ đề cập đơn thuần đến những kỹ thuật nâng nồng độ natri trong máu. Sau đây chúng tôi xin giới thiệu những nét quan trọng của hướng dẫn này.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai



      1. Phương pháp xây dựng hướng dẫn bài bản, khoa học. Thông tin được tra cứu, rà soát một cách cẩn thận và minh bạch. Chất lượng bằng chứng và độ mạnh các khuyến cáo được áp dụng theo phương pháp GRADE cải tiến. Các khuyến cáo đưa ra đều có phần giải thích lý do cũng như cung cấp các chi tiết kỹ thuật cần thiết cho việc thực hiện những khuyến cáo này. Bản thảo hướng dẫn này đã được bình duyệt nội bộ và đã được góp ý, nhận xét bởi chuyên gia của các Hội Hồi sức, Hội Nội tiết Mỹ và Úc. Dự kiến hướng dẫn sẽ cập nhật 5 năm một lần.

      2. Trước khi đi vào cụ thể các khuyến cáo, các tác giả đã hệ thống hóa lại những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh của hạ natri máu. Đây là phần quan trọng để hiểu các khuyến cáo đưa ra phía sau, chúng tôi sẽ dành thời gian dịch lại đầy đủ phần này.

      3. Các khuyến cáo về chẩn đoán hạ natri máu

      3.1. Phân loại hạ natri máu

      3.1.1. Mức độ
      - Nhẹ: Na 130-135 mmol/l
      - Trung bình: Na 125-129 mmol/l
      - Nặng: Na < 125 mmol/l

      3.1.2. Diễn biến
      - Cấp tính: < 48 giờ
      - Mạn tính: ≥ 48 giờ

      3.1.3. Triệu chứng
      - Trung bình: buồn nôn (không nôn), lú lẫn, đau đầu
      - Nặng: nôn, suy hô hấp-tuần hoàn, ngủ gà sâu bất thường, co giật, hôn mê (Glasgow ≤ 8)

      3.2. Hạ natri máu nhược trương

      - Kiểm tra đường huyết để loại trừ hạ natri máu do tăng đường huyết. Hiệu chỉnh giá trị natri máu theo mức tăng đường huyết (cứ 1 lần nồng độ glucose gấp 5,5 mmol thì cộng thêm nồng độ Na 2,4 mol/l). (1D)

      - Hạ natri máu kèm theo áp lực thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg thì luôn là hạ natri máu nhược trương (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Chấp nhận là hạ natri nhược trương nếu hạ natri máu không có bằng chứng của các tình trạng “hạ natri không nhược trương” như sau (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo):
      + Trong máu có các chất thẩm thấu xuyên màng làm tăng áp lực thẩm thấu máu và hạ natri máu (glucose, mannitol, thuốc cản quang áp lực thẩm thấu lớn...)
      + Trong máu có các chất thẩm thấu không xuyên màng, làm tăng áp lực thẩm thấu nhưng không gây hạ natri máu (urê, rượu, ethylene glycol)
      + Có các chất nội sinh gây giả hạ natri máu (triglyceride, cholesterol, immunoglobulin tĩnh mạch)

      3.3. Thông số dùng phân biệt nguyên nhân hạ natri máu nhược trương

      - Cần xét nghiệm áp lực thẩm thấu niệu (1D).
      + Nếu áp lực thẩm thấu niệu ≤ 100 mOsm/kg thì tăng tương đối lượng nước đưa vào là nguyên nhân hạ natri máu nhược trương (1D).
      + Nếu áp lực thẩm thấu niệu > 100 mOsm/kg thì làm Na niệu đồng thời với Na máu (1D).
      * Nếu Na niệu ≤ 30 mmol/l thì thể tích hiệu dụng động mạch thấp là nguyên nhân hạ natri máu nhược trương (2D).
      * Nếu Na niệu > 30 mmol/l, cần đánh giá tình trạng dịch ngoại bào và dùng lợi tiểu để phân biệt nguyên nhân có nhiều khả năng gây hạ natri máu (2D).

      - Không nên định lượng vasopressin (ADH) để khẳng định chẩn đoán SIADH (2D).

      4. Các khuyến cáo về điều trị hạ natri máu nhược trương

      4.1. Hạ natri máu có triệu chứng nặng

      4.1.1. Giờ đầu tiên

      - Truyền tĩnh mạch ngay 150 ml NaCl 3% trong 20 phút (1D).

      - Kiểm tra Na máu sau 20 phút trong khi tiếp tục truyền một liều 150 ml NaCl 3% trong 20 phút nữa (2D)

      - Làm lại hai bước trên cho đến khi đạt được mức tăng Na máu 5 mmol/l (2D).

      - Cần xử trí hạ natri máu có triệu chứng nặng trong môi trường có thể theo dõi sát về sinh hóa và lâm sàng (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      4.1.2. Xử trí tiếp theo nếu triệu chứng cải thiện sau khi Na máu lên được 5 mmol/l

      - Ngừng truyền muối ưu trương (1D).

      - Truyền thật chậm duy trì vein bằng NaCl 0,9% cho đến khi bắt đầu điều trị nguyên nhân cụ thể (1D).

      - Điều trị theo chẩn đoán nếu có, mục tiêu ít nhất là làm ôn định nồng độ Na (1D).

      - Giới hạn mức tăng Na là 10 mmol/l trong 24 giờ đầu, 8 mmol/l trong 24 giờ tiếp theo cho đến khi Na máu đạt được 130 mmol/l (1D). Ở đây sử dụng công thức Adrogué–Madias để tính mức bù.

      - Kiểm tra Na máu sau 6 giờ, 12 giờ và sau đó là hàng ngày cho đến khi nồng độ Na máu ổn định với điều trị ổn định (2D).

      4.1.3. Xử trí tiếp theo nếu triệu chứng không cải thiện sau khi Na máu lên được 5 mmol/l

      - Tiếp tục truyền tĩnh mạch NaCl 3% để nồng độ Na lên được 1 mmol/l/h (1D)

      - Ngừng truyền NaCl 3% khi triệu chứng cải thiện, hoặc nồng độ Na đã tăng 10 mmol/l hoặc nồng độ Na đạt được 130 mmol/l (1D).

      - Thăm dò thêm các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng chứ không chỉ có hạ natri máu (1D).

      - Kiểm tra nồng độ Na máu 4 giờ/lần khi vẫn còn truyền NaCl 3% (2D).

      4.2. Hạ natri máu có triệu chứng trung bình

      - Làm xét nghiệm chẩn đoán ngay (1D).

      - Ngừng các thuốc và các yếu tố khác có nguy cơ làm nặng thêm hạ natri máu, nếu có thể được (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Khuyến cáo điều trị theo nguyên nhân (1D).

      - Nên điều trị ngay bằng truyền 150 ml NaCl 3% trong 20 phút (2D).

      - Mục tiêu là tăng Na máu 5 mmol/l trong 24 giờ (2D).

      - Giới hạn mức tăng Na là 10 mmol/l trong 24 giờ đầu, 8 mmol/l trong 24 giờ tiếp theo cho đến khi Na máu đạt được 130 mmol/l (2D).

      - Kiểm tra nồng độ Na sau 1 giờ, 6 giờ và 12 giờ (2D).

      - Cần thăm dò chẩn đoán các nguyên nhân khác gây triệu chứng nếu triệu chứng không cải thiện sau khi nồng độ Na đã tăng (2D).

      - Xử trí bệnh nhân như hạ Na có triệu chứng nặng nếu nồng độ Na tiếp tục hạ cho dù đang điều trị bệnh nền (2D).

      4.3. Hạ natri máu cấp tính không có triệu chứng nặng hoặc trung bình

      - Kiểm tra đảm bảo không có vấn đề gì về kỹ thuật xét nghiệm hoặc lỗi hành chính (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Nếu có thể, ngừng dịch truyền, thuốc và các yếu tố khác có thể có nguy cơ góp phần hoặc thúc đẩy hạ natri máu (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Làm xét nghiệm chẩn đoán ngay (1D).

      - Khuyến cáo điều trị theo nguyên nhân (1D).

      - Nếu mức giảm Na máu cấp tính quá 10 mmol/l thì nên truyền tĩnh mạch 150 ml NaCl 3% trong 20 phút (2D).

      - Nên kiểm tra lại nồng độ Na sau 4 giờ với cùng kỹ thuật như những lần xét nghiệm trước (2D).

      4.4. Hạ natri máu mạn tính không có triệu chứng nặng hoặc trung bình

      4.4.1. Xử trí chung

      - Ngừng dịch truyền không thiết yếu, thuốc và các yếu tố khác có thể có nguy cơ góp phần hoặc thúc đẩy hạ natri máu (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Khuyến cáo điều trị theo nguyên nhân (1D).

      - Khi hạ natri máu nhẹ, khuyến cáo không nên chỉ tập trung đơn thuần vào việc làm tăng Na máu (2C).

      - Trong hạ natri máu trung bình hoặc nặng, tránh tăng Na máu > 10 mmol/l trong 24 giờ đầu, > 8 mmol/l trong bất kỳ 24 giờ nào sau đó (1D).

      - Trong hạ natri máu trung bình hoặc nặng, kiểm tra Na máu 6 giờ/lần cho đến khi nồng độ Na máu ổn định với điều trị ổn định (2D).

      - Trong trường hợp hạ natri máu không giải quyêt được, xem xét lại cách tiếp cận chẩn đoán và hội chẩn chuyên gia (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      4.4.2. Bệnh nhân có tăng thể tích dịch ngoại bào

      - Khi hạ natri máu nhẹ hoặc trung bình, khuyến cáo không nên chỉ tập trung đơn thuần vào việc làm tăng Na máu (1C).

      - Khuyến cáo hạn chế dịch để phòng quá tải dịch (2D).

      - Khuyến cáo không nên dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin (1C).

      - Khuyến cáo không nên dùng Demeclocyclin (1D).

      4.4.3. Bệnh nhân SIADH

      - Trong hạ natri máu trung bình hoặc nặng, biện pháp điều trị hàng đầu là hạn chế dịch đưa vào (2D).

      - Trong hạ natri máu trung bình hoặc nặng, biện pháp điều trị hàng hai là tăng lượng muối hòa tan đưa vào với urê 0,25-0,5 g/kg/ngày, hoặc kết hợp liều thấp lợi tiểu quai và muối ăn dùng đường uống (2D).

      - Trong hạ natri máu trung bình hoặc nặng, khuyến cáo không nên dùng lithium hoặc demeclocycline (1D).

      - Trong hạ natri máu trung bình, không khuyến cáo thuốc đối kháng thụ thể vasopressin (1C).

      - Trong hạ natri máu nặng, khuyến cáo không nên dùng thuốc đối kháng thụ thể vasopressin (1C).

      4.4.4. Bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn

      - Khuyến cáo bồi phụ thể tích ngoại bào bằng truyền tĩnh mạch NaCl 0,9% hoặc dung dịch tinh thể cân bằng ở liều 0,5-1,0 mk/kg/h (1B).

      - Cần xử trí bệnh nhân có huyết động không ổn định trong môi trường có thể theo dõi sát về sinh hóa và lâm sàng. (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      - Trong huyết động không ổn định, yêu cầu hồi sức dịch nhanh vượt trội nguy cơ của việc tăng nhanh nồng độ Na máu (không xếp loại chất lượng bằng chứng-khuyến cáo).

      4.5. Làm gì nếu điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh

      - Khuyến cáo can thiệp ngay để làm giảm nồng độ Na máu nếu đã tăng quá 10 mmol/l trong 24 giờ đầu hoặc quá 8 mmol/l trong bất kỳ 24 giờ nào sau đó (1D).

      - Ngừng điều trị bù Na (1D).

      - Tham khảo chuyên gia xem liệu có cần phải truyền 10 ml/kg thể trọng nước không điện giải (ví dụ như dung dịch Glucose) trong 1 giờ dưới sự theo dõi chặt chẽ lượng nước tiểu và cân bằng dịch (1D).

      - Tham khảo chuyên gia xem liệu có cần phải dùng Desmopressin 2 μg tĩnh mạch hay không, chú ý không nên dùng thuốc này quá thường xuyên dưới 8 giờ/lần (1D).
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác