• Hồi sức tích cực tại khoa cấp cứu: Xu hướng mới trên thế giới giúp cải thiện chất lượng điều trị bệnh nhân nặng

      13-05-16, 19:41
      Hồi sức tích cực tại khoa cấp cứu: Xu hướng mới trên thế giới giúp cải thiện chất lượng điều trị bệnh nhân nặng
      Sau khi hoàn thành chứng chỉ nội trú cấp cứu và hoàn thành chứng chỉ hồi sức trong 2 năm, các bác sĩ cấp cứu sẽ được chứng chỉ hành nghề trong lĩnh vực hồi sức do American Board of Internal Medicine cấp. Cộng đồng này bắt đầu từ các bác sĩ cấp cứu hồi sức 3 chứng chỉ, ngày nay đã có hơn 200 bác sĩ cấp cứu được cấp chính chỉ hành nghề hồi sức tại Hoa Kỳ.


      SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HỒI SỨC TẠI KHOA CẤP CỨU

      Các bác sĩ cấp cứu ngày càng có nhiều vai trò hơn bao giờ hết trong điều trị các bệnh nhân hồi sức tích cực. Khoa cấp cứu là tuyến đầu trong bệnh viện nơi tiếp nhận tất cả các ca chấn thương nhập viện, trên 70% các ca sốc nhiễm khuẩn, và đại đa số các ca nhồi máu cơ tim, đột quị cấp, và đa số các ca chảy máu tiêu hoá.

      Có hơn 25% các bệnh nhân nhập viện từ khoa cấp cứu cần phải hồi sức ngay tại thời điểm nhập viện. Trong khi một số được nhập vào hồi sức tích cực (ICU), có rất nhiều bệnh nhân phải được hồi sức và ổn định chức năng sống tại khoa cấp cứu. Vì số lượng nhập khoa cấp cứu tăng lên và có sự trì hoãn trong nhập ICU, vì vậy đòi hỏi các khoa cấp cứu phải đóng vai trò như một ICU mở rộng. Hồi sức tích cực tại khoa cấp cứu không chỉ đòi hỏi các bác sĩ cấp cứu phải có nền tảng kiến thức hồi sức vững chắc mà thậm chí còn nảy sinh một chuyên ngành mới: chuyên khoa cấp cứu hồi sức. Được coi có trình độ chuyên sâu trong giai đoạn hồi sức này, các bác sĩ này là các thành viên rất đáng giá trong đội ngũ hồi sức và phù hợp tuyệt đối trong việc chuyển bệnh nhân từ khoa cấp cứu lên khoa hồi sức tích cực.


      Trung tâm Cấp cứu Hồi sức tại Trường Đại học Hệ thống Y tế Michigan, Hoa Kỳ. Ảnh: medicine.umich.edu

      Trong nhiều thập kỷ qua đào tạo thành công các bác sĩ trong hai lĩnh vực kết hợp cấp cứu và hồi sức, nhưng chỉ vài năm nay thì mới có chứng nhận hành nghề cấp cứu hồi sức chính thức. Về mặt lịch sử, các bác sĩ cấp cứu muốn có chứng chỉ hành nghề hồi sức phải hoàn thành khoá học thứ hai (thông thường qua kết hợp cấp cứu/nội khoa/hồi sức). Sau nhiều năm nỗ lực vận động cuối cùng đã có chứng nhận thực hành cho bác sĩ cấp cứu. Sau khi hoàn thành chứng chỉ nội trú cấp cứu và hoàn thành chứng chỉ hồi sức trong 2 năm, các bác sĩ cấp cứu sẽ được chứng chỉ hành nghề trong lĩnh vực hồi sức do American Board of Internal Medicine cấp. Cộng đồng này bắt đầu từ các bác sĩ cấp cứu hồi sức 3 chứng chỉ, ngày nay đã có hơn 200 bác sĩ cấp cứu được cấp chính chỉ hành nghề hồi sức tại Hoa Kỳ.


      Bác sĩ Gunnerson đang nói về Trung tâm Cấp cứu Hồi sức Tích cực mới tại Khoa Cấp cứu, và Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Hồi sức Tích cực trong Bộ môn Y học Cấp cứu.

      Tăng đột ngột số lượng các bác sĩ cấp cứu hồi sức song song với những ứng dụng đầy triển vọng trong chẩn đoán và điều trị trong môi trường cấp cứu. Trong điều kiện sự thay đổi bệnh lý rất nhanh trong vài giờ đầu khi bệnh nhân nhập viện, không có gì ngạc nhiên khi những cách tiếp cận mới này tác động sâu sắc tới tỉ lệ tử vong và biến chứng ở bệnh nhân hồi sức. Các thử nghiệm cột mốc dựa vào khoa cấp cứu đã tạo ra cách tiếp cận mang tính cách mạng về hồi sức, sốc nhiễm khuẩn và chấn thương và có ảnh hưởng tới nhiều nguyên lý hồi sức khác.


      PHÁT HIỆN SỚM VÀ HỒI SỨC SỚM

      Một trong những khái niệm lấy khoa cấp cứu làm trung tâm, được đưa ra từ nghiên cứu cột mốc của River EGDT là kết cục điều trị sẽ cải thiện nếu phát hiện sớm và hồi sức ngay lập tức. Một trong những ví dụ xuất sắc của luận thuyết cấp cứu hồi sức tổ chức tốt, đúng thời điểm là sử dụng gói điều trị sepsis (ví dụ phát hiện sớm, kháng sinh sớm, và hồi sức huyết động tích cực) đã được Hội Hồi sức Cấp cứu và nhiều tổ chức y tế uy tín trên thế giới khác thông qua. Gói điều trị sepsis phối kết hợp với các phác đồ (protocol) cấp cứu chứng minh không chỉ cải thiện đáng kể kết cục sống sót mà còn làm giảm tỉ lệ nhập ICU xuống xấp xỉ 11%.

      Để tiếp tục ví dụ, bước đầu tiên trong phác đồ sốc nhiễm khuẩn tại khoa cấp cứu là phát hiện và phân loại nhanh nguy cơ, đi kèm với phác đồ kết hợp thông số sống phân loại và thiết bị đo lactate tại chỗ (POC). Sau khi xác định sepsis nặng, một hệ thống cảnh báo tự động do máy tính sẽ kích hoạt và đẩy nhanh thực hiện phác đồ gói điều trị sepsis. Để thúc đẩy quá trình này hơn nữa, các nhà nghiên cứu gần đây đã sử dụng một thiết bị thay thế ít xâm lấn hơn để đo bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm và CVP, tạo thuận cho triển khai liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu EGDT. Trong một nghiên cứu gần đây, độ thanh thải lactate > 10% có giá trị tương đương như đạt mức độ ScvO2 > 70%, giúp giảm hiệu quả nhu cầu đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Nhiều kỹ thuật đo thể tích dịch trong lòng mạch ít xâm lấn hơn được sử dụng như hệ thống phân tích dạng sóng mạch, đáp ứng đối với nghiệm pháp nâng chân bị động, đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới bằng siêu âm tại giường. Mạng lưới và nghiên cứu dựa vào khoa cấp cứu như nghiên cứu ProCESS, tiếp tục hỗ trợ điều trị tối ưu sepsis tại khoa cấp cứu.

      Cấu trúc ra một phác đồ phân loại và phát hiện sớm giúp cải thiện hiệu quả điều trị tại khoa cấp cứu cho nhiều bệnh lý hồi sức khác. Phát hiện sớm ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim qua phân tích điện tim lần đầu đã thành chuẩn hoá để làm giảm thời gian tái tưới máu (cửa-bóng). Rất nhiều hệ thống cấp cứu cũng triển khai tương tác điện tâm đồ trước viện bằng đường truyền không dây wireless để xác định sớm bệnh nhân STEMI và vận chuyển đúng thời gian tới các trung tâm tim mạch có phương tiện.

      Cũng như vậy, với điều trị bệnh nhân đột quị cấp, phác đồ cấp cứu phối kết hợp với thăm khám mức độ đột quị sớm giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị. Nhiều bác sĩ cấp cứu đã huấn luyện các paramedic sàng lọc bệnh nhân bằng các thiết bị phát hiện đột quị đơn giản hoá tại hiện trường, để hướng các bệnh nhân có nguy cơ tới những trung tâm đột quị toàn diện có khả năng triển khai liệu pháp tái tưới máu.

      Phác đồ phân giai đoạn tại khoa cấp cứu cũng giúp xác định bệnh nhân nguy cơ suy hô hấp do viêm phổi, COPD và các bệnh lý hô hấp khác. Những công cụ này giúp sử dụng kháng sinh sớm, hỗ trợ hô hấp đúng thời điểm và phân loại thận trọng trước khi cho nhập ICU. Hồi sức dịch huyết động sớm ở bệnh nhân sốc đúng thời điểm, hỗ trợ hô hấp tích cực với thông khí nhân tạo (TKNT) không xâm nhập tại khoa cấp cứu đã chứng minh cải thiện kết cục và trong nhiều ca giúp giảm tỉ lệ đặt ống nội khí quản (NKQ) và nhập ICU. Trước đây thở máy không xâm lấp chỉ sử dụng cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hiện nay đã chứng minh làm giảm suy hô hấp và cải thiện kết cục trong nhiều bệnh lý phổi khác.


      CÁCH TIẾP CẬN THEO ĐỘI CẤP CỨU HỒI SỨC

      Phác độ nhấn mạnh vào cách tiếp cận định hướng theo đội cấp cứu hồi sức đã làm thay đổi cách điều trị bệnh lý hồi sức cấp cứu. Dựa theo mô hình “giờ vàng” trong hồi sức chấn thương, các bác sĩ cấp cứu và hồi sức đã phát triển cộng tác hồi sức trong cấp cứu để điều trị hội chứng vành cấp, đột quị và sepsis. Tích cực trao đổi và kích hoạt tự động có tổ chức việc sử dụng các phác đồ này đóng vai trò then chốt cho sự thành công. Bước đầu tiên trong các phác đồ này là phát hiện sớm các bệnh nhân hồi sức, lý tưởng là ngay trước khi bệnh nhân vào viện. Sau khi phát hiện bệnh cấp tính, thông báo ngay lập tức cho các bác sĩ chính (đội STEMI, đội đột quị và đội sepsis) để huy động nguồn lực đưa các bác sĩ hồi sức xuống để cấp cứu hồi sức nhanh, nhịp nhàng và vận chuyển trơn tru tới phòng can thiệp mạch vành (cath lab), can thiệp nội mạch hoặc các đơn vị hồi sức khác.

      Chỉ khi khái niệm hồi sức từ khoa cấp cứu mang lại lợi ích cho thực hành điều trị, thì khái niệm lấy hồi sức làm trung tâm mới cải thiện kết cục điều trị tại khoa cấp cứu, đặc biệt trong tình huống phải chờ đợi kéo dài để chuyển lên ICU. Ví dụ, với báo cáo tăng 20% nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy trên mỗi giờ nằm tại khoa cấp cứu, các biện pháp giảm viêm phổi liên quan thở máy mới được áp dụng thường qui tại cấp cứu (nằm đầu cao, vệ sinh miệng bằng chlorhexidine, và hút dịch dạ dày). Giống như vậy, áp dụng chuẩn hoá các phác đồ ICU tại khoa cấp cứu như phác đồ ARDSnet, nên được triển khai đầy đủ. Các chiến lược thông khí bảo vệ phổi như nêu ra trong phác đồ ARDNnet gần đây đã chứng minh có lợi cho cả những bệnh nhân không có hội chứng ARDS, vì vậy có thể cân nhắc sử dụng các phác đồ này cho nhóm bệnh nhân rộng hơn tại khoa cấp cứu có điều trị mở rộng ICU hoàn toàn logic.


      HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI

      Mở rộng điều trị hồi sức tại khoa cấp cứu mở ra nền tảng phôi thai cho các nghiên cứu hồi sức cấp cứu cộng tác trên một số các vấn đề chưa được giải quyết. Ví dụ, trong sốc nhiễm khuẩn, lựa chọn tốt nhất (nếu có một lựa chọn tốt nhất) thuốc co mạch đầu tiên cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là gì?. Giống như vậy, tác động ức chế thượng thận của etomidate dẫn tới tranh cãi liệu có nên tiếp tục sử dụng trong đặt ống NKQ ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn hay không?.

      Một số vấn đề chưa giải quyết vẫn là ở các bệnh nhân ngừng tuần hoàn sau được hồi sức tại khoa cấp cứu. Ví dụ, thời gian và mục tiêu nhiệt độ tốt nhất cho hạ thân nhiệt (hoặc để tránh tăng thân nhiệt) vẫn chưa rõ, cũng như câu hỏi liệu lợi ích bảo vệ não có thể có cho nhóm bệnh nhân hồi sức ngoài nhóm bị rung thất hay không. Giống như vậy, nguy cơ tác động có hại của tăng ôxy và tăng đường máu sau hồi sức vẫn chưa được khẳng định cũng như mục tiêu huyết áp và kiểm soát đường huyết tối ưu cho bệnh nhân tổn thương não do chấn thương. Cộng tác giữa bác sĩ cấp cứu và hồi sức rất cần thiết để giải quyết vấn đề này.

      Điều trị tối ưu các bệnh nhân hồi sức bắt đầu từ việc phát hiện sớm tình trạng bệnh và hồi sức tích cực tại khoa cấp cứu, và sau đó là nỗ lực phối kết hợp, đa nhiệm để tạo thuận cho vận chuyển trơn tru từ khoa cấp cứu tới ICU. Quan hệ cộng tác cấp cứu hồi sức chưa bao giờ mạnh mẽ hơn và sẽ tiếp tục phát triển khi nhiều bác sĩ cấp cứu được huấn luyện về hồi sức. Quyển sách này, Decision Making in Emergency Critical Care: An Evidence-Based Handbook, cung cấp cho các bác sĩ cấp cứu nền tảng cần thiết để cung cấp những điều trị ngay lập tức và tiếp tục cho các bệnh nhân nặng nhất của chúng ta.


      Bài viết được tham khảo từ:

      1. Phần giới thiệu “Emergency Critical care” của tác giả Robert M. Rodriguez trong cuốn sách “Decision Making in Emergency Critical Care: An Evidence-Based Handbook” của John E. Arbo và cộng sự (2014).

      2. Bài giới thiệu về cuốn sách “Decision Making in Emergency Critical Care: An Evidence-Based Handbook” của bác sĩ
      Amit Pandit, cũng như quan điểm của nhiều chuyên gia trong lĩnh vực cấp cứu, hồi sức tích cực được đăng tải trên website của Hội Cấp cứu Hoa Kỳ.


      PGS. TS.
      Nguyễn Đạt Anh1

      [1] Chủ tịch Phân Hội Cấp cứu, Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam; Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội; Trưởng Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác