• Hội chứng viêm họng

      by
      08-02-14, 20:54
      Hội chứng viêm họng
      Phần lớn các tác nhân gây viêm họng là virus, trong đó có influenza, parainfluenza, coronavirus, rhinovirus, adenovirus, enterovirus, herpes simplex virus (HSV), Epstein Barr virus (EBV) và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV)

      1. Đại cương

      - Viêm họng là tình trạng viêm vùng họng miệng và các mô bạch huyết xung quanh, đặc biệt là hạnh nhân khẩu cái (a-mi-đan).

      - Căn nguyên thường là nhiễm trùng, trong đó 40-60% có nguồn gốc từ virus, còn vi khuẩn chiếm 5-40%. Các căn nguyên khác có thể là dị ứng, chấn thương, độc chất và ung thư.

      - Khi tiếp cận bệnh nhân viêm họng cấp, điều quan trọng là phải loại trừ được các tình trạng bệnh nặng như viêm thượng thanh thiệt, áp-xe quanh a-mi-đan và chẩn đoán được tình trạng nhiễm liên cầu nhóm A tan huyết bêta. Nhiễm liên cầu A tan huyết bêta chỉ chiếm khoảng 15% các trường hợp đến khám cấp cứu nhưng có thể để lại nhiều di chứng nặng nề như viêm cầu thận, thấp tim...

      - Trong một thống kê, hiện nay có tới 73% bệnh nhân viêm họng được kê kháng sinh khi đi khám, 68% trong số đó phải dùng kháng sinh đắt tiền hơn và có hoạt phổ rộng hơn so với thuốc khuyến cáo trong các hướng dẫn thực hành. Việc điều trị quá mức viêm họng cấp là một trong các nguyên nhân dẫn đến lạm dụng kháng sinh.


      Ảnh minh họa. Nguồn: Internet

      2. Nhắc lại về giải phẫu và sinh lý bệnh

      - Họng là phần ống tiêu hóa ở phía sau khoang mũi, miệng và thanh quản. Tương ứng có họng mũi, họng miệng và họng thanh quản (hạ họng).

      - Niêm mạc trần và thành sau họng mũi có tập hợp mô bạch huyết gọi là hạnh nhân họng. Quá phát mô bạch huyết này (végétations adénoïdes-VA) có thể dẫn đến tắc nghẽn đường thở, nhất là ở trẻ nhỏ.

      - Thành bên của họng miệng có các nếp niêm mạc khẩu cái lưỡi (trụ trước) và khẩu cái hầu (trụ sau), ở giữa các nếp niêm mạc này có hố hạnh nhân, trong có mô bạch huyết là hạnh nhân khẩu cái (a-mi-đan). Vòng mô bạch huyết bao gồm hạnh nhân họng, phần kéo dài của hạnh nhân họng (hạnh nhân vòi), hạnh nhân khẩu cái và hạnh nhân lưỡi hình thành nên vòng tuần hoàn bạch huyết như một tiền đồn phòng vệ cho cửa ngõ ra vào đường tiêu hóa và đường thở, gọi là vòng Waldayer.

      - Thần kinh chi phối họng miệng do các sợi của dây hàm trên qua hạch chân bướm khẩu cái và do thần kinh thiệt hầu. Do thần kinh thiệt hầu cũng chi phối niêm mạc khoang hòm nhĩ nên viêm họng đơn thuần có thể có kèm theo triệu chứng đau tai.

      - Trong viêm họng nhiễm trùng, mầm bệnh có thể xâm nhập trực tiếp niêm mạc hầu họng gây đáp ứng viêm tại chỗ. Một số tác nhân virus như rhinovirus kích thích niêm mạc hầu họng thứ phát sau xuất tiết mũi.

      - Nhiễm liên cầu khuẩn có đặc điểm là xâm nhập tại chỗ và giải phóng độc tố ngoại bào và các protease. Tiểu phần protein M của một số typ huyết thanh liên cầu nhóm A tan huyết bêta tương tự với kháng nguyên sarcolemma cơ tim, liên quan đến thấp tim và thương tổn van tim. Viêm cầu thận cấp có thể do sự lắng đọng của phức hợp kháng nguyên-kháng thể ở cầu thận.

      3. Căn nguyên

      - Nhiều tác nhân có thể gây viêm họng.
      + Phần lớn các tác nhân là virus, trong đó có influenza, parainfluenza, coronavirus, rhinovirus, adenovirus, enterovirus, herpes simplex virus (HSV), Epstein Barr virus (EBV) và virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV).
      + Tác nhân quan trọng nhất có thể điều trị được là liên cầu khuẩn nhóm A. Các vi khuẩn khác có Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (trước đây gọi là Chlamydia) pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, và Corynebacterium diphtheriae.
      + Ngoài ra, trong những năm gần đây, nấm đã trở thành một nhóm tác nhân quan trọng gây viêm họng trên các cơ địa suy giảm miễn dịch. Thường gặp là nấm Candida albicans.

      - Phân bố các tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. Xin đơn cử một thống kê (NEJM, 2001):


      • Rhinovirus — 20 %
      • Liên cầu khuẩn nhóm A — 15 to 30 %
      • Coronavirus — 5 %
      • Adenovirus — 5 %
      • Liên cầu khuẩn nhóm C — 5 %
      • HSV — 4 %
      • Parainfluenza virus — 2 %
      • Influenza virus — 2 %
      • EBV — <1 %
      • HIV — <1 %
      • Neisseria gonorrhoeae — <1 %
      • Corynebacterium diphtheriae — <1 %
      • Mycoplasma pneumoniae — <1 %
      • Chlamydophila pneumoniae — chưa rõ

      ​Bảng 1. Các căn nguyên hay gặp gây viêm họng cấp (theo J. Bartlett)
      Tần suất
      Ví dụ
      Mầm bệnh cơ bản
      15
      Group A streptococci

      Group C streptococci

      Group G streptococci

      Neisseria gonorrhoeae
      Mầm bệnh có thể là cơ bản
      <5
      Chlamydia pneumoniae (TWAR)

      Mycoplasma pneumoniae

      Archanobacterium haemolyticum
      Virus
      50
      Rhinovirus

      Adenovirus

      Influenza A and B

      Parainfluenza

      Coxsackievirus

      Coronavirus

      Echovirus

      Herpes simplex virus

      Epstein Barr virus

      Cytomegalovirus
      Không phân lập được mầm bệnh
      30
      Mầm bệnh có thể cùng gây bệnh
      Staphylococcus aureus

      Haemophilus influenzae

      Moraxella catarrhalis

      Bacteroides melaninogenicus

      Bacteroides oralis

      Bacteroides fragilis

      Fusobacterium spp.

      Peptostreptococci

      - Căn nguyên gây viêm họng có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi:
      + Căn nguyên virus hay gặp ở trẻ dưới 3 tuổi
      + Căn nguyên vi khuẩn thường thấy ở trẻ 5-15 tuổi

      4. Biểu hiện lâm sàng

      4.1. Triệu chứng

      - Triệu chứng cơ năng:
      + Lúc đầu có thể chỉ thấy dị cảm vùng họng rồi sau đó họng hơi đau. Những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể nuốt vướng, nuốt đau và khó nuốt. Có những trường hợp bệnh nhân há miệng hạn chế, dễ nhầm với dấu cứng hàm trong uốn ván.
      + Có thể có các triệu chứng khác của hệ Tai-Mũi-Họng như chảy mũi, ngạt mũi, đau tai.
      + Bệnh nhân có thể có ho và buồn nôn-nôn. Những trường hợp viêm sưng a-mi-đan nặng kèm theo phù màn hầu, bệnh nhân có thể có khó thở, thậm chí ngạt.

      - Triệu chứng thực thể:
      + Trước một tình trạng đau họng phải khám một cách hệ thống Tai-Mũi-Họng và khoang miệng cũng như thăm khám toàn thân để phát hiện các dấu thực thể kèm theo như phát ban, sưng gan-lách-hạch...
      + Niêm mạc họng đỏ, sung huyết. Các phần mềm của họng như màn hầu, trụ quanh a-mi-đan, lưỡi gà có thể viêm phù. A-mi-đan viêm sưng to. Thường thấy hạch phản ứng to, đau ở dưới góc hàm.
      + Bệnh nhân có thể có lưỡi bẩn, rêu lưỡi dày trắng, thở hôi.

      - Triệu chứng toàn thân:
      + Sốt
      + Mệt mỏi, đau cơ bắp
      + Đau đầu
      + Phát ban
      + Gan-lách-hạch to

      - Các biểu hiện toàn thân và tại chỗ niêm mạc họng thay đổi theo từng trường hợp bệnh...

      4.2. Viêm họng đỏ

      - Họng đỏ toàn bộ, a-mi-đan sưng to, đôi khi có viêm phù các trụ, màn hầu, lưỡi gà.

      - Trên nền đỏ của họng, nhất là trên a-mi-đan có thể xuất hiện các đám xuất tiết trong dạng thanh dịch, hoặc có chấm trắng (chấm mủ), hoặc có mảng trắng bợt như kem lau thì mất để lộ nền niêm mạc sung huyết (giả mạc mủn). Đôi khi trong các trường hợp nặng thấy a-mi-đan sưng to, trong các hốc chứa đầy mủ trắng.

      - Căn nguyên quan trọng trong nhóm này là liên cầu khuẩn. Ngoài ra còn có virus và nấm.

      - Trong nhiều trường hợp, việc chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết bêta không dễ dàng trên lâm sàng. Chỉ với các dấu hiệu lâm sàng, việc phân định viêm họng do virus hay do vi khuẩn nhiều khi khó khăn.

      Bảng 2. Các biểu hiện viêm họng do liên cầu và virus
      Viêm họng do liên cầu khuẩn Viêm họng do virus
      - Hạch to vùng cổ trước, nắn đau
      - Sốt đột ngột
      - Họng rất đỏ
      - Kèm theo các triệu chứng viêm kết mạc, viêm mũi và viêm phế quản
      - Ho
      - Hạch ở vùng cổ sau

      - Các tiêu chuẩn Centor có giá trị giúp định hướng viêm họng do liên cầu trên lâm sàng ở bệnh nhân người lớn (trên 15 tuổi):
      + Sốt trên 380C
      + Không ho
      + Xuất tiết trên a-mi-đan
      + Hạch dưới hàm

      Bảng 3. Liên quan tiêu chuẩn Centor và khả năng viêm họng liên cầu
      Số tiêu chuẩn Centor đạt được % bệnh nhân bị viêm họng liên cầu

      2-3
      1 3-7
      2 8-16
      3 19-34
      4 41-61

      Tuy nhiên cho dù đạt được cả 4 tiêu chuẩn Centor thì cũng chỉ có 41-61% các trường hợp là viêm họng do liên cầu khuẩn.

      4.3. Viêm họng giả mạc

      - Ngày càng ít gặp hơn, thường do hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng và bạch hầu.

      - Phía trên bề mặt a-mi-đan và niêm mạc họng miệng có lớp màng trắng ngà hoặc xám, dai, dày và dính với niêm mạc bên dưới, đôi khi lan rộng toàn bộ họng.

      - Hạch cổ có thể sưng to, nhiều khi nhìn thấy cổ biến dạng.

      - Các biểu hiện khác giúp định hướng bệnh như sốt cao hay sốt nhẹ, hạch to tại chỗ hay hạch to toàn thân, sưng phù màn hầu hoặc không, phát ban ngoài da, lách to...

      4.4. Viêm họng nổi mụn

      - Hiếm gặp, thường do virus như các virus herpes hay coxsackie A

      - Mụn nước (sau có thể bội nhiễm chuyển thành mụn mủ) mọc thành từng đám hoặc chỉ thấy tổn thương thứ phát là loét rất nhỏ có nhiều vòng nhỏ ban đỏ đồng tâm xung quanh.

      - Trong trường hợp viêm họng do virus herpes thường kèm theo viêm miệng lợi.

      - Với căn nguyên coxsackie A (herpangina) thường ở trẻ nhỏ (1-7 tuổi) vào mùa hè. Bệnh nhân có sốt, đau họng vừa phải, các mụn nước rất nhỏ tập trung ở các trụ và màn hầu, không có tổn thương niêm mạc miệng. Tình trạng này hết sau vài ngày.

      4.5. Viêm họng loét-hoại tử

      - Ít gặp, thường do viêm họng Vincent, viêm họng trên nền bệnh máu, loét (chancre) giang mai ở a-mi-đan. Cần chú ý phân biệt ung thư a-mi-đan (chỉ định sinh thiết khi không đáp ứng với điều trị kháng sinh).

      - Điển hình thì tổn thương ở một bên, ổ loét đáy đen rỉ dịch, mùi thối. Đôi khi có hình thái viêm tấy hoặc trên bề mặt có phủ giả mạc.

      - Viêm họng Vincent
      + Do sự kết hợp của 2 vi khuẩn kỵ khí: Fusobacterium necrophorum và một xoắn khuẩn giống Borrelia.
      + Bệnh nhân có hơi thở thối đặc trưng. Sốt thường không cao. Thường có sưng hạch cùng bên tổn thương. Chẩn đoán nhờ soi thấy xoắn khuẩn hình thoi.
      + Điều trị sớm kháng sinh giúp tránh được biến chứng viêm tấy a-mi-đan và viêm tắc tĩnh mạch cảnh trong (hội chứng viêm họng-nhồi máu phổi của Lemierre).

      - Viêm họng trên nền bệnh máu: thường kèm theo các tổn thương khác ở miệng, diễn biến kéo dài. Chẩn đoán nhờ xét nghiệm huyết học.

      - Loét (chancre) ở a-mi-đan: loét không sâu lắm, xuất hiện trên a-mi-đan đại thể bình thường, ít đau, có thâm nhiễm cứng. Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện xoắn khuẩn giang mai ở bệnh phẩm a-mi-đan hoặc chọc hút hạch địa phương. Phản ứng huyết thanh chuyển dương tính từ ngày 8-14.

      5. Chẩn đoán phân biệt

      Mục đích chính của chẩn đoán viêm họng cấp là phát hiện được viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A để điều trị và tránh hoặc hạn chế điều trị viêm họng do các căn nguyên khác, đặc biệt do virus.

      5.1. Liên cầu khuẩn nhóm A

      - Đây là mầm bệnh đang được quan tâm do việc điều trị kháng sinh thích hợp có thể rút ngắn thời gian bị bệnh, tránh được biến chứng thấp tim cũng như viêm cầu thận và phòng được di chứng viêm hóa mủ.

      - Biểu hiện lâm sàng: đột ngột xuất hiện đau họng, xuất tiết a-mi-đan, hạch cổ sưng đau và sốt. Thường không có ho và chảy mũi.

      - Các tiêu chuẩn Centor có vai trò tiên đoán lâm sàng với giá trị tiên đoán âm tính hợp lý và giá trị tiên đoán dương tính chấp nhận được.

      5.2. Cúm

      - Virus cúm có thể điều trị được, lây truyền dễ dàng và có ý nghĩa quan trọng về mặt dịch tễ học.

      - Biểu hiện lâm sàng có thể dùng để phân biệt bao gồm đau họng (biểu hiện hay gặp hơn so với các viêm họng do virus khác), có mối liên quan dịch tễ, sốt và đau mỏi người.

      5.3. Tăng bạch cầu đơn nhân EBV

      - EBV và CMV là nguyên nhân của phần lớn các trường hợp tăng bạch cầu đơn nhân. Tuy nhiên, HIV và các mầm bệnh khác cũng có thể gây bệnh cảnh tương tự.

      - Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân thường có lách to, hạch to, mệt dai dẳng, sút cân và viêm gan.

      - Viêm họng và xuất tiết a-mi-đan có thể nổi trội. Chẩn đoán sẽ dễ hơn khi viêm họng dai dẳng hơn các tình trạng viêm họng thường gặp khác.

      - Ngoài hạch cổ trước to và đau, bệnh nhân thường còn có hạch to đau vùng cổ sau.

      5.4. Nhiễm HIV tiên phát

      - Hội chứng nhiễm retrovirus cấp tính có biểu hiện gần giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do EBV.

      - Biểu hiện lâm sàng: sốt, sụt cân, hạch to và lách to. Xét nghiệm thường có hạ bạch cầu lymphô và tăng men gan.

      - Chẩn đoán bằng đếm tải lượng virus HIV > 10.000 bản sao/ml.

      5.5. Neisseria gonorrhoeae

      - Đây là nguyên nhân tương đối hiếm gây viêm họng.

      - Phần lớn các trường hợp nhiễm không có biểu hiện triệu chứng.

      5.6. Mycoplasma pneumoniae

      - Vi khuẩn này gây viêm họng thường kèm theo viêm phế quản cấp.

      - Bệnh nhân chủ yếu là người trẻ tuổi, tiền sử khỏe mạnh.

      5.7. Chlamydophila pneumoniae

      - Vi khuẩn chủ yếu tấn công người trẻ tuổi có tiền sử khỏe mạnh.

      - Khi bị viêm họng bệnh nhân thường có thêm các triệu chứng của viêm phế quản cấp, đôi khi viêm phổi.

      5.8. Corynebacterium diphtheriae

      - Tác nhân gây bệnh bạch hầu này có thể gây viêm họng, mệt mỏi và sốt nhẹ.

      - Điển hình thì bệnh khởi phát từ từ. Giai đoạn đầu của bệnh có xuất tiết nhẹ và hồng ban ở họng.

      - Đặc trưng của bệnh bạch hầu là giả mạc trắng xám, dai và khó bóc, bóc dễ chảy máu. Giả mạc xuất hiện ở ít nhất 1/3 số bệnh nhân.

      6. Xét nghiệm

      - Ngoáy họng cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết bêta. Bên cạnh đó, ngoáy họng cấy còn giúp phân lập xác định các mầm bệnh vi khuẩn khác gây viêm họng. Tuy nhiên, cấy phải mất 24-48 giờ để vi khuẩn mọc và định danh nên nhiều nơi đã sử dụng rộng rãi test nhanh xác định kháng nguyên liên cầu với mẫu bệnh phẩm ngoáy họng (độ nhạy: 80-90%; độ đặc hiệu: 90-100%).

      - Phản ứng huyết thanh: thường tìm sự tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể kháng streptolysin O (ASLO), anti-deoxyribonuclease B, hyaluronidase, streptokinase hoặc nicotinic acid dehydrogenase. Mức ASLO thường tăng trên 300 U/ml trong nhiễm liên cầu khuẩn cấp tính và đạt đỉnh điểm trong vòng 2-3 tuần. Như thế phản ứng huyết thanh ít có ý nghĩa trong xử trí viêm họng cấp do liên cầu do phải chỉ định sử dụng kháng sinh trước khi hiệu giá kháng thể tăng đến mức chẩn đoán được.

      - Ngoáy họng nhuộm soi có thể giúp sơ bộ định hướng tác nhân gây bệnh như nấm, trực khuẩn bạch hầu, xoắn khuẩn hình thoi, xoắn khuẩn mảnh...

      - Công thức máu có giá trị sơ bộ định hướng nhóm tác nhân gây bệnh vi khuẩn hay virus dựa trên quan sát số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính.

      7. Điều trị

      - Người thầy thuốc thường nghĩ bệnh nhân đau họng đến khám sẽ thất vọng nếu không được cho dùng kháng sinh. Mong muốn hết đau là một chỉ điểm tiên đoán mạnh việc bệnh nhân hy vọng được cho dùng kháng sinh. Điều này gợi ý nhu cầu cần dùng thuốc giảm đau cho dù bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn để dùng kháng sinh hoặc không.

      - Lý do để điều trị kháng sinh:
      + Phòng ngừa thấp tim
      + Tránh áp-xe quanh a-mi-đan
      + Giảm triệu chứng : có lẽ rút ngắn được thời gian triệu chứng khoảng 1 ngày.
      + Phòng lây nhiễm, nhất là ở trẻ em.

      - Việc chỉ định điều trị kháng sinh cần cân nhắc giữa giá thành và nguy cơ của việc điều trị dưới mức cũng như quá mức.

      - Mặc dù đã có nhiều chiến lược kháng sinh đối với viêm họng được đưa ra nhưng cho đến nay vẫn chưa có được cách tiếp cận tối ưu cuối cùng đối với điều trị viêm họng người lớn.

      - Tuy nhiên xu hướng chung vẫn là :
      + Không nên điều trị kháng sinh cũng như làm xét nghiệm chẩn đoán cho những bệnh nhân chỉ có dưới 2 tiêu chuẩn Centor.
      + Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm mà nên dùng kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh.
      + Trong trường hợp không thể tiến hành xét nghiệm vi sinh, có thể dùng :


      • Penicillin uống (Penicillin V) 25.000 UI/kg/ngày chia 4 lần trong 10 ngày. Thuốc có hiệu quả tốt trên liên cầu khuẩn, giá thành rẻ, phổ hẹp và ít độc tính.
      • Các cephalosporin thế hệ I hoặc II: nhược điểm giá thành cao, phổ rộng.
      • Các macrolid: có thể dùng cho các trường hợp dị ứng penicillin. Tuy nhiên khả năng liên cầu khuẩn kháng thuốc nhóm này ngày càng tăng cao.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác