• Hội chứng thận hư và suy thận liên quan đến bệnh Waldenström's macroglobulinemia

      by
      01-02-14, 11:19
      Hội chứng thận hư và suy thận liên quan đến bệnh Waldenström's macroglobulinemia
      Chẩn đoán WM luôn là khó khăn, và đã phát triển từ mô tả hội chứng lâm sàng thời gian đầu đến sự phân chia gần đây như là một thể lâm sàng bệnh học riêng biệt

      Giới thiệu

      Bệnh macroglobulin huyết (Waldenström's macroglobulinemia, WM) là một rối loạn tăng sinh lympho dòng tế bào B có đặc trưng chủ yếu là thâm nhiễm tủy xương cùng với bệnh gammaglobulin đơn dòng loại IgM ở bất kỳ nồng độ huyết thanh nào [1]. Đây là một thể lâm sàng – giải phẫu bệnh riêng biệt và chẩn đoán bệnh lý nền tảng là lymphoma loại lymphocyte – bào tương (lymphoplasmacytic lymphoma, LPL) [2]. LPL/WM là một rối loạn lympho hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% tất cả các bệnh ác tính huyết học [3]. Mặc dù một vài cơ chế bệnh sinh khác nhau có thể tác động nhiều cơ quan đã được mô tả trong bệnh này, [3] thận thường ít bị ảnh hưởng so với đa u tủy, và tần suất của cả suy thận và hội chứng thận hư đều thấp [3-5]. Mức độ tổn thương thận thấp hơn này được cho là do tần suất và độ nặng ít hơn của protein niệu Bence-Jones và tăng canxi máu. Ở những bệnh nhân có cả WM và bệnh thận, tiểu đạm ngưỡng thận hư được ghi nhận trong ít phần trăm trường hợp (7 – 28%) [6,7]. Khi hội chứng thận hư hiện diện, nguyên nhân thường gặp nhất là thoái biến dạng bột loại AL (AL amyloidosis) [3,8,9]. Những trường hợp WM với hội chứng thận hư không do thoái biến dạng bột là những giai thoại trong y văn thế giới.

      Trình bày trường hợp

      Một bệnh nhân nam 60 gốc Mỹ la tinh đến khám tại bệnh viện với bệnh sử sáu tháng phù hai chân tiến triển chậm và tăng cân. Tiền căn nổi bật chỉ là tăng huyết áp. Qua khám thực thể, bệnh nhân có huyết áp 208/109 mmHg, phù chân hai bên 4+ lên đến đùi, nhiều hạch nách và bẹn không đau, sờ được, phần còn lại của khám lâm sàng không có gì đặc biệt.

      Các xét nghiệm cận lâm sàng mang lại những kết quả sau: hemoglobin 100 g/L, hematocrit 30%, và tăng lymphocyte tuyệt đối (6.8 × 103/μL). Urea 19.6 mmol/L, creatinine 477 μmol/L, kali 5.1 mmol/L, canxi hiệu chỉnh 2.3 mmol/L, albumin 16 g/L, protein toàn phần 40 g/L, cholesterol 6.72 mmol/L, phosphate 2.32 mmol/L, intact parathyroid hormone 360 ng/L; tốc độ lắng máu tăng (119 mm/hr); tiểu máu vi thể (37 hồng cầu/hpf) và tiểu đạm ngưỡng thận hư (10.3 g/24 h); ANA, ANCA, anti-DNAds và anti-GBM âm tính; nồng độ bổ thể thấp (C3 0.15 g/L and C4 0.02 g/L) và không có cryoglobulin lạnh. Nồng độ IgA bình thường, IgG thấp (3.01 g/L) và IgM tăng (9.63 g/L). HBsAg, anti-HCV và HIV âm tính. Điện di protein huyết thanh phát hiện đỉnh đơn dòng (0.33 g/dl) và diện đi cố định miễn dịch cho thấy bệnh gammopathy đơn dòng loại IgM κ.

      Siêu âm sau phúc mạc cho thấy thận phải kích thước 12.4 cm, thận trái 12.3 cm, và cả hai có vùng vỏ thận có phản âm. CT ngực, bụng và chậu phát hiện nhiều hạch to ở nách, chậu và sau phúc mạc.

      Sinh thiết hạch

      Ghi nhận nhiều chất giống hyaline âm tính với nhuộm đỏ Congo. Ghi nhận lymphocyte nhỏ với hình dạng giống tương bào. Quần thể giống lymphocyte dương tính với CD20 và CD79a, đại diện cho tế bào B, và âm tính đối với CD3, CD5, CD23, lambda and kappa. Ghi nhận tế bào phản ứng miễn dịch với IgA, IgG và IgM.

      Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng tế bào do tăng sinh dòng hồng cầu blast bình thường (normoblastic erythroid hyperplasia) phù hợp với một cụm tích tụ lympho (lymphoid aggregate) nhu mô đơn độc kích thước lớn của các lymphocyte nhỏ. Kỹ thuật dòng tế bào ghi nhận kiểu hình miễn dịch phù hợp với dân số tế bào B không điển hình và tương bào.

      Sinh thiết thận

      Trên kính hiển vi quang học, 11 trong số 18 cầu thận bị xơ chai toàn bộ và hơn 50% mẫu mô có xơ hóa mô kẽ. Dày màng đáy cầu thận đồng nhất, toàn bộ và nổi bật, với đậm nét từng phần (segmental accentuation) do chất liệu ái toan bắt màu nhuộm PAS mạnh, và âm tính với đỏ Congo (Hình 1). Không có biến đổi kiểu viêm hoặc tăng sinh. Những cụm dạng nốt khu trú của cùng chất liệu này cũng hiện diện trong vùng ống thận mô kẽ, và thâm nhiễm lympho hiện diện trong khoảng mô kẽ quanh cầu thận. Miễn dịch huỳnh quang cho thấy lắng đọng lan tỏa toàn bộ từ dạng hạt đến đồng nhất của IgG (3+), IgA (3+), IgM (2+), C3 (3+), C4 (3+), C1q (3+), albumin (3+), kappa (3+), lambda (3+) và fibrinogen (1+) ảnh hưởng chủ yếu đến màng đáy (Hình 2). Lắng đọng đồng nhất khu trú của cùng chất phản ứng miễn dịch với cường độ huỳnh quang tương tự được ghi nhận ở vùng ống thận mô kẽ. Không có ghi nhận huỳnh quang ở vùng mạch máu. Cuối cùng, kính hiển vi điện tử cho thấy xơ chai cầu thận lan rộng và dày màng đáy cùng với giảm đáng kể lòng mao mạch ở những cầu thận còn lại (Hình 3). Có nhiều lắng đọng đặc electron ở cả trung mô và màng đáy, nhưng chủ yếu ở màng đáy. Trong số đó có rõ ràng một vài lắng đọng ở vị trí dưới nội mạc hoặc dưới thượng bì (Hình 4). Lắng đọng không có dưới cấu trúc có sắp xếp (organized substructure) tức dạn vi ống hoặc dạng sợi. Không có huyết khối fibrin. Vùng mô kẽ mở rộng do sự hiện diện của các tế bào viêm đơn nhân (monicyte và tương bào), tăng collagen, và lắng đọng đặc electron tương tự như lắng đọng ở cầu thận.

      Hình 1. Kính hiển vi quang học. Dày màng đáy cầu thận ái toan, đồng nhất, toàn bộ và nổi bật, với đậm nét từng phần (segmental accentuation). Các khối tròn ái toan đồng nhất được thấy trong lòng của quai mao mạch. Lòng mao mạch dường như giảm đường kính nhưng không có biến đổi viêm hoặc tăng sinh nào. Khoảng mô kẽ quang cầu thận cho thấy thâm nhiễm lymphocyte. Lắng đọng mô kẽ khu trú của chất liệu ái toan đồng nhất hiện diện ở góc trên phải của hình (H&E × 400).

      Hình 2. Huỳnh quang miễn dịch. Lắng đọng dạng hat và đồng nhất của IgG dọc theo màng đáy cầu thận. Chú ý sự hiện diện của khối tròn chứa IgG trong quai mao mạch. Chúng dường như tương ứng với các khối tròn ái toan được thấy dưới kính hiển vi huỳnh quang và lắng đọng đặc electron lớn phát hiện bởi kính hiển vi điện tử (FITC labeled anti-IgG × 400).


      Hình 3. Kính hiển vi điện tử. Dày màng đáy cầu thận rõ rệt do hiện diện nhiều lắng đọng đặc electron ở nhiều vị trí. Các lắng đọng biến thiên về kích thước, có khuynh hướng có dạng hình cầu và hòa vào nhau. Ở độ phóng đại lớn, chúng không có cấu trúc dạng sợi hoặc vi ống. Chú ý một lớp mỏng dưới nội mạc của màng đáy đôi, cũng chứa lắng đọng đặc electron nằm giữa các tế bào. Đường kính lòng mao mạch dường như giảm đáng kể. Cũng chú ý lắng đọng đặc electron ở màng đáy của bao Bowman ở góc trên phải (Uranyl acetate & lead citrate × 35,000).


      Hình 4. Kính hiển vi điện tử. Hình này minh họa một lắng đọng dưới nội mạc lớn, và vài lắng đọng dưới nội mô nhỏ hơn nhiều. Dạng này tương tự với dạng được mô tả chủ yếu cho MPGN loại III và cũng được thấy trong viêm thận lupus tăng sinh. Chú ý sự nhân đôi màng đáy nằm giữa các tế bào. Phần nhân đôi cũng chứa các lắng đọng đặc electron. Đôi khi có lắng đọng đặc electron hình cầu dưới nội mạc kích thước rất to làm giảm lòng mao mạch như lỗ kim. Hẳn là chúng tương ứng với các khối tròn được thấy trên kính hiển vi quang học và huỳnh quang miễn dịch (Uranyl acetate and lead citrate × 40,000).

      Bệnh nhân khởi dùng ức chế β và ức chế canxi để kiểm soát huyết áp. Điều trị erythropoinetin cho thiếu máu, chất gắn phosphat và vitamin D analog để điều trị rối loạn chất khoáng và xương, lợi tiểu quai để điều trị quá tải thể tích và heparin dưới da để phòng ngừa huyết khối thuyên tắc; không điều trị thay thế thận trong thời gian nằm viện. Chức năng thận nặng lên trong những ngày đầu nhập viện với creatinin đỉnh là 583 μmol/L, do đó, theo tinh thần của kết quả cận lâm sàng và mô học ban đầu, điều trị thử bằng prednisone 1 mg/kg/ngày được khởi sự vào thời điểm đó nhằm tránh tổn thương thận thêm, với đáp ứng thuận lợi một phần trong những ngày tiếp theo (creatnin giảm còn 424 μmol/L). Điều trị ức chế miễn dịch thêm đã được xem xét từ thời điểm này, không may là nhiễm trùng sau mổ sau sinh thiết hạch bẹn trái đã dẫn đến choáng nhiễm trùng, và mặc dù được điều trị tích cực bằng kháng sinh phổ rộng, bù dịch và vận mạch, bệnh nhân qua đời vào ngày nhập viện thứ 22. Báo cáo tử thiết không bổ sung thêm thông tin nào hữu ích.

      Bàn luận

      Chẩn đoán WM luôn là khó khăn, và đã phát triển từ mô tả hội chứng lâm sàng thời gian đầu đến sự phân chia gần đây như là một thể lâm sàng bệnh học riêng biệt [2]. Mặc dù có các tiến bộ đáng kể gần đây liên quan phân loại lymphoma, không có bất thường nhiễm sắc thể hoặc định kiểu hình miễn dịch, hình thái học nào có tính định nghĩa bệnh đặc hiệu cho WM, do đó chẩn đoán có thể trên cơ sở các phát hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh [1]. Chúng tôi trình bày một bệnh nhân được tìm thấy có bệnh gammaglobulin đơn dòng IgM trong huyết thanh liên quan đến thâm nhiễm hạch và tủy xương bởi một quần thể tế bào B với biệt hóa tương bào. Sinh thiết hạch phát hiện sự hiện diện của tế bào giống tương bào, có biểu hiện đặc điểm kiểu hình miễn dịch phù hợp với WM theo tiêu chuẩn định nghĩa [1]. Dạng thâm nhiễm trong tủy xương không theo kiểu intertrabecullar như trong tiêu chuẩn chẩn đoán, tuy nhiên, mặc dù đặc điểm này được xem là bằng chứng ủng hộ hữu ích, nó không phải là dạng thâm nhiễm duy nhất được mô tả trong những trường WM.

      Tổn thương thận trong WM thường được biểu hiện như là tiểu đạm nhẹ không chọn lọc và tiểu máu vi thể [9]. Tổn thương thận ở bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện là tiểu máu vi thể, hội chứng thận hư và suy thận mạn. Khảo sát hội chứng thận hư chỉ dương tính đối với giảm bổ thể, gợi ý một rối loạn qua trung gian miễn dịch có tiêu thụ bổ thể huyết thanh. Thoái biến dạng bột và cryoglobulin lạnh đã được loại trừ. Như đã được đề cập trước đây, hội chứng thận hư là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh nhân WM; một báo cáo hàng loạt ca gần đây chỉ có 2 trong số 7 bệnh nhân có cùng lúc WM và bệnh thận có tiểu đạm ngưỡng thận hư [7]. Khi có hội chứng thận hư, hội chứng này thường do thoái biến dạng bột gây ra [3,8,9]; các nguyên nhân rất ít gặp khác gồm cryoglobulin lạnh [10,11], sang thương tối thiểu [12,13], bệnh lắng đọng đơn dòng nội mao mạch [7,14] và viêm cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch [15,16].

      Phát hiện mô bệnh học thường gặp trong WM là sự hiện diện của những lắng đọng vô dạng dưới nội mô bắt màu khi nhuộm PAS, thường làm bít tắc lòng mao mạch, và bao gồm chất liệu dạng sợi không phải loại thoái biến dạng bột trên kính hiển vi quang học [6]. Miễn dịch huỳnh quang chứng minh sự hiện diện của IgM trong cầu thận là dạng được mô tả thường nhất [3,9,10,14,17].

      Các phát hiện mô bệnh học ở bệnh nhân của chúng tôi tương tự như sang thương của MPGN loại III (nhưng thiếu các biến đổi tăng sinh) và cũng thường được ghi nhận trong viêm thận lupus tăng sinh, nhưng chúng khác với dạng tổn thương thận điển hình do WM về vài đặc điểm, trước tiên là không có lắng đọng huyết khối trong lòng mao mạch, thứ hai là không có chất liệu dạng sợi trên kính hiển vi điện tử, thứ ba là có mặt của lắng đọng tại cầu thận bao gồm nhiều immunoglobulin và yếu tố bổ thể thay vì chỉ có IgM, và cuối cùng là tổn thương đồng thời của những vùng ống thận mô kẽ. Các phát hiện này có thể được gán cho cơ chế qua trung gian miễn dịch với lắng đọng phức hợp miễn dịch và yếu tố bổ thể. Hơn nữa, bằng chứng giảm bổ thể tương ứng tốt với tổn thương thận được gợi ý này. Các đặc trưng miễn dịch huỳnh quang tương tự đã được mô tả trong chỉ hai trường hợp đã được báo cáo trước đây, tuy nhiên không có ca nào suy thận [15,16]. Mặc dù mối liên hệ giữa bệnh ác tính huyết học và viêm cầu thận đã được công bố nhiều, sinh bệnh học nền tảng của những trường hợp WM vẫn chưa rõ, nhưng có thể giải thích bằng hoạt tính kháng thể nội tại đã được biết của IgM [3].

      Tóm lại, chúng tôi trình bày một trường hợp hiếm bệnh lý cầu thận qua trung gian miễn dịch liên quan đến tổn thương ống thận mô kẽ, đưa đến hội chứng thận hư và bệnh thận mạn ở một bệnh nhân LPL/WM.

      ThS. BS. Nguyễn Thanh Tâm
      Bộ môn Thận - Tiết niệu, Đại học Y dược TP HCM
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác