• Hội chứng hô hấp Trung Đông do Corona virus (MERS-Cov)

      08-06-15, 17:51
      Hội chứng hô hấp Trung Đông do Corona virus (MERS-Cov)
      Hội chứng hô hấp Trung Đông do corona virus (Middle East Respiratory Syndrome of Corona virus – MERS-Cov) là một bệnh viêm đường hô hấp cấp một chủng Corona virus mới gây ra.


      Chiều ngày 08/06/2015, Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị tập huấn về giám sát, điều trị và dự phòng dịch bệnh gây Hội chứng viêm đường hô hấp cấp vùng Trung Đông (MERS-Cov). Ảnh: Đỗ Duy Cường

      HỘI CHỨNG HÔ HẤP TRUNG ĐÔNG DO CORONA VIRUS (MERS-Cov)


      ĐẠI CƯƠNG

      Hội chứng hô hấp Trung Đông do corona virus (Middle East Respiratory Syndrome of Corona virus – MERS-Cov) là một bệnh viêm đường hô hấp cấp một chủng Corona virus mới gây ra.

      Bệnh nhân đầu tiên được ghi nhận là một người đàn ông ở Saudi Arabia đã được đưa vào bệnh viện vì viêm phổi và tổn thương thận cấp tính trong tháng 6 năm 2012. Trong thời gian ngăn sau đó, xuất hiện nhiều bệnh nhân khác cũng có các triệu chứng tương tự và cùng tiền sử ở hoặc đi qua Saudi Arabia. Tác nhân gây bệnh được labo của Trung tâm y tế Erasmus (Hà Lan) xác định là một chủng Coronavirus hoàn toàn mới.

      Tính từ 6/2012 đến 6/2015, MERS-Cov đã ảnh hưởng đến hơn 30 quốc gia và vùng lãnh thổ. Đã có gần 1200 ca mắc bệnh và hơn 440 bệnh nhân tử vong do MERS-Cov. Virus MERS-Cov được cho là có nguồn gốc từ dơi, lây truyền qua lạc đà và lây sang người. Hiện đã có bằng chứng về sự lây truyền hữu hiệu virus rừ người sang người và đe dọa gây ra đại dịch.

      VIRUS HỌC

      Coronavirus có cấu trúc hình cầu, là một họ virus ARN một sợi dương. Kích thướng bộ gen của chúng khoảng 26-32 kilobase, thuộc hàng lớn nhất trong số các ARN virus. Trên kính hiển vi điện tử chúng có một quầng sáng bao quanh giống như vương miện (do các protein S tạo các gai trên bề mặt virus) nên có tên gọi là Coronavirus. Ngoài protein S còn có proten E (Envelope); M (membran); và N (Nucleocapsid)

      Cổ điển, Coronavirus thường gây bệnh cảm lạnh, viêm phế quản cấp ở người và một số bệnh ở động vật. Tuy nhiên trong thời gian gần đây, người ta phát hiện nhiều chủng Coronavirus mới, gây bệnh ở người hoặc truyền bệnh từ động vật sang người.

      Cornavirus được phân chia thành 4 chi:
      - Chi Alphacorronavirus: có những chủng NL63, 229E gây cảm lạnh ở người, ngoài ra còn một số chủng gây bệnh ở dơi, lợn.
      - Chi Betacoronavirus (Coronavirrus chuột): Có những chủng HKU1, OC43 gây cảm lạnh ở người, Virus SARS gây bệnh ở cầy hương, chuột truyền sang người và virus MERS-Cov gây bệnh ở dơi, truyền sang lạc đà và người. Ngoài ra còn nhiều chủng gây bệnh ở gặm nhấm và dơi.
      - Chi Gammacoronavirus (Cororonavirus chim) có một số chủng gây bệnh ở chim, gia cầm, cá voi.
      - Chi Deltacoronavirus: Gây bệnh ở một số loài chim hoang dã

      DỊCH TẾ HỌC

      Khu vực Trung Đông, bao gồm các quốc gia thuộc bán đảo Arab (Jordan, Kuwait , Lebanon, Oman, Qatar, Saudi Arabia, United Arab Emirates, và Yemen) là khu vực xuất hiện những ca bệnh tiên phát. Trong đó Arab Saudi là nước có tới trên 85% số ca mắc. Những quốc gia có ca bệnh xâm nhập là Algeria, Áo, Trung Quốc, Ai Cập, Pháp, Đức, Hy Lạp, Iran, Ý, Hàn Quốc, Malaysia, Hà Lan, Philippines, Tunisia, Thổ Nhĩ Kỳ, Vương quốc Anh, và Hoa Kỳ. Trong đó Hàn Quốc, Saudi Arabia, Anh, Pháp, Ý, và Tunisia và Trung quốc là những nơi có ca bệnh thứ phát do lây truyền từ người sang người.

      Phương thức lây truyền: Người ta cho rằng MERS-Cov được truyền từ dơi sang lạc đà, từ đó lây truyền sang người gây những cá bệnh tiên phát. Lây truyền thứ phát từ người sang người qua các giọt nhỏ hoặc qua tiếp xúc trực tiếp.

      Các tác giả hiện nay đều cho rằng dơi là ổ chứa MERS-Cov trong tự nhiên. Người ta đã phát hiện ARN của coronavirrus có chất liệu di truyền gần gũi với MERS-Cov trong phân dơi ở cả châu Á, Âu, Phi và Trung Đông. Tuy vậy việc tiếp xúc trực tiếp giữa người với dơi ít xảy ra và đến nay vẫn chưa phát hiện được trường hợp nào truyền bệnh trực tiếp từ dơi sang người.

      Lạc đà: Các xét nghiệm huyết thanh cho thấy 74% trong số 203 con lạc đà ở Saudi Arabia có kháng thể dương tính với MERS-Cov. Trong dịch mũi họng của lạc đà bị chảy mũi đã tìm thấy ARN của MERS-Cov và rất nhiều bằng chứng dịch tễ mạnh mẽ về việc lây truyền MERS-Cov từ lạc đà sang người thông qua tiếp xúc gần.

      Lây truyền giữa người với người: Các chùm ca bệnh gia đình, lây truyền trong cơ sở y tế và quá trình loang rộng dịch từ một ca bệnh xâm nhập tại Hàn Quốc là những bằng chứng khẳng định sự lây truyền từ người sang người của MERS-Cov. Lây truyền thông qua các giọt nhỏ dịch tiết đường hô hấp và tiếp xúc. Người ta nhận thấy các ca bệnh thứ phát có xu hương nhẹ hơn ca bệnh tiên phát, nhiều trường hợp có virus không triệu chứng.

      Virus hiện diện ở cả dịch mũi họng và dịch tiết đường hô hấp dưới (đờm, dịch hút phế quản hay dịch rửa phế quản phế nang) của bệnh nhân trong vòng hai tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Xét nghiệm PCR cũng đã phát hiện virus ở dịch tiết hô hấp một số nhân viên y tế không có triệu chứng và virus có thể còn dương tính tới 6 sáu tuần. Điều này cảnh báo nguy cơ những người không triệu chứng vẫn có thể là nguồn phát tán bệnh.

      SINH LÝ BỆNH

      Sau khi xâm nhập, Các protein S của MERS-Cov gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt tế bào biểu mô phế quản của người, giúp chúng xâm nhập vào cơ thể vật chủ. Từ đó, virus nhiễm các đại thực bào và bạch cầu đơn nhân, kích thích lympho bào giải phóng các cytokin (IL 12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α / CCL-3, RANTES / CCL-5) khởi phát quá trình viêm và gây tổn thương các phủ tạng. Do thụ thể DPP4 có mặt ở nhiều lọa tế bào phế nang, thận, ruột, tế bào gan và cả tương bào nên ngoài đường hô hấp, MERS-Cov còn gây tổn thương nhiều tạng khác, đặc biệt là thận.

      Ngoài các cytokine kể trên, còn có sự gia tăng của chemotactic protein-1 (MCP-1) và interferon-gamma-cảm ứng protein-10 (IP-10) ở các bệnh nhân MERS-Cov, Điều này làm ức chế tăng sinh của các tế bào dòng tủy, do vậy dẫn đến tình trạng giảm bạch cầu ở những bệnh nhân này.

      TRIỆU CHỨNG

      Triệu chứng lâm sàng

      Thời gian ủ bệnh: Từ 2-14 ngày, trung bình là 5,2 ngày.

      Triệu chứng cơ năng:

      Thường bệnh nhân khởi phát với các triệu chứng sốt, ớn lạnh và mệt mỏi, đau mỏi người. Các triệu chứng thường gặp của MERS-Cov thống kê trên 47 bệnh nhân ở Arab Saudi như sau:
      - Sốt (> 38 ° C) 46/47 bệnh nhân (98%)
      - Ớn lạnh hoặc rét run – 41/47 bệnh nhân (87%)
      - Ho – 39/47 bệnh nhân (83%)
      - Khó thở - 34/47 bệnh nhân (72%)
      - Ho ra máu – 8/47 bệnh nhân (17 %)
      - Đau họng – 10/47 bệnh nhân (21%)
      - Đau cơ – 15/47 bệnh nhân (32%)
      - Tiêu chảy – 12/47 bệnh nhân (26%)
      - Nôn – 10/47 bệnh nhân (21%)
      - Đau bụng – 8/47 bệnh nhân (17%)

      Khám thực thể:

      Bệnh nhân có thể thấy tình trạng sốt, chảy nước mũi trong. Nghe phổi có thể thấy rales nổ hoặc rales rít. Nhịp tim có thể tăng nhanh khi sốt cao.

      Hầu hết các bệnh nhân nhiễm MERS-CoV diễn biến đều có biểu hiện nặng viêm phổi tiến triển thành ARDS. Một số bệnh nhân có thể có tổn thương thận cấp. Những bệnh nhân ARDS nặng, thở máy không hiệu quả phải sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO). Các biểu hiện lâm sàng khác cũng có thể xuất hiện trong quá trình bệnh như chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, viêm màng ngoài tim, và đông máu rải rác nội mạch, sốc và tổn thương thận cấp.

      Cận lâm sàng

      Các xét nghiệm thường quy:

      Qua 47 trường hợp nhiễm MERS-CoV tại Saudi Arabia, người ta nhận thấy các biểu hiện cận lâm sàng thường gặp như sau
      - Giảm số lượng bạch cầu máu ngoại vi 7/47 (14 %),
      - Giảm tỷ lệ lympho bào 16/47 (34 %), tăng tỷ lệ lympho bào 5/47 (11%).
      - Giảm tiểu cầu 17/47 (36 %).
      - Tăng men gan: Tăng AST 7/47 (14 %), tăng ALT 5/47 (11 %).
      - Tăng LDH máu 23/47 (49 %).
      - Tổn thương phổi trên X quang 47/47 bệnh nhân (100 %. Dấu hiệu thường gặp khá đa dạng, từ hình ảnh phế huyết quản tăng đậm, thâm nhiễm dạng kính mờ rải rác, có thể tiến triển thành lan rộng thành thâm nhiễm cả thùy phổi hoặc nhiều thùy phổi. thâm nhiễm kẽ, có những nốt mờ hoặc đám mờ dạng lưới, tràn dịch màng phổi. CT phổi thường thấy tình trạng tổn thương dạng kính mờ vùng ngoại vi và vùng đáy, ít khi có tổn thương đông đặc.

      Các xét nghiệm để chẩn đoán:

      Xét nghiệm rRT-PCR: Bệnh phẩm thông thường là các dịch tiết đường hô hấp. Trong đó dịch tiết đường hô hấp dưới (Đờm, dịch hút phế quản, dịch rửa phế quản phế nang) thường cho kết quả nhạy hơn dịch mũi họng. Với bệnh phẩm dịch mũi họng nên ngoáy cả họng và lỗ mũi sau hoặc hút 2-4 ml dịch hút lỗ mũi sau. Ngoài ra rRT-PCR cũng có thể xác định virus trong nước tiểu bệnh nhân. Xét nghiệm này cho kết quả nhanh (sau 4h) nhưng chỉ thực hiện được ở những labo có điều kiện. Do khả năng dương tính không cao đối với bệnh phẩm đường hô hấp trên và nước tiểu nên WHO khuyến cáo nên ưu tiên xét nghiệm dịch tiết đường hô hấp dưới hoặc xét nghiệm nhiều mẫu bệnh phẩm. Bệnh phẩm hô hấp cần được kiểm tra mỗi 2-4 ngày cho đến khi có kết quả âm tính hai lần liên tiếp.

      Những trường hợp khó khẳng định rõ ràng, có thể dùng kỹ thuật giải trình tự gen để xác định virus

      Xét nghiệm huyết thanh học:

      Các mẫu huyết thanh (lấy trong giai đoạn cấp và giai đoạn đang đang hồi phục (14-21 ngày sau đó) có thể cho thấy sự gia tăng hiệu giá kháng thể. Tuy nhiêm điều này chỉ có giá trị hồi cứu. Các kỹ thuật thường được áp dụng là miễn dịch huỳnh quang và microarray protein.

      CHẨN ĐOÁN

      Chẩn đoán ca bệnh nghi ngờ: Khi bệnh nhân có các yếu tố sau.

      Bệnh nhân có sốt và có tổn thương đường hô hấp cấp (Ho, khó thở, viêm phổi hoặc ARDS) cộng với :
      - Tiền sử lưu trú hoặc đi qua vùng có dịch MERS-Cov lưu hành trong vòng 14 ngày trước đó hoặc
      - Tiếp xúc gần với một trường hợp nghi ngờ hoặc đã được khẳng định mắc MERS-Cov trong vòng 14 ngày trước đo.

      Theo CDC, một tiếp xúc gần gũi được định nghĩa là: Ở gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng phòng hoặc khu vực có bệnh nhân trong một thời gian dài mà không có đầy đủ trang bị phòng hộ cá nhân (áo choàng, găng tay, mặt nạ, kính bảo vệ mắt) hoặc có tiếp xúc trực tiếp với chất tiết nhiễm trùng (dịch tiết đường hô hấp, nước tiểu) trong khi không có trang bị phòng hộ cá nhân (áo choàng, găng tay, mặt nạ, kính bảo vệ mắt)

      Chẩn đoán ca bệnh khẳng định: Khi bệnh nhân có kết quả rRT-PCR hoặc giải trình tự gen khẳng định virus MERS-Cov.

      ĐIỀU TRỊ

      Điều trị đặc hiệu

      Hiện nay vẫn chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho MERS-Cov.

      RibavirinIFN-alpha-2a được chứng minh có tác dụng chống Coronavirus trên invitro, Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy: Sử dụng ribavirinIFN-alpha-2a giúp cải thiện tỷ lệ tử vong trong vòng 14 (70% ở nhóm can thiệp so với 29 % ở nhóm chứng). Tuy vậy tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày lại không khác biệt có ý nghĩa. Một nghiên cứu hồi cứu khác, điều trị phối hợp với ribavirin cộng với IFN-alpha-2a, IFN-alpha-2b, hoặc IFN-beta-1a không thấy giúp cải thiện tiên lượng tử vong.

      Điều trị không đặc hiệu

      Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm:
      - Đảm bảo nước, điện giải,
      - Hạ sốt, giảm đau,
      - Kháng sinh nếu có bội nhiễm vi khuẩn.
      - Xử trí suy hô hấp:
      + Cho nằm đầu cao 30-45 độ
      + Liệu pháp oxy:
      • Nếu SpO2 thở khí trời dưới 92%. Khởi đầu bằng thở oxy gọng mũi 1-5l/ph, nếu không đạt chỉ tiêu SpO2 thì cho thở mask đơn giản, không đạt hiệu quả thì chuyển thở mask có túi dự trữ oxy.
      • Chuyển thở CPAP hoặc BiPAP nếu liệu pháp oxy thất bại, bệnh nhân vẫn còn tỉnh táo, phối hợp tốt.
      • Thở máy xâm nhập nếu bệnh nhân không đáp ứng với thở máy không xâm nhập. Nếu có ARDS cần thở máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi.
      • Những bệnh nhân không đáp ứng với thở máy có thể phải sử dụng ECMO.
      - Bệnh nhân có suy thận cần đảm bảo tốt cân bằng nước, điện giải; sử dụng lợi tiểu hoặc lọc máu nếu cần.
      - Gammaglobulin: Chỉ định trong các trường hợp nặng, truyển 1 lần với liều 200-400mg/kg

      Các điều trị khác
      - Glucocorticoid chưa chứng minh được ích lợi cho bệnh nhân nhiễm MERS-Cov kể cả trong trường hợp ARDS.
      - Các phương pháp điều trị khác gồm truyền plasma của người khỏi bệnh, truyền kháng thể đơn dòng, thuốc ức chế protease của virus, và thuố ức chế xâm nhập và giải phóng virus qua mục tiêu protein S đang trong quá trình thử nghiệm.

      DỰ PHÒNG

      Dự phòng lây truyền trong bệnh viện

      Tất cả các bệnh nhân nhiễm MERS-Cov đều phải được cách ly

      Cần hết sức chú ý ở khu vực phân loại bệnh nhân và các buồng cách ly ca bệnh nghi ngờ. Có thể dẫn tới sự lây truyền giữa những người bị bệnh và người không bị bệnh trong số những bệnh nhân đến sàng lọc.

      Sử dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa lây truyền qua giọt nhỏ bao gồm:
      - Cách ly bệnh nhân trong những phòng riêng hoặc đảm bảo khoảng cách cách ly tối thiểu là 3m. Bệnh nhân nên được đeo khẩu trang y tế để tránh phát tán giọt nhỏ nếu ở trong phòng chung hoặc ra ngoài phòng cách ly.
      - Tốt nhất phòng cách ly có thông khí một chiều có màng lọc đầu ra, không nên dùng phòng có thông khí tái tuần hoàn. Hạn chế các luồng xáo động không khí gây phát tán xa các giọt nhỏ.
      - Đảm bảo các trang thiết bị phòng hộ cho người tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ: - Khẩu trang N95, kính bảo hộ, face shield che mặt, găng tay, áo choàng.
      - Rửa tay bằng xà phòng, các dung dịch sát trùng trước và sau khi tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân, sau khi tháo bỏ các trang bị phòng hộ.
      - Thận trọng trong các thủ thuật gây tạo giọt khí dung: Nội soi phế quản, hút đờm, vỗ rung, gây ho, đặt nội khí quản, rút ống nội khí quản, mở khí quản, vv.... Trong khi làm thủ thuật những người không có đủ trang bị phòng hộ không được vào phòng.
      - Khử khuẩn bề mặt và quản lý tốt, khử khuẩn rác thải lây nhiễm, chất thải của bệnh nhân.

      Dự phòng lây truyền trong cộng đồng

      Tránh tiếp xúc với lạc đà, rửa tay sau tiếp xúc, tránh uống sữa lạc đà sống, tránh ăn thịt chưa được nấu chín kỹ, và tránh ăn thực phẩm có thể bị ô nhiễm dịch tiết, nước tiểu lạc đà. Người chăm sóc, xử lý lạc đà ốm chết cần được trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ.

      Khách du lịch hạn chế đến những khu vực đang có dịch. Người đã đến những khu vực đó hoặc người có tiếp xúc gần với người nghi nhiễm hoặc đã được khẳng định MERS-Cov cần tự cách ly, theo dõi sát thân nhiệt trong vòng 14 ngày. Phải đến bệnh viện ngay khi có sốt hoặc có các triệu chứng về hô hấp.

      Tài liệu tham khảo
      1. Assiri A at al: “Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study” , Lancet Infect Dis. 2013;13(9):752
      2. CDC: “Interim Guidance for Health Profesional”, 2015
      3. CDC: “Infection Prevention and Control for Hoospitalized Patients”, 2015
      4. CDC: “Isolation Precaution”, 2007
      5. Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh do virus Corona mới”, 2012
      6. Diana M Salazar: “Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus”. Medscape 2015
      7. Kenneth McIntosh: Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus”. Uptodate 5/2015
      8. WHO: “Interim Recommendations Lab Detection MERS- CoV” 6/2015

      ThS. BS. Nguyễn Trung Cấp
      Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác