• Hội chứng động mạch não giữa ác tính: Khi nào có thể mở sọ giảm áp?

      by
      11-04-14, 00:06
      Hội chứng động mạch não giữa ác tính: Khi nào có thể mở sọ giảm áp?
      Mục đích của mở sọ giảm áp là để phòng tổn thương não nặng hơn do hiệu ứng khối đè đẩy nhu mô não, để giảm áp lực nội sọ, và cải thiện tưới máu não.

      CA LÂM SÀNG

      Nam 67 tuổi, đột quị giờ thứ 2. Tiền sử không có THA, có hút thuốc lá nhiều. Lúc vào viện có tính trạng kích thích vật vã, GCS: 13 điểm, liệt ½ người T mức độ 0/5, NIHSS: 20 điểm, tim loạn nhịp hoàn toàn, HA: 160/90 mmHg. CT sọ não lần 1 chưa thấy gì bất thường (Hình 1)


      Hình 1. CT sọ não của bệnh nhân lúc vào viện - chưa thấy bất thường

      Điều trị bằng tiêu sợi huyết theo phác đồ (Actilyse). Sau tiêu sợi huyết thì tình trạng bệnh nhân vẫn kích thích, GCS: 13 điểm, liệt đã cải thiện lên 2/5; NIHSS: 15 điểm. Sau 15 giờ tiêu sợi huyết bệnh nhân vật vã nhiều hơn, liệt nặng hơn 0/5. Chụp MsCT sọ não kiểm tra cho thấy nhồi máu não diện rộng bán cầu P thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa (M1) (Hình 2).


      Hình 2. Phim MSCT sọ não của bệnh nhân sau hơn 15 giờ làm tiêu sợi huyết - tổn thương thiếu máu não lớn bán cầu nào phải, thuộc vùng cấp máu của động mạch não giữa phải

      Điện tim có rung nhĩ cơn. Siêu âm tim nghi ngờ huyết khối buồng tim trái (Hình 3)


      Hình 3. Kết quả siêu âm tim tại giường của bệnh nhân

      CT động mạch cảnh cho thấy không tắc động mạch cảnh 2 bên (Hình 4)

      Hình 4. CT động mạch cảnh của bệnh nhân - không thấy tắc động mạch cảnh

      CÂU HỎI: Có nên phẫu thuật mở sọ giảm áp cho bệnh nhân không?



      KHI NÀO NÊN MỞ SỌ GIẢM ÁP CHO BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ÁC TÍNH?

      ĐẠI CƯƠNG


      Có 10% trường hợp đột quị nhồi máu não được xếp vào nhóm Nhồi máu não ác tính hoặc diện rộng do diện tổn thương phù não choán chỗ có thể gây tăng áp lực nội sọ và gây thoát vị não. Nguyên nhân gây nên nhồi máu não ác tính diện rộng thường gặp nhất là do huyết khối buồng tim bắn lên hoặc xơ vữa động mạch cảnh trong, đoạn gần (M1) và đoạn giữa của động mạch não giữa (ĐMNG, MCA). Bệnh nhân bị hội chứng ĐMNG ác tính có tỷ lệ tử vong cao khoảng 78% (kể cả những trường hợp dừng thở máy sớm hơn) do thoát vị não thuỳ thái dương chèn ép thân não.

      Các triệu chứng lâm sàng như liệt hoàn toàn, buồn nôn/nôn trong vòng 48h, huyết áp tâm thu ≥180 mmHg sau 12 giờ sau đột quị, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử suy tim, và có tăng bạch cầu máu; người trẻ bị đột quị lần đầu, tắc động mạch cảnh, tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn và đặc biệt ý thức bệnh nhân suy giảm nhanh so với lúc ban đầu là những dấu hiệu dự báo tắc ĐMNG ác tính do diện tích ổ nhồi máu lớn liên quan đến vùng cấp máu của ĐMNG.

      HIỆU QUẢ CỦA MỞ SỌ GIẢM ÁP

      Mục đích của mở sọ giảm áp là để phòng tổn thương não nặng hơn do hiệu ứng khối đè đẩy nhu mô não, để giảm áp lực nội sọ, và cải thiện tưới máu não.

      Tuổi của bệnh nhân và thời điểm cần can thiệp là hai thông tin cần xem xét khi quyết định mở sọ giảm áp. Những bệnh nhân trẻ (<60 tuổi) thường có khả năng hồi phục chức năng thần kinh sau mổ tốt hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân già.

      QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

      Mở sọ giảm áp là một can thiệp lớn và có thể không phù hợp với nhiều bệnh nhân, cũng như không được nhiều gia đình bệnh nhân đồng ý. Phẫu thuật này không được áp dụng rộng rãi, và không phải là điều trị bắt buộc. Trong khi đó nhồi máu não do tắc ĐMNG không chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết. Nghiên cứu lâm sàng đã khẳng định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch bằng tPA (alteplase) là có lợi cho các bệnh nhân nhồi máu não trong vòng 4,5 giờ đầu. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc đường động mạch không ngăn cản việc mở sọ giảm áp sau đó, nhưng chỉ nên thực hiện phẫu thuật này 24 giờ sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết.

      Các nghiên cứu cũng gợi ý nên mở sọ giảm áp cho các bệnh nhân nhồi máu não khi tuổi bệnh nhân < 60, >50% diện não thuộc vùng tưới máu của ĐMNG bị tổn thương trên CT và bản thân bệnh nhân, gia đình mong muốn được làm tích cực (liên quan đến việc chấp nhận di chứng). Những trường hợp > 60 tuổi, và ngoài 48h sau đột qụi chỉ nên xem xét từng trường hợp. Mở sọ giảm áp chỉ nên tiến hành sau khi đã thảo luận rất kĩ với bệnh nhân (nếu tỉnh) và gia đình của họ, cần phải chỉ rõ rằng phẫu thuật này chưa chứng minh được điểm lợi, những bệnh nhân sống sót sau cuộc mổ thì khả năng để lại tình trạng tàn phế cao. Nói cách khác mở sọ giảm áp là phương pháp lựa chọn khi mong muốn sự tồn tại của bệnh nhân mà không quan tâm đến di chứng nặng nề sau đó.

      BIẾN CHỨNG CỦA MỞ SỌ GIẢM ÁP

      Có nhiều biến chứng có thể gặp bao gồm não úng thuỷ, ép não từ bên ngoài do mất hộp sọ, nhiễm khuẩn, co giật, hội chứng “khuyết sọ”, và thoát vị nghịch thường.

      Trong đó hội chứng “khuyết sọ” là một biến chứng muộn, xuất hiện khi áp lực bên ngoài vượt quá áp lực nội sọ. Dấu hiệu lâm sàng nhận biết hội chứng này là da đầu vùng khuyết xương bị lõm xuống và đau đầu dữ dội khi bệnh nhân đứng. Bên cạnh đó có thể có liệt khu trú, co giật, và thay đổi tinh thần. Nếu không được kiểm tra, hội chứng “khuyết sọ” có thể tiến triển thành thoát vị não, hôn mê và tử vong. Để xử trí trường hợp này cần phải thực hiện một số biện pháp làm tăng áp lực nội sọ như đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, truyền tĩnh mạch, kẹp dẫn lưu dịch não tuỷ lại, dừng truyền dịch thẩm thấu cao.

      THẢO LUẬN TẠI ĐÂY

      TS.BS. Hoàng Bùi Hải
      Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Đại học Y Hà Nội
      (Theo Uptodate)
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác