• Hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân phù phổi/suy tim sau mổ tim và bệnh nhân suy hô hấp cấp

      30-03-14, 00:08
      Hỗ trợ ECMO cho bệnh nhân phù phổi/suy tim sau mổ tim và bệnh nhân suy hô hấp cấp
      Áp dụng ECMO trên hai trường hợp với kiểu chạy VA và VV- ECMO thành công giúp cho các bác sỹ hồi sức nhi khoa tin tưởng về khả năng áp dụng các kỹ thuật cao để cứu sống người bệnh. Thành công này tạo tiến đề tốt cho các trường hợp được chỉ định ECMO tiếp theo tại các đơn vị hồi sức tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

      Tóm tắt

      Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation) là một kỹ thuật được chỉ định hỗ trợ trong những trường hợp suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn rất nặng. Chúng tôi xin giới thiệu 2 ca bệnh trẻ nhỏ được hỗ trợ ECMO theo 2 hình thức: VA – ECMO (Venoartery ECMO) và VV – ECMO (Venovenous ECMO). Ca bệnh chỉ định hỗ trợ VA-ECMO là trẻ 4 tháng tuổi mắc phù phổi và suy tim sau phẫu thuật tim mở. Hỗ trợ hoàn toàn VA-ECMO (full flow), bệnh nhân cải thiện huyết động (Inotropic Score-IS giảm từ 60 xuống 5) và cai máy dừng hỗ trợ sau 4 ngày. Ca thứ 2 là trẻ 2 tuổi bị suy hô hấp nặng do viêm phổi, chỉ định hỗ trợ VV-ECMO, cái thiện lâm sàng (Chỉ số oxy-OI giảm từ 50 xướng 5,7) và X-quang phổi, ECMO dừng sau 6 ngày. Bước đầu sử dụng kỹ thuật ECMO để hỗ trợ bệnh nhi suy hô hấp và/hoặc suy tuần hoàn nặng có hiệu quả và thành công, tạo tiền đề cho các trường hợp bệnh nhi nặng tại các khoa hồi sức cấp cứu nhi Việt Nam.


      Ảnh minh họa (Bệnh nhi 4 tháng tuổi đang được hỗ trợ bằng VA-ECMO tại Bệnh viện Trung ương Huế). Nguồn: Dân trí


      Tác giả: Trần Minh Điển*, Trịnh Xuân Long**
      ( *),(**): Bệnh viện Nhi Trung ương
      Từ khóa: Bệnh viện Nhi Trung ương, trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO), VA-ECMO, VV-ECMO.


      1.
      ĐẶT VẤN ĐỀ

      Phương pháp hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) là kỹ thuật hỗ trợ trong trường hợp suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn rất nặng được sử dụng từ năm 1972 [6]. Để hỗ trợ được hô hấp và/hoặc tuần hoàn, máu nghèo oxy được rút ra từ nhĩ phải qua phổi nhân tạo trao đổi khí sau đó trở về nhĩ phải - hỗ trợ hô hấp đơn thuần (VV-ECMO) hoặc về động mạch chủ - hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn (VA-ECMO). Ở trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng được hỗ trợ ECMO đầu tiên năm 1975, từ đó đến nay ECMO là phương pháp hỗ trợ hiệu quả, cứu sống được 93% những ca suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh nặng có nguy cơ tử vong trên 80 - 90% [1]. Hỗ trợ suy tim nặng sau mổ tim cũng được triển khai đầu tiên bởi Soeter năm 1973 cho bệnh nhân sau mổ Tứ chứng Fallot [7] từ đó đến nay ECMO là kỹ thuật hỗ trợ sau mổ tim, đặc biệt các ca nặng phức tạp rất phát triển và mở rộng. Theo tổ chức hỗ trợ sống ngoài cơ thể (ELSO - Extracorporeal Life Support Organization), số liệu thống kê về hỗ trợ ECMO tăng liên tục trong hơn 10 năm từ 1986 đến 2004, với sơ sinh tăng từ 380 ca đến 1200 ca, trẻ em từ 7 đến 239 ca và người lớn từ 7 đến 130 ca [5]. Kết quả điều trị giữa hỗ trợ tuần hoàn và hô hấp có khác nhau, ở trẻ sơ sinh tỷ lệ sống nếu hỗ trợ hô hấp là 86%, hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn 55%, ở trẻ em hỗ trợ hô hấp là 63%, hỗ trợ hô hấp/tuần hoàn là 55%, ở người lớn hỗ trợ hô hấp 57% và hô hấp/tuần hoàn 40% [4].

      Tại Việt Nam các trường hợp được sử dụng ECMO trên người lớn đã được thực hiện, tuy nhiên trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chưa từng được thực hiện. Nhằm giới thiệu kỹ thuật ECMO, hiệu quả hỗ trợ suy hô hấp - tuần hoàn nặng trong hồi sức nhi khoa, chúng tôi trình bày hai ca bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Một bệnh nhi sau phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp được hỗ trợ tuần hoàn - hô hấp (VA-ECMO) và một bệnh nhi mắc hội chứng suy hô hấp nguy kịch (ARDS) được hỗ trợ hô hấp (VV-ECMO).

      2. THÔNG TIN BỆNH NHÂN

      Ca bệnh 1

      Bệnh nhân Nguyễn Chí C. 4 tháng tuổi (cân nặng 6kg) chẩn đoán thông liên thất, teo van động mạch phổi được chỉ định phẫu thuật sửa toàn bộ. Tình trạng trước phẫu thuật: tỉnh táo, tự thở SpO2 65%, huyết áp 70/45 mmHg, mạch 145 chu kỳ/phút, gan không to. Bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng, bạch cầu 4,8 G/L (trung tính 21%), CRP: < 6 mg/l, chức năng gan, chức năng thận bình thường, X-quang tim phổi thẳng: diện tim bình thường, không có hình ảnh viêm phổi.

      Bệnh nhân được phẫu thuật sửa chữa toàn bộ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể: vá thông liên thất, sửa van động mạch phổi bằng van nhân tạo, tạo hình động mạch phổi.

      Tình trạng sau phẫu thuật: bệnh nhân thở máy (PIP 25 cmH­2O, PEEP 6 cmH­2O, tần số 25 chu kỳ/phút, FiO2 1.0), trào bọt hồng qua ống nội khí quản, SpO2 dao động 70 - 80%, mạch 130 chu kỳ/phút, huyết áp tối đa thấp 45 - 60 mmHg sau đó tăng lên 70 - 90 mmHg và giảm dần 24 giờ sau mổ. Chỉ số vận mạch IS (Inotropic score) là 60 thời điểm ngay trước hỗ trợ ECMO, khí máu toan chuyển hóa nặng, lactate máu tăng dần, gan to 4 cm dưới bờ sườn, thiểu niệu. Bệnh nhân xác định là tình trạng phù phổi cấp, giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim mở, được hồi sức tích cực, vận mạch liều cao, thở máy HFO nhưng tình trạng xấu dần và có chỉ định hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể VA-ECMO (Máy Terumo, Phổi Maquet loại 0.8m2). Ca-nuyn ECMO đặt qua vết mổ xương ức, một ca-nuyn đặt vào động mạch chủ (cỡ 10F, hãng Edward) và một ca-nuyn đặt vào nhĩ phải (12F, hãng Edward). Quy trình vận hành máy ECMO, theo dõi và điều chỉnh các thông số theo quy trình kỹ thuật tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương. Ban đầu bệnh nhân cần hỗ trợ tối đa ECMO (full flow), tuần hoàn cải thiện dần đến ngày thứ 3, chuyển hỗ trợ giảm dần ECMO, cai và dừng ECMO từ ngày thứ 4. Bệnh nhân cai máy thở và rút nội khí quản sau 3 ngày. Tình trạng huyết động, hô hấp ổn định, X-quang phổi cải thiện rõ rệt.

      Bảng 1: Khí máu bệnh nhân trước và sau hỗ trợ VA-ECMO.
      Chỉ số
      Sau PT thở máy thường
      Thở máy HFO
      Hỗ trợ ECMO
      Dừng ECMO
      pH
      7.06
      7.17
      7.47
      7.40
      PaCO2
      82
      45
      37
      47
      PaO2
      43
      42
      87
      272
      HCO3­­-
      23.2
      16.4
      26.9
      27.9
      BE
      -8.5
      -12.1
      3.2
      3.7
      Lactate
      1.1
      2.6
      0.9
      1.6
      Nhận xét: Giảm trao đổi oxy trước chạy ECMO và toan chuyển hóa nặng.



      Biểu đồ 1: Diễn biến chỉ số thuốc vận mạch (IS = Dopamin(µg/kg/ph) + Dobutamin (µg/kg/ph) + 100*Adrenalin(µg/kg/ph)).
      Biểu đồ 2: Chỉ số oxy (Oxygenation Index = FiO2*MAP/PaO2) trước, trong và sau ECMO

      Hình 1: X-quang tim phổi sau phẫu thuật (1), trong hỗ trợ ECMO (2) và dừng VA-ECMO (3).

      Ca bệnh 2

      Bệnh nhân Nguyễn Minh A. 2 tuổi (cân nặng 13kg) chẩn đoán shock nhiễm khuẩn, suy hô hấp, viêm phế quản phổi. Bệnh nhân được điều trị thở máy thông lệ sau chuyển thở máy HFO với MAP 18 cmH2O, stroke volume 120 ml, tần số 9Hz, khí máu là pH 7.43, pCO2 65 mmHg, pO2 36 mmHg, FiO2 1.0 (Oxygenation Index: 50), X-quang phim phổi tổn thương mờ lan tỏa cả hai phế trường. Hỗ trợ tuần hoàn với chỉ số IS là 27.5 (Dopamin,Adrenalin, Noradrenalin). Bệnh nhân được chỉ định hỗ trợ VV- ECMO (Máy Terumo, phổi Maquet loại 0,8m2), Canuyn đặt qua tĩnh mạch cảnh trong ( Double Lumen Cannula, cỡ 15F, hãng Origen), thông số cài đặt máy ban đầu là: lưu lượng 1,5 l/phút (115 ml/kg/phút), oxy 100%. Quy trình vận hành máy ECMO, theo dõi và điều chỉnh các thông số theo quy trình kỹ thuật tại khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương. Sau khi hỗ trợ ECMO tình trạng trao đổi oxy, khí máu cải thiện. Sau 5 ngày lâm sàng tốt hơn, X-quang tim phổi thẳng sáng đều, giảm các thuốc vận mạch. Bệnh nhân được cai máy ECMO và rút canuyn vào ngày thứ 6, cai máy thở và rút ống nội khí quản sau 9 ngày.

      Bảng 2: Kết quả khí máu trước, trong và sau hỗ trợ VV-ECMO.
      Chỉ số
      Thở máy thông lệ trước đặt ECMO
      Thở máy HFO trước đặt ECMO
      Hỗ trợ ECMO
      Dừng ECMO
      pH
      7.39
      7.43
      7.5
      7.44
      PaCO2
      77
      65
      35
      38
      PaO2
      88
      36
      104
      163
      HCO3­­-
      46,6
      43,1
      27,3
      25,8
      BE
      21,6
      18,8
      4,1
      1,6
      Lactate
      2,4
      3,0
      1,1
      0,3
      Nhận xét: Tình trạng toan hô hấp và thiếu oxy trước chạy ECMO.


      Biểu đồ 3: Chỉ số oxy (Oxygenation Index = FiO2*MAP/PaO2) trước, trong và sau ECMO

      Hình 2: X-quang tim phổi thẳng trước (1), trong (2) và sau (3) hỗ trợ VV-ECMO.

      3. BÀN LUẬN

      Giảm cung lượng tim và phù phổi sau phẫu thuật tim mở là một trong những biến chứng hay gặp, nguyên nhân do hậu quả của chạy máy tim phổi, quá tái dịch, suy tim trái nặng, tắc nghẽn đường về thất trái. Bệnh nhân 1, như diễn biến lâm sàng khí máu oxy thấp, toan chuyển hóa, lactate máu tăng, X-quang tim phổi mờ đều 2 phế trường, thuốc vận mạch hỗ trợ cao (chỉ số vận mạch 60). Tuy nhiên sau 3 ngày hỗ trợ VA-ECMO bệnh nhân cải thiện lâm sàng rõ rệt, giảm và cắt thuốc vận mạch, X-quang cải thiện, mặc dù chỉ định hỗ trợ ECMO của chúng tôi là muộn. Theo các tác giả, việc chỉ định ECMO cho bệnh nhân sau phẫu thuật tim thường được chỉ định khi chỉ số vận mạch trên 20, lactate tăng dần theo giờ, SvO2 dưới 60, đặc biệt các phương pháp hỗ trợ thông thường đã tối đa [9],[8]. Do hỗ trợ kiểu VA-ECMO nên ngay khi tuần hoàn và khí máu ổn định, chúng tôi giảm các thông số máy thở đến mức tối thiểu (PIP, Tần số thở, FiO2) để phổi được bảo vệ, tránh tổn thương phổi liên quan thở máy.

      Với ca bệnh 2, bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, viêm phế quản phổi nặng, chỉ định ECMO khi có suy hô hấp giảm trao đổi oxy (OI: 50), kết hợp có suy tuần hoàn (Inotropic score: 27,5), tuy nhiên chúng tôi vẫn chỉ định kiểu VV-ECMO vì huyết động bệnh nhân ổn định, chi ấm, nước tiểu tốt. Theo nhiều tác giả, với VV- ECMO nên chỉ định khi OI: 40 trong 2 đến 4 giờ [2],[9]. Do vậy chỉ định chạy ECMO cho bệnh nhân của chúng tôi vẫn là muộn, tuy thời điểm tiến hành hỗ trợ ECMO muộn (OI trên 50) nhưng bệnh nhân tiến triển nhanh và tốt sau khi hỗ trợ ECMO, phần nào đó do kết hợp đáp ứng điều trị kháng sinh, IVIG. Chỉ định VV-ECMO trong trường hợp bệnh nhân này của chúng tôi cũng đã được nhiều tác giả khuyến cáo [3],[5]. Xin được bàn luận thêm về chỉ định VV-ECMO cho bệnh nhân này, tuy thời điểm chỉ định OI: 50, IS: 27,5 nhưng chúng tôi vẫn quyết định chỉ hỗ trợ hô hấp (VV-ECMO) vì thứ nhất nếu hỗ trợ hô hấp đơn thuần thì ít ảnh hưởng đến tim mạch và cơ hội cai máy tốt hơn, thứ 2 tuy IS cao nhưng huyết động ổn định trong thời gian dài, hơn nữa khi hỗ trợ hô hấp oxy tăng thì chức năng tim mạch cải thiện và IS có thể giảm như một số tác giả đã đề cập [5].

      4. KẾT LUẬN

      Áp dụng ECMO trên hai trường hợp với kiểu chạy VA và VV- ECMO thành công giúp cho các bác sỹ hồi sức nhi khoa tin tưởng về khả năng áp dụng các kỹ thuật cao để cứu sống người bệnh. Thành công này tạo tiến đề tốt cho các trường hợp được chỉ định ECMO tiếp theo tại các đơn vị hồi sức tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

      Abstract:

      Case reports: ECMO supported for pulmonary edema / heart failure after open heart surgery and acute respiratory failure patient.

      Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is a designated technical support in case of severe respiratory failure and/or severe cardiovascular dysfunction. We would like to introduce two cases of children supported by ECMO with 2 modes: VA - ECMO (Venoartery ECMO) and VV - ECMO (Venovenous ECMO). Case assigned VA - ECMO support was 4 months old baby suffering from pulmonary edema and congestive heart failure after open heart surgery. Full flow support for VA - ECMO, improving hemodynamics (Inotropic Score decreased from 60 to 5),ECMO support was weaned and stopped after 4 days. Case 2 is a 2 -year-old child with severe respiratory failure due to pneumonia, designated VV - ECMO support, improved clinical signs (Oxygenation Index decreased from 50 to 5.7) and chest x - ray, wean and stop ECMO supported after 6 days. Initial experience of using ECMO to support pediatric respiratory failure and/or severe cardiovascular failure is effectively success; facilitate implementation for more cases of pediatric patients in Vietnamese Pediatric Intensive Care Units.

      Keywords: National Hospital of Pediatrics, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), VA - ECMO, VV – ECMO.

      Tài liệu tham khảo
      1. Bartlett R.H., Gazzaniga A.B., Huxtable R.F., Schippers H.C., O’Connor M.J., Jefferies M.R. (1977). “Extracorporeal circulation (ECMO) in neonatal respiratory failure.” J Thorac Cardiovasc Surg; 74(6): 826-833.
      2. Björn F., Peter R. (2008), “Respiratory failure and extracorporeal membrane Oxygenation” Seminars in Pediatric Surgery,17: 34-41.
      3. Caroline K. and Allan G. The Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation for cardiac Support in Children with Noncardiac Disease in Brian W. Duncan Mechanical Support for Cardiac and Respiratory Failure in Pediatric Patiens (2001) Marcel Dekker, Inc.
      4. Chang A.C., McKenzie E.D. (2005) “Mechanical Cardiopulmonary Support in Children and Young Adults: Extracorporeal Membrane Oxygenation, Ventricular Assist Devices, and Long-Term Support Devices” Pediatr Cardiol; 26:2–28,.
      5. McMullan D., Elliot Gordon M. M. J. A.,: Cardiopulmonary Bypass: Principles and Practice, 3rd Edition, 2008, Lippincott Williams & Wilkins.
      6. Mugford M., Elbourne D., Field D. (2008). “Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants.” Cochrane Database Syst Rev;3:CD001340.
      7. Soeter J.R., Mamiya R.T., Sprague A.Y., McNamara J.J. (1973) Prolonged extracorpor-eal oxygenation for cardiorespiratory failure after tetralogy correction.” J Thorac Cardiovasc Surg; 66(2): 214-8.
      8. Trittenwein G, Pansi H, Graf B, et al (1999) Proposed entry criteria for postoperative cardiac extracorporeal membrane oxygenation after pediatric open heart surgery. Artif Organs, ;23(11): 1010-4.
      9. Vidmar I., Primozic J., Lalan G., et al (2008), “Extracorporeal membranous oxygenation (ECMO) in neonates and children experiences of a multidisciplinary paediatric intensive care unit” SIGNA VITAE; 3 Suppl 1: S 17 – 21.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác