• Giãn tĩnh mạch tinh

      10-04-14, 22:38
      Giãn tĩnh mạch tinh
      Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn tĩnh mạch ở phía trên và sau tinh hoàn. Mức độ giãn có thể gia tăng hơn khi làm nghiệm pháp Valsalva (bệnh nhân được hướng dẫn tập thể dục hoặc chạy tại chỗ, sau đó đánh giá so sánh để phát hiện sự chênh lệch độ giãn của tĩnh mạch).

      1. Đại cương


      1.1. Định nghĩa

      Giãn tĩnh mạch tinh là hiện tượng giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh (bình thường, tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kính khoảng từ 2mm trở xuống). Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh lý rất phổ biến và thường gặp ở nam giới. Lý do chủ yếu để người bệnh đi khám là đau tức vùng bẹn bìu hoặc hiếm muộn con cái.

      Bệnh hiếm khi xuất hiện trước tuổi dậy thì, ở lứa tuổi thiếu niên tỷ lệ gặp phải từ 8-10% nhưng kể từ lứa tuổi vị thành niên, theo thống kê chung của các tác giả gặp ở khoảng 15% cộng đồng nam giới. Tuy nhiên, trong nhóm vô sinh nam giới, tỷ lệ này cao hơn nhiều. Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân gây ra 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75-81% vô sinh nam thứ phát.

      Hiện tại, chưa có cách phòng bệnh giãn tĩnh mạch tinh. Khi khám nam giới vô sinh, cần lưu ý kiểm tra lâm sàng thường xuyên, trong đó quan tâm tới thăm khám bìu, tinh hoàn để phát hiện bệnh. Rất may là tuy tỷ lệ bệnh gặp trong nhóm vô sinh nam giới cao nhưng lại là bệnh có thể điều trị được và kết quả điều trị đem lại niềm vui cho nhiều gia đình.


      Giải phẫu hệ thống tĩnh mạch của tinh hoàn

      1.2. Tĩnh mạch tinh và vai trò của tĩnh mạch tinh

      Tĩnh mạch tinh có nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận máu từ các nhánh mào tinh hoàn. Tĩnh mạch tinh trong do các tĩnh mạch hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt, chằng chịt đi trong thừng tinh, đi lên và tập hợp lại thành nhánh lớn, bên trái đổ vào tĩnh mạch thận và bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ bụng. Tĩnh mạch có các van để tránh máu trào ngược dồn lại về tinh hoàn.

      Do tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt của tinh hoàn. Cụ thể, tĩnh mạch tinh có vai trò làm mát dòng máu trong động mạch tinh hoàn, vì vậy nhiệt độ của tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1-2 độ C.

      Do đặc điểm giải phẫu, có 90% các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh chỉ gặp ở một bên, trong đó, có tới 90% gặp ở bên trái.

      2. Nguyên nhân

      Cơ chế gây giãn tĩnh mạch tinh là do không có van hoặc thiểu năng hệ thống van, vì vậy có trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh làm tĩnh mạch dần dần giãn rộng

      3. Chẩn đoán

      3.1. Những biểu hiện khiến bệnh nhân đi khám (triệu chứng cơ năng)

      - Có cảm giác khó chịu, căng tức, đau tinh hoàn. Đôi khi, người bệnh có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình trạng khó chịu mơ hồ ở bìu.

      - Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn to ngoằn ngoèo như búi giun nằm trong bìu khi đứng.

      - Bệnh nhân tự sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng đi khám bệnh.

      - Vô sinh.

      3.2. Lâm sàng

      Khám bệnh nhân ở tư thế đứng, trong những trường hợp điển hình, có thể dễ dàng nhìn thấy búi giãn tĩnh mạch ở phía trên và sau tinh hoàn. Mức độ giãn có thể gia tăng hơn khi làm nghiệm pháp Valsalva (bệnh nhân được hướng dẫn tập thể dục hoặc chạy tại chỗ, sau đó đánh giá so sánh để phát hiện sự chênh lệch độ giãn của tĩnh mạch).

      3.3. Cận lâm sàng

      3.3.1. Siêu âm Doppler màu

      Siêu âm Doppler màu cuống mạch tinh hoàn để đánh giá chính xác mức độ giãn tĩnh mạch tinh. Bình thường khẩu kính tĩnh mạch tinh dưới 2 mm.

      Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch có đường kính lớn hơn 2 mm, có hồi lưu khiến tĩnh mạch phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệp pháp Valsalva.

      3.3.2. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

      Là những xét nghiệm cần thiết khi có giãn tĩnh mạch tinh nhằm loại trừ các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh thứ phát do các khối u sau phúc mạc hay ở tiểu khung chèn ép.

      3.3.3. Tinh dịch đồ

      Chỉ định trong những trường hợp vô sinh nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh đối với chức năng sinh sản tinh trùng.

      4. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh

      Có nhiều cách phân độ giãn tĩnh mạch tinh, có hai cách thường được sử dụng:

      Theo Dubin và Amelar tại Hội nghị Quốc tế năm 1970 tại Dublin (đây là hệ thống phân độ cổ điển của giãn tĩnh mạch tinh):

      Độ 1: giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva.

      Độ 2: giãn tĩnh mạch tinh tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva.

      Độ 3: giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy được mà không cần làm bất kì nghiệm pháp nào.


      Giãn tĩnh mạch tinh trái. Nhìn thấy búi tĩnh mạch tinh giãn nổi ngoằn ngoèo dưới da bìu, đặc biệt khi bệnh nhân ở tư thế đứng.

      Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng:

      - Độ 0: Giãn tĩnh mạch tinh chưa có biểu hiện lâm sàng. Không phát hiện được khi thăm khám, chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm (gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất một tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch có đường kính lớn hơn 3 mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khi bệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp gắng sức (nghiệm pháp Valsalva)

      - Độ 1: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy hoặc nhìn thấy khi làm nghiệm pháp gắng sức.

      - Độ 2: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi đứng thẳng mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva.

      - Độ 3: Giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy hiện rõ ở da bìu khi đứng thẳng.

      Siêu âm bìu: Hình ảnh tĩnh mạch tinh giãn
      Những trường hợp giãn tĩnh mạch độ 2 và 3 có nhiều nguy cơ gây vô sinh nam giới hơn.

      5. Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý do giãn tĩnh mạch tinh

      5.1. Thể tích tinh hoàn

      Thể tích tinh hoàn bị giảm xuống ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh trong một thời gian dài, mức độ giãn tĩnh mạch tinh càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm. Có nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ 2 và 3 có kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kích thước tinh hoàn đã tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân sau khi được phẫu thuật.

      5.2. Tổ chức học của tinh hoàn

      Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh, ngừng trưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống sinh tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống.

      5.3. Tinh dịch đồ

      Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh. Tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng bị biến dạng. Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dần nếu bệnh nhân không được điều trị. Ngược lại, tinh dịch đồ thay đổi theo chiều hướng tốt lên sau điều trị tích cực bao gồm mức độ đậm đặc của tinh dịch, khả năng di động của tinh trùng và tỷ lệ tinh trùng bình thường. Tại Trung tâm Nam học Bệnh viện Việt Đức, có trường hợp người nam bị vô sinh do bệnh giãn tĩnh mạch tinh, sau khi được phẫu thuật 2-3 tuần, người vợ đã có thai.

      5.4. Thay đổi nội tiết tố

      Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một số nội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh, nồng độ testosterone giảm trước khi mổ nhưng đã tăng lên đáng kể sau phẫu thuật. Một nghiên cứu khác cho thấy có thương tổn của tinh hoàn, nhất là thương tổn của hệ thống ống sinh tinh.

      6. Điều trị can thiệp

      Điều trị nội khoa hầu như không có kết quả với giãn tĩnh mạch tinh. Hiện nay, điều trị giãn tĩnh mạch tinh chủ yếu là điều trị can thiệp ngoại khoa, kết quả làm tăng số lượng và chất lượng tinh trùng, tăng tỷ lệ có thai cho vợ chồng người bệnh.

      6.1. Chỉ định

      - Giãn tĩnh mạch tinh gây triệu chứng đau tức vùng bẹn bìu kéo dài ảnh hưởng tới sinh hoạt và khả năng lao động.

      - Giãn tĩnh mạch tinh kết hợp với teo tinh hoàn.

      - Giãn tĩnh mạch tinh phát hiện trên một cặp vợ chồng vô sinh.

      - Giãn tĩnh mạch tinh kèm theo bất thường về tinh dịch đồ.

      6.2. Các phương pháp điều trị can thiệp

      6.2.1. Phương pháp phẫu thuật

      Nguyên tắc phẫu thuật

      - Cắt và thắt hai đầu tĩnh mạch tinh, làm xẹp hết máu đọng ở phần tĩnh mạch ngoại vi.

      - Không làm thương tổn động mạch tinh, bạch mạch.

      Các phương pháp phẫu thuật:

      - Mổ mở.

      - Mổ nội soi.

      - Vi phẫu thuật.

      Các kỹ thuật mổ khác nhau nhưng mục đích đều giống nhau là thắt tĩnh mạch tinh nhằm tránh trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh.

      Những kỹ thuật mổ đều đã được mô tả:

      - Đường bìu: nguy hiểm và ít được sử dụng,

      - Đường bẹn: kỹ thuật mổ của Schoysman,

      - Đường chậu: kỹ thuật mổ của Ivanissevich và Palomo,

      - Nội soi: trong ổ bụng hay ngoài phúc mạc,

      - Gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da

      - Vi phẫu thuật: vi phẫu thuật đã được chấp nhận rộng rãi để điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh khi bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa ở nhiều bệnh viện trên thế giới và đem lại hiệu quả cao cho người bệnh. Vi phẫu thuật cũng được bác sỹ Trung tâm Nam học Bệnh viện Việt Đức lựa chọn để điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh từ tháng 12/2006, cho đến tháng 12 năm 2009, đã có 87 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Chúng tôi không gặp biến chứng chảy máu hoặc nhiễm trùng vết mổ.

      - Biến chứng thường gặp nhất của phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh là tràn dịch màng tinh hoàn với tỷ lệ 3%- 33% tùy tác giả. Sự hình thành tràn dịch màng tinh hoàn là do hệ bạch mạch bị tắc nghẽn trong quá trình thắt cắt tĩnh mạch tinh. Trong nhiều trường hợp, tràn dịch màng tinh hoàn phát triển khá lớn và cần phải điều trị phẫu thuật. Gần đây, việc áp dụng vi phẫu thuật nhằm bảo tồn tối đa hệ bạch huyết quanh tinh hoàn và thừng tinh đã hạn chế được biến chứng này.

      - Một biến chứng tuy không thường gặp nhưng nguy hiểm cho tinh hoàn nếu gặp phải, là tổn thương động mạch tinh. Kích thước động mạch tinh rất nhỏ (0,5- 1,5mm), hơn nữa trong quá trình bóc tách dễ gây ra sự co mạch, vì thế bằng mắt thường rất khó nhận biết. Tổn thương hay thắt phải động mạch tinh dẫn đến nguy cơ teo tinh hoàn và/ hoặc suy giảm sự sinh tinh. Vì vậy, phẫu thuật viên cần rất cẩn thận khi phẫu tích vùng này. Ưu điểm của vi phẫu thuật là có thể nhìn rõ hơn các mạch máu do có dùng kính phóng đại nhiều lần. Tuy nhiên, phẫu thuật viên vẫn cần phẫu tích nhẹ nhàng, tránh làm co thắt mạch máu gây khó tìm động mạch.

      - Phương pháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da đã được áp dụng điều trị giãn tĩnh mạch tinh. Các báo cáo cho thấy phương pháp này có thể tránh được tổn thương động mạch tinh và tràn dịch màng tinh hoàn. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể tiến hành được thủ thuật. Trong trường hợp có sự thay đổi về giải phẫu hoặc sự co thắt của tĩnh mạch,... thì nhiều khi phải chuyển phương pháp điều trị thay thế. Theo một số tác giả, tỷ lệ tái phát của phương pháp này là khoảng 10-15%. Hơn nữa, phương pháp này có tỷ lệ biến chứng chung là 6% như thủng mạch máu, tắc mạch

      - Phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng (qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc) là phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở cổ điển khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật với tỷ lệ thành công tương tự. Trong phẫu thuật, cần lưu ý tiến hành làm xẹp máu ứ đọng ở ngoại vi, mục đích là làm bệnh nhân dễ chịu hơn sau phẫu thuật và tăng hiệu quả điều trị (Nguyễn Quang và cộng sự). Tuy nhiên do có nguy cơ biến chứng cao và tốn kém nhiều do phải dùng dụng cụ nội soi nên hiện nay ít được áp dụng trên thế giới.

      - Phẫu thuật ngả bẹn với dụng cụ vi phẫu có tỷ lệ tái phát thấp hơn và bảo tồn được động mạch tinh, bạch mạch; bất lợi là đau vùng bẹn sau mổ. Phẫu thuật ngả dưới bẹn có những thuận lợi tương tự như phẫu thuật ngả bẹn và ít đau hơn do không cắt cơ; bất lợi là khó thắt hết tĩnh mạch do các tĩnh mạch phân nhiều nhánh nhỏ và có nguy cơ tổn thương động mạch. Với ý thức hạn chế tối đa tổn thương động mạch, bạch mạch, phẫu thuật viên cần tiến hành phẫu tích cẩn thận, nhẹ nhàng để bộc lộ rõ ràng động mạch, bạch mạch, tách các tĩnh mạch ra rồi buộc. Như vậy sẽ hạn chế được các thương tổn động mạch và bạch mạch.


      Vi phẫu thuật điều trị bệnh giãn tĩnh mạch tinh. Trong ảnh: tĩnh mạch tinh trong giãn tới mào tinh hoàn. Tĩnh mạch tinh ngoài cũng giãn nhưng dễ bị bỏ sót với các phương pháp điều trị khác.

      - Một số bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng thừng tinh sau phẫu thuật (3,4%) nhưng siêu âm kiểm tra không thấy tình trạng giãn tái phát. Triệu chứng này cải thiện sau khi bệnh nhân dùng thuốc giảm đau kết hợp với tư vấn tâm lý.

      - Một trong những yếu tố làm cho các phương pháp phẫu thuật khác kém ưu thế hơn so với vi phẫu thuật, đó là tái phát tình trạng giãn tĩnh mạch tinh với tỷ lệ từ 0,6%- 45% tùy theo tác giả, với phương pháp phẫu thuật mở hoặc nội soi, trung bình là 20%, nghĩa là có những tác giả gặp phải tỉ lệ tái phát khá cao. Kaufman (1983) khảo sát hình ảnh X- quang của những trường hợp tái phát thì nhận thấy do những nhánh thông nối với tĩnh mạch tinh từ các tĩnh mạch kế cận động mạch (periarterial), song song bẹn (parallel inguinal), giữa - sau phúc mạc (mid-retroperitoneal), và hiếm gặp hơn là xuyên bìu (trans-scrotal).

      - Trong vi phẫu thuật, chúng tôi cũng thấy tỷ lệ tĩnh mạch có vòng nối bị giãn bất thường khá cao. Ưu điểm của vi phẫu thuật là bộc lộ được từng tĩnh mạch giãn tới tận tinh hoàn, vì vậy sẽ thấy được hết các tĩnh mạch giãn, kể các các tĩnh mạch hoặc vòng nối bất thường. Do đó đã hạn chế được nguy cơ tái phát của bệnh.

      6.2.2. Nút mạch chọn lọc dưới hướng dẫn của X-quang

      Dưới hướng dẫn của X-quang, luồn ống catheter vào tĩnh mạch đùi bên phải rồi đi lên tới tĩnh mạch chủ dưới, sang tĩnh mạch thận rồi đi xuống tĩnh mạch tinh và nút mạch chọn lọc vào nhánh tĩnh mạch tinh giãn (ảnh).


      Nút mạch điều trị giãn tĩnh mạch tinh

      Như vậy, các phương pháp can thiệp được áp dụng là phẫu thuật mở cổ điển, phẫu thuật nội soi, nút mạch chọn lọc dưới hướng dẫn của X - quang và vi phẫu thuật. Trong đó, theo y văn và theo kinh nghiệm, phương pháp vi phẫu thuật là phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất cho người bệnh.

      TS. BS. Nguyễn Quang
      Trung tâm Nam học - Bệnh viện Việt Đức
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác