• Giảm mẫn cảm với aspirin ở bệnh nhân phình động mạch não

      21-03-15, 21:17
      Giảm mẫn cảm với aspirin ở bệnh nhân phình động mạch não
      Aspirin có vai trò trong dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch, nó đã được chứng minh làm giảm 33% các biến cố đó. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại không dung nạp với liệu pháp hiệu quả này, đáng lo ngại nhất là đối với những bệnh nhân cần phải sử dụng aspirin để dự phòng bệnh cũng như biến cố.

      GIẢM MẪN CẢM VỚI ASPIRIN NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THÀNH CÔNG TRÊN BỆNH NHÂN PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

      Nguyễn Văn Đĩnh1,2, Chu Chí Hiếu2, Vũ Đăng Lưu3,
      Chu Hồng Hạnh1,2, Nguyễn Văn Đoàn1,2

      1Bộ môn Dị ứng- MDLS Đại học Y Hà Nội,
      2Trung tâm Dị ứng - MDLS Bệnh viện Bạch Mai,
      3Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai

      TÓM TẮT

      Tăng nhạy cảm với aspirin nói riêng và NSAIDs nói chung được chia làm 5 loại trong đó loại I-III (qua trung gian COX-1) và loại IV-V (qua trung gian IgE). Giảm mẫn cảm là liệu pháp an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch có biểu hiện tăng nhạy cảm với aspirin làm giảm các biến có tim mạch. Mặc dù giảm mẫn cảm aspirin liều thấp (81-325 mg) cho bệnh nhân bệnh bênh tim mạch được mô tả nhiều nhưng hầu hết trên bệnh nhân bệnh động mạch vành hơn là bệnh nhân có bệnh lý mạch khác. Chúng tôi xin mô tả một trường hợp bệnh nhân phình mạch não có tiền sử viêm mũi dị ứng, hen phế quản, phản ứng với ipuprofen được giảm mẫn cảm thành công với aspirin tại TT Dị ứng – MDLS bệnh viện Bạch Mai trước khi đặt stent động mạch não thành công tại Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh.


      Từ khóa: Quá mẫn aspirin, NSAIDs, giảm mẫn cảm, phình mạch não

      TỔNG QUAN

      Aspirin là thuốc thuốc nhóm chống viêm giảm đau không steroid có vai trò chống ngưng tập tiểu cầu và vai trò ức chế cả hai loại cyclo-oxygenase là COX -1 và COX -2.[1,2] Trong tiểu cầu COX-1 sản xuất thromboxane A2, một chất kích hoạt mạnh sự ngưng tiểu cầu. Vì vậy, aspirin bằng sự ức chế không hồi phục COX-1, phong tỏa sản xuất thromboxane A2 và vì vậy có tác dụng kháng tiểu cầu. Vai trò của aspirin trong dự phòng nguyên phát và thứ phát các biến cố tim mạch đã được chứng minh làm giảm 33% các biến cố tim mạch.[3] Tuy nhiên một số bệnh nhân không dung nạp với liệu pháp hiệu quả này.

      Quá mẫn với aspirin được chia làm 5 loại. Loại I – III là phản ứng quá mẫn liên quan đến ức chế COX -1 và loại IV –V là phản ứng dị ứng qua trung gian IgE. Loại hình này ít gặp hơn các loại trên. Sự phân loại này dựa trên cơ chế phản ứng, các yếu tố nguy cơ và tình trạng mẫn cảm chéo với cùng các thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs). Loại I là tình trạng quá mẫn biểu hiện bằng các triệu chứng của đường thở như hen phế quản, viêm mũi dị ứng. Loại II được thấy ở bệnh nhân có biểu hiện mày đay mạn vô căn và biểu hiện lâm sàng là đợt mày đay cấp sau dùng aspirin, có thể kèm theo biểu hiện phù mạch. Loại III biểu hiện lâm sàng cũng là mày đay và phù mạch nhưng không phải trên bệnh nhân mày đay mạn vô căn và phản ứng thường xảy ra sau liều đầu uống aspirin hoặc NSAIDs. Loại IV và V là loại hình quá mẫn qua trung gian IgE và do đó hiếm có tình trạng mẫn cảm chéo với các NSAIDs khác. Bệnh nhân với biểu hiện phản ứng loại IV thường là mày đay và phù mạch trong khi loại V biểu hiện điển hình là tình trạng sốc phản vệ.[4,5,6]

      Tỷ lệ tăng nhạy cảm với Aspirin trong cộng đồng giao động từ 0,6 -2,5 % nhưng ở bệnh nhân hen phế quản người lớn là 4,3 – 11% có nghiên cứu cho tỷ lệ cao hơn khoảng 20% (Bernard Yu-Hor Thong – 2011).[7] Trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, các nghiên cứu ở Hàn Quốc mô tả có sự liên quan đặc biệt với yếu tố gen và chủng tộc là yếu tố nguy cơ cho nhạy cảm Aspirin với các kiểu hình biểu hiện ở đường hô hấp (AERD- Aspirin - Exacerbated Respiriatory tracts diseases), mày đay phù mạch (AIU- Aspirin induce urticaria) và mày đay mạn (AICU – Aspirin induce chronic urticaria). Tỷ lệ nhạy cảm Aspirn ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thực sự chưa biết rõ, theo tác giả S.L Fenado (2009) cho rằng tỷ lệ này khoảng 2,5% và giảm mẫn cảm là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị cho những bệnh nhân này.

      TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

      Bệnh sử: Bệnh nhân nữ 43 tuổi được chuyển đến TT Dị ứng – MDLS ngày 17/12/2012 với chẩn đoán mày đay phù mạch do thuốc/phình động mạch não. Khai thác tiền sử phát hiện cách đây 2 năm biểu hiện phù quanh mi mắt, mày đay toàn thân sau uống ibuprofen, không có biểu hiện khó thở hay thở rít. Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản từ nhỏ, viêm mũi dị ứng đang kiểm soát bằng ICS/LABA ổn định. Đợt này vào viện vì đau đầu được chẩn đoán phình động mạch não trên chụp MRI và có chỉ định đặt stent. Trước khi đặt Stent bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 5 ngày gồm Aspirin gói 100mg, liều 1 gói/ngày và Clopidogrel (Plavix) viên 75mg, liều 1 viên/ ngày. Sau 1 giờ uống aspirin 100mg và clopidogrel 75mg liều ngày đầu tiên, xuất hiện phù quanh mi mắt, ngạt mũi và chảy nước mũi, sung huyết kết mạc, ban mày đay rải rác toàn thân. Bệnh nhân không có biểu hiện khó thở, huyết áp bình thường 110/70mmHg.

      Thăm khám: Thăm dò chức năng hô hấp bình thường, IgE 615,9 UI/ml. Cuốn mũi phù nề, sung huyết tăng tiết, không có polip mũi. Các thăm dò thường quy hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Không tìm thấy trứng giun, sán trong phân.


      Hình 1: Hình ảnh túi phình ĐM não đoạn động mạch mắt trái trên ảnh chụp mạch xoá nền


      Hình 2: Ban đỏ, sung hiết kết mạc do phản ứng sau 1 h kết thúc liều aspirin 100mg

      Kết quả: Bệnh nhân được chẩn đoán quá mẫn với aspirin theo cơ chế ức chế COX -1 loại III dựa trên biểu hiện lâm sàng, tiền sử và loại trừ tình trạng dị ứng clopidogrel vì sau đó bệnh nhân dung nạp hoàn toàn liều 75mg. Chúng tôi quyết định tiến hành giảm mẫn cảm với aspirin cho bệnh nhân với liều khởi đầu là 0,1mg và kết thúc là 100mg. Tổng thời gian là 4h trải qua 9 bước (bảng 1). Lưu lượng đỉnh được theo dõi sau mỗi bước với giá trị bình thường. Trước đó bệnh nhân được điều trị bằng levocertrizine 10 mg, motelukas 10mg. Sau 1h kết thúc liều 100 mg bệnh nhân xuất hiện sung huyết kết mạc, phù mi mắt và nổi ban đỏ toàn thân và ổn định sau điều trị bằng kháng histamine và kháng leukotriene. Sau đó phác đồ được sửa đổi sau 3 ngày bệnh nhân dung nạp hoàn toàn liều 100mg aspirin. Sau đó bệnh nhân được làm các xét nghiệm đánh giá hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu cho thấy có đáp ứng: Ngưng tập tiểu cầu với ADP 31% (bình thường 60-75%), ngưng tập tiểu cầu với Collagen 26%(bình thường 60-75%), ngưng tập với Ristocetin 79% (bình thường 60-75%). Sau đó được đặt Stent thay đổi hướng dòng chảy (hình 3)


      Hình 3: Trước và sau đặt stent thay đổi hướng dòng chảy. A: Túi phình trước đặt stent; B: Ảnh Stent; C: Kiểm tra ngay sau đặt stent kết quả tốt

      Sau đặt Stent bệnh nhân tiếp tục được duy trì chống đông Aspegic gói 100mg/ngày trong 1 năm và Plavix viên 75mg/ngày trong 3 tháng.
      Bệnh nhân tiếp tục duy trì dung nạp Aspegic liều 100mg cho đến nay là 4 tháng sau khi được can thiệp mạch thành công tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh.

      Bảng 1: Phác đồ giảm mẫn cảm áp dụng cho bệnh nhân (Phác đồ Wong có sửa đổi)
      Bước
      Thời gian (phút)
      Liều
      1
      0
      0,1
      2
      30
      0,3
      3
      60
      1
      4
      90
      3
      5
      120
      10
      6
      150
      30
      7
      180
      40
      8
      210
      81
      9
      240
      100

      Bàn luận:
      Biểu hiện mày đay phù mạch chiếm khoảng 30% tổng số các trường hợp do tăng nhạy cảm aspirin và NSAIDs trong đó bao gồm biểu hiện quá mẫn với aspirin và NSAIDs loại hình II, III và IV. Ở bệnh nhân này không có tiền sử mày đay mạn, tiền sử hen phế quản, viêm mũi dị ứng rõ ràng và có biểu hiện mẫn cảm chéo giữa ibuprofen và aspirin với kiểu hình biểu hiện tương tự nhau. Do vậy chúng tôi kết luận bệnh nhân tăng mẫn cảm với aspirin loại III.

      Trên thế giới, đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch tăng nhạy cảm với aspirin với biểu hiện mày đay và phù mạch, liệu pháp giảm mẫn cảm cũng có sự khác nhau được công bố. Theo tác giả Page (2007) đã tổng hợp các phác đồ giảm mẫn cảm được công bố từ năm 1996 đến năm 2006 [8] liều đầu có thể bắt đầu dao động từ 0,1 đến 5 mg và và liều cuối không quá 325 mg.

      Bảng 2: Các phác đồ giảm mẫn cảm cho bệnh nhân tim mạch đã được công bố [8]
      Phác đồ
      Điều trị trước
      Liều đầu (mg)
      Liều cuối (mg)
      Khoảng liều (phút)
      Thời gian hoàn thành (phút)
      Tỷ lệ thành công
      Wong et al
      Antihistamine và Prednisone
      0.1
      325
      10-30
      90-180
      9/11
      Silberman et al[10]
      Protocol A
      không
      1
      100
      30
      210
      6/7
      Silberman et al
      Protocol B
      không
      5
      75
      30
      150
      8/9
      Rossini et al
      không
      1
      100
      30-120
      330
      23/26
      Hobbs et al
      Prednisone, montelukast, cetirizine
      1
      325
      15, sau đó 20, 30, 40 (cho 3liều cuối)
      210
      12/13
      Dalmau et al
      không
      0.1
      100
      15-20
      132
      5/5

      Phác đồ giảm mẫn cảm được lựa chọn áp dụng (bảng 1) cho bệnh nhân với liều khởi đầu là 0,1 mg tăng liều sau mỗi 30 phút và kết thúc liều ở 100 mg. Chúng tôi dừng lại ở liều 100 mg vì mục đích điều trị. Mặc dù đã được điều trị dự phòng bằng kháng histamine (levocertirizine 10mg) và kháng leukotriene (Motelukas 10mg) nhưng phản ứng phá vỡ dung nạp (breakthrough reaction) vẫn xảy ra sau 1h kết thúc liều 100mg (hình 2). Trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi cả 3 bệnh nhân bệnh mạch vành được giảm mẫn cảm aspirin đều xuất hiện phản ứng phá vỡ dung nạp trong lần đầu giảm mẫn cảm với dải liều dao động từ 40 mg đến 100 mg [9]. Và điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới liều bất dung nạp thường là liều gần cuối và liều cuối. Các triệu chứng được cải thiện sau khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng histamine, kháng leukotriene. Ngày 2 bệnh nhân được giảm mẫn cảm lại với phác đồ sửa đổi: tăng liều aspirin chậm hơn và tổng liều/ngày không quá 100mg. Bệnh nhân dung nạp hoàn toàn. Ngày 3 bệnh nhân dung nạp liều 100mg bằng cách chia 2 liều uống cách nhau 1h. từ ngày thứ 4 bệnh nhân dung nạp hoàn toàn liều 100mg. Sau 1 tuần được điều trị aspirin theo liệu pháp giảm mẫn cảm, xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu giảm phù hợp với yêu cầu can thiệp mạch não và bệnh nhân được can thiệp thành công.

      Kết luận: Thông qua trường hợp lâm sàng này chúng tôi kết luận rằng tình trạng quá mẫn với aspirin và NSAIDs có tính mẫn cảm chéo theo cơ chế ức chế COX-1 và nhóm bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng là nhóm nguy cơ cao. Phác đồ giảm mẫn cảm cần thiết phải được áp dụng một cách phù hợp cho từng bệnh nhân dựa trên cơ chế, biểu hiện lâm sàng, theo dõi qua trình giảm mẫn cảm và mục đích điều trị.


      Acknowledgments: Các tác giả chân thành cám ơn sự giúp đỡ về chuyên môn của các bạn đồng nghiệp tại TT Dị ứng – MDLS và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi cũng biết ơn sâu sắc đến sự giúp đỡ về chuyên môn của Giáo sư Sheryl van Nunen, Trường Đại Học Y Sydney, Tổ Chức Học Mãi, Trường Đại Học Sydney và Giáo sư Timothy John Craig, Trường Đại Học Penn State, Pennsylvania.

      Tài liệu tham khảo

      1. Masferrer, J.L., et al., Selective regulation of cellular cyclooxygenase by dexamethasone and endotoxin in mice. J Clin Invest. 1990 Oct; 86 (4): 1375-9.
      2. Kujubu, D.A., et al., TIS10, a phorbol ester tumor promoter-inducible mRNA from Swiss 3T3 cells, encodes a novel prostaglandin synthase/cyclooxygenase homologue. J Biol Chem. 1991 Jul 15; 266 (20): 12866-72.
      3. Pichichero, M.E. and D.M. Pichichero, Diagnosis of penicillin, amoxicillin, and cephalosporin allergy: reliability of examination assessed by skin testing and oral challenge. J Pediatr. 1998 Jan; 132 (1): 137-43.
      4. Ortega-Loayza, A.G., et al., Aspirin desensitization/challenge in 3 patients with unstable angina. Am J Med Sci. 2010 Nov; 340 (5): 418-20.
      5. Hedman, J., et al., Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol. 1999 Aug; 28 (4): 717-22.
      6. Szczeklik, A., et al., Aspirin intolerance and the cyclooxygenase-leukotriene pathways. Curr Opin Pulm Med. 2004 Jan; 10 (1): 51-6.
      7. Thong, B.Y.-H., Clinical applications of drug desensitization in the Asia-Pacific region. Asia Pac Allergy. 2011. 1(1): 2-11.
      8. Page, N.A. and W.S. Schroeder, Rapid desensitization protocols for patients with cardiovascular disease and aspirin hypersensitivity in an era of dual antiplatelet therapy. Ann Pharmacother. 2007 Jan; 41 (1): 61-7. Epub 2007 Jan 2.
      9. Dinh Van Nguyen, Hieu Chu Chi, Doan Van Nguyen, Timothy J Craig, Sheryl van Nunen. Description of 3 Cases in Vietnam of Aspirin Desensitization in Patients with Coronary Artery Disease and Coexisting Aspirin Hypersensitivity. World Allergy Organization Journal: November 2012 - Volume 5 - Issue 11 - p 170–173.


      Nguồn tài liệu: Tạp chí Y học thực hành, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác