• Giải pháp giành giật sự sống: cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ

      19-12-14, 23:58
      Giải pháp giành giật sự sống: cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ
      "Nam à, mày gọi ngay toàn bộ kíp phẫu thuật vào cho anh, gọi cả bọn gây mê và chạy máy tim phổi nữa nhé. Anh sẽ mổ. Nếu cần anh sẽ đề nghị viện hỗ trợ kinh phí phẫu thuật và điều trị cho bệnh nhân và gia đình"

      Khoảng 23 giờ 30 phút ngày 03 tháng 10 năm 2014, bệnh nhân Nguyễn Thế Đức, nam, 25 tuổi vào Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai vì phù phổi cấp do suy tim nặng và đã được đặt ống nội khí quản cấp cứu và thở máy, siêu âm tim cấp cứu tại giường cho thấy bong van động mạch chủ ra khỏi đường ra thất trái, hở cạnh van nhiều, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều (còn 37%). Trước đó bệnh nhân đã được chẩn đoán hở van động mạch chủ nặng do viêm động mạch chủ, đã được mổ thay van động mạch chủ và sửa van động mạch chủ tới 3 lần vào các năm 2008, 2010 và 2011. Đây là một trường hợp bệnh rất nặng nề, phức tạp và nguy cơ tử vong rất cao trong khi khả năng phẫu thuật thay van lần 4 thành công là rất thấp vì bệnh nhân đã được thay van và sửa van động mạch chủ tới 3 lần, lúc này tim đã suy nặng và chắc chắn thành động mạch chủ cũng như các mép van đã viêm rất dày và mủn cho nên khó có thể đảm bảo chỗ bám vững chắc cho van động mạch chủ nhân tạo. Hơn nữa, gia đình bệnh nhân cực kỳ khó khăn, qua hơn 5 năm theo đuổi phẫu thuật và điều trị cho bệnh nhân cho nên gia cảnh hiện tại thực sự rất túng thiếu. Cả tua trực đêm hôm đó đã nhìn bệnh nhân và gia đình với ánh mắt ái ngại nhưng vẫn quyết tâm gọi điện mời bác sĩ phẫu thuật tim mạch của viện đến hội chẩn cấp cứu.

      “Khi gặp người cha bệnh nhân thẫn thờ với ánh mắt cầu khẩn, tôi không thể kìm lòng được, tôi không dám nói với ông là không thể làm gì thêm nữa mà rất mong muốn còn có thể làm được gì đó cho bệnh nhân”, bác sĩ phẫu thuật tim mạch Phan Thanh Nam chia sẻ. Sau vài phút trao đổi, bác sĩ Nam và toàn bộ tua trực đã quyết định gọi điện xin ý kiến lãnh đạo viện và bệnh viện ngay trong đêm.

      “Tôi thực sự rất mừng và cũng khá lo lắng khi nghe được ‘mệnh lệnh’ từ bác sĩ Dương Đức Hùng ‘Nam à, mày gọi ngay toàn bộ kíp phẫu thuật vào cho anh, gọi cả bọn gây mê và chạy máy tim phổi nữa nhé. Anh sẽ mổ. Nếu cần anh sẽ đề nghị viện hỗ trợ kinh phí phẫu thuật và điều trị cho bệnh nhân và gia đình’. Đây đúng là một liều thuốc giải tỏa cho tôi và toàn bộ tua trực đêm hôm đó”, bác sĩ Nam xúc động nói

      Ca mổ được tiến hành ngay trong đêm với sự tham gia của bác sĩ phẫu thuật tim mạch Dương Đức Hùng, Phan Thanh Nam, bác sĩ gây mê hồi sức Nguyễn Toàn Thắng cùng toàn thể các y bác sĩ và điều dưỡng phụ mổ, gây mê và chạy máy.

      Để nhường lời cho các y bác sĩ đã trực tiếp tham gia cấp cứu và phẫu thuật thành công cho bệnh nhân có bệnh lý nặng nề và phức tạp này, tôi xin giới thiệu bài viết ca lâm sàng của bác sĩ Dương Đức Hùng và Phan Thanh Nam.

      Bác sĩ Lương Quốc Chính


      GIẢI PHÁP PHẪU THUẬT CHO BỆNH NHÂN BA LẦN BONG VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NHÂN TẠO DO VIÊM ĐỘNG MẠCH

      TÓM TẮT

      Viêm động mạch chủ (aortitis) có thể do nhiều nguyên nhân gây ra và 13 - 44% trong số đó sẽ dẫn đến hở van động mạch chủ. Những bệnh nhân này nếu được mổ thay van thì biến chứng thường gặp và nặng nề nhất là bong van nhân tạo hoặc hình thành khối giả phồng ở vị trí đường khâu. Phẫu thuật lại cho bệnh nhân khi có biến chứng là rất khó khăn do dính sau mổ cũng như không thể chắc chắn được liệu vật liệu nhân tạo mới sau khi được thay có tiếp tục bong ra hay không. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bong van nhân tạo trên bệnh nhân viêm động mạch chủ (đã phẫu thuật thay van động mạch chủ ba lần) được phẫu thuật thành công bằng phương pháp nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

      CA LÂM SÀNG

      Bệnh nhân nam, 25 tuổi, được mổ thay van động mạch chủ (ĐMC) ba lần từ năm 2008 đến năm 2011. Lần đầu vào tháng 8/2008, bệnh nhân được chẩn đoán hở van động mạch chủ và được thay van động mạch chủ cơ học số 23. Lần thứ hai sau đó 19 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán bong van ĐMC và mổ thay lại van ĐMC - vá phình xoang valsalva vành phải. 18 tháng sau, bệnh nhân được phẫu thuật Bentall lần thứ ba cũng vì lý do hở cạnh van ĐMC nhiều do bong các mũi chỉ khâu vào vòng van. Nhận xét đại thể tổn thương thành động mạch chủ và vòng van trong mổ cả ba lần trên đều cho thấy tình trạng viêm dày làm cho những mũi chỉ khâu không còn cố định van nhân tạo vào vòng van. Kết quả giải phẫu bệnh là tình trạng viêm không đặc hiệu của thành động mạch chủ.

      Lần này bệnh nhân vào viện trong tình trạng suy tim nặng, phù phổi cấp phải đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Kết quả siêu âm tim cho thấy bong van ĐMC ra khỏi đường ra thất trái, hở cạnh van nhiều, chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều còn 37% (Hình 1). Thống nhất chỉ định mổ cấp cứu khi hội chẩn nội - ngoại khoa.

      Hình 1. Hình ảnh siêu âm cấp cứu trước mổ

      Sau khi gây mê và dùng Heparin toàn thân, tuần hoàn ngoài cơ thể được thiết lập giữa động mạch (ĐM) nách phải và tĩnh mạch (TM) đùi trái (do những lần phẫu thuật trước đây đã sử dụng canule đường đùi phải và gây giả phình ĐM đùi nên phải thắt lại). Cưa xương ức sau khi chạy máy tim phổi nhân tạo toàn phần và hạ thân nhiệt xuống 280C. Các cấu trúc tim dính nhiều và mất mốc giải phẫu. Phẫu tích và cặp động mạch chủ, bơm dung dịch liệt tim trực tiếp vào 2 lỗ vành để làm ngừng tim (Hình 2a). Quan sát thấy phần lớn ống van động mạch chủ nhân tạo đã tuột ra khỏi đường ra thất trái do tổ chức thành động mạch chủ và vòng van viêm mủn làm bong các mũi chỉ khâu (Hình 2b.). Cắt bỏ làm sạch đường ra thất trái và đóng đường ra thất trái bằng miếng vá nhân tạo. Sau khi mở màng phổi trái, một ống mạch nhân tạo có gắn van số 27 được nối vào ĐMC xuống đoạn trên cơ hoành (Hình 2c). Phẫu tích bộc lộ mỏm thất trái và khoét một lỗ có đường kính 18mm rồi nối với ống mạch nhân tạo số 24 bằng các mũi chỉ rời 2.0 có độn (Hình 2d). Sau đó nối hai đoạn mạch nhân tạo này lại với nhau (Hình 2e). Đoạn ĐMC lên được đóng lại thành mỏm cụt. Hai lỗ vành trái và phải được nối với các đoạn mạch nhân tạo có đường kính 6mm rồi nối với đoạn ĐMC lên còn lại (Hình 2f). Gia cố các đường khâu bằng keo sinh học để cầm máu. Sau khi thả cặp động mạch chủ, tim đập lại nhịp xoang với sự hỗ trợ của thuốc vận mạch liều trung bình. Tuy nhiên, do máu còn rỉ ra từ các diện phẫu tích nên bệnh nhân đã được chèn gạc cầm máu, để hở xương ức và chuyển về hồi sức. Bệnh nhân được đưa lại phòng mổ để rút gạc và đóng xương ức sau 48h khi dịch dẫn lưu trung thất ra với số lượng rất ít và được rút ống nội khí quản trong tình trạng ổn định sau đó 5 ngày. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội khoa và ra viện sau mổ 45 ngày trong tình trạng sức khoẻ tốt. Cầu nối mạch vành và cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ thông tốt trên phim chụp MSCT (Hình 3b,c). Siêu âm tim cũng cho thấy chức năng tim cải thiện nhiều, chênh áp qua van nhân tạo bình thường.

      Hình 2


      a. Toàn bộ tim và gốc ĐMC dính và mất lớp giải phẫu.


      b. Ống mạch nhân tạo gắn van bị bong ra khỏi gốc ĐMC


      c. Nối đầu xa ống mạch nhân tạo có gắn van vào ĐMC xuống


      d. Nối ống mạch nhân tạo với mỏm tim


      e. Nối hai ống mạch nhân tạo với nhau tạo thành cầu nối có van


      f. Nối các lỗ vành với mỏm cụt ĐMC bằng ống mạch nhân tạo

      Hình 3

      a. Phẫu thuật nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ


      b. Hình ảnh cầu nối sau phẫu thuật trên phim MSCT


      c. Hình ảnh cầu nối sau phẫu thuật trên phim MSCT

      BÀN LUẬN

      Viêm động mạch chủ là tình trạng viêm của động mạch chủ được biểu hiện ở một nhóm các mạch máu lớn có nguyên nhân khác nhau hoặc không rõ bệnh nguyên. Trong bệnh lý viêm động mạch chủ thì khoảng 13 - 44% trường hợp có hở van động mạch chủ. Quá trình viêm gặp chủ yếu ở động mạch chủ lên và van động mạch chủ làm cho vòng van bị giãn, không áp khép được các lá van do mô van bị co rút dẫn đến hở van [1].

      Biến chứng nặng nhất ở những bệnh nhân hở van động mạch chủ do viêm động mạch chủ khi được điều trị phẫu thuật thay van là bong van nhân tạo và hình thành khối giả phình ở vị trí đường khâu. Nguyên nhân được cho là do sự yếu mủn của thành động mạch chủ và mô vòng van cũng như quá trình viêm không kiểm soát được dù đã được điều trị bằng các thuốc kháng viêm [2]. Với bệnh nhân của chúng tôi, những lần mổ trước cũng như lần này đều cho thấy tình trạng viêm dày của gốc động mạch chủ. Mặc dù bệnh nhân vẫn được điều trị bằng corticoid trước và sau mổ cùng với các thuốc tim mạch khác nhưng tình trạng viêm không được cải thiện. Các mũi khâu cố định van nhân tạo vào vòng van bị bục ra do viêm mủn vòng van làm cho hở cạnh van nhiều. Lần này là nặng nhất khi cả ống mạch nhân tạo có gắn van bị bong gần như hoàn toàn ra khỏi đường ra thất trái.

      Đối với phẫu thuật, mổ lại là một vấn đề hết sức khó khăn khi các tổ chức đã dính với nhau làm mất các mốc giải phẫu. Mổ lại trong phẫu thuật tim mạch còn trở nên vô cùng khó khăn khi những cấu trúc quả tim như mạch vành, cơ tim, động mạch chủ... có thể bị xâm phạm sẽ để lại hậu quả nặng nề đối với hoạt động của quả tim sau mổ. Riêng với bệnh nhân này, khó khăn càng chồng chất khi đây là lần mổ thứ tư. Ngoài ra, có hai vấn đề lớn khi phẫu thuật lần thứ tư cho bệnh nhân này là sẽ thay thế gốc động mạch chủ như thế nào và làm sao để hạn chế tối đa biến chứng bong van. Giải pháp làm cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ và đóng lại đường ra thất trái được lựa chọn và tiến hành vì theo chúng tôi đây là phương pháp tối ưu nhất (Hình 3a).

      Cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ đã được áp dụng từ lâu trên thế giới. Đây là kỹ thuật dẫn lưu máu từ buồng thất trái đến động mạch chủ xuống bằng một ống mạch nhân tạo có gắn van ở giữa. Kỹ thuật này chủ yếu áp dụng đối với những trường hợp có gốc động mạch chủ vôi hoá nhiều, mỏng và dễ vỡ và những trường hợp mổ lại với nguy cơ tổn thương phía dưới lớn như thất phải giãn, cầu nối mạch vành sát dưới xương ức, nhiễm trùng xương ức nặng... hoặc trong một số trường hợp bệnh tim bẩm sinh có hẹp đường ra thất trái phức tạp, hẹp vòng van động mạch chủ nặng... Theo dõi và đánh giá kết quả trung hạn cũng như dài hạn sau mổ cho thấy đây là một kỹ thuật tương đối an toàn [3][4].

      Thực tế trong mổ cho thấy gốc động mạch chủ của bệnh nhân bị viêm dày nhưng tổ chức lại mủn nát. Bên cạnh đó đường ra thất trái hoàn toàn không còn tổ chức lành để cố định một ống mạch nhân tạo có gắn van khác. Cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ có miệng nối trên vào cơ tim vùng mỏm, nơi không bị ảnh hưởng bởi quá trình viêm động mạch, còn miệng nối dưới vào động mạch chủ xuống là nơi có thành mạch tương đối bình thường là một giải pháp đáp ứng được cả hai vấn đề đặt ra.

      Kỹ thuật này đã được mô tả chi tiết và thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới [3]. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa thấy tác giả nào áp dụng kỹ thuật trên. Nguyên nhân có thể một phần liên quan đến vấn đề chỉ định và/hoặc sự thiếu hụt các dụng cụ chuyên biệt. Tại Đơn vị Phẫu thuật tim mạch - Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này cho 2 bệnh nhân với bệnh lý khác nhau và thu được những kinh nghiệm riêng cũng như kết quả khả quan sau mổ [5]. Vì vậy chúng tôi đã mạnh dạn áp dụng kỹ thuật làm cầu nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ cho bệnh nhân này. Với kết quả sớm sau mổ tương đối tốt, chúng tôi thấy đây là một sự lựa chọn hoàn toàn phù hợp. Tuy nhiên để đánh giá kết quả lâu dài, cần tiến hành những nghiên cứu với quy mô lớn hơn cũng như thời gian theo dõi lâu dài hơn.

      Tài liệu tham khảo

      1. Suzuki A, Amano J, Tanaka H, Sakamoto T, Sunamori M. Surgical consideration of aortitis involving the aortic root. Circulation.1989;80:222-32.
      2. Adachi O, Saiki Y, Akasaka J, Oda K, et al. Surgical management of aortic regurgitation associated with Takayasu arteritis and other forms of aortitis. Ann Thorac Surg. 2007;84:1950-4.
      3. Elsayed Elmistekawy, Harry Lapierre, Thierry Mesana, Marc Ruel. Apico-Aortic conduit for severe aortic stenosis: Technique, applications, and systematic review. J Saudi Heart Assoc. 2010;22:187-194.
      4. Jame S. Gammie, Leandra S. Krowsoski, Jame M. Brown et al. Aortic valve bypass surgery: Midterm clinical outcomes in a high-risk aortic stenosis population. Circulation. 2008;118:1460-1466.
      5. Dương Đức Hùng. Nối tắt mỏm thất trái - động mạch chủ: một lựa chọn trong phẫu thuật áp xe toàn bộ gốc động mạch chủ lan xuống vách liên thất. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2014;67:81-85.

      TS. BS. Dương Đức Hùng, ThS. BS. Phan Thanh Nam
      Viên Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác