• Gây mê kiểm soát nồng độ đích trong thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng

      by
      06-05-16, 11:02
      Gây mê kiểm soát nồng độ đích trong thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng
      Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là loại thủ thuật nội soi tiêu hóa phức tạp nhất, được sử dụng ngày càng rộng rãi trong các cơ sở y tế để bổ sung cho phương pháp điều trị phẫu thuật các bệnh lí tuyến tụy và đường mật.


      ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ TĨNH MẠCH KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH BẰNG PROPOFOL TRONG THỦ THUẬT NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG
      BSCKII. Trần Thanh Tùng, Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhân dân 115


      Tóm tắt:
      Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là loại thủ thuật nội soi tiêu hóa phức tạp nhất, được sử dụng ngày càng rộng rãi trong các cơ sở y tế để bổ sung cho phương pháp điều trị phẫu thuật các bệnh lí tuyến tụy và đường mật. ERCP đặc biệt gây khó chịu cho bn và cần nhiều thời gian hơn so với các thủ thuật nội soi khác. Hơn nữa, ERCP là một kĩ thuật khó, đặc biệt khi cần can thiệp như cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật hoặc ống dẫn tụy, trong trường hợp này cần thiết sự hợp tác tuyệt đối của bn để đảm bảo có thể thực hiện thủ thuật an toàn và thành công.

      Propofol là thuốc tĩnh mạch có tác dụng ngắn với thời gian hồi phục nhanh và có tác dụng gây quên tốt. Sử dụng hệ thống bơm tiêm truyền propofol kiểm soát nồng độ đích cho phép dẫn mê nhanh và duy trì mê an toàn với độ sâu gây mê phù hợp, điều này làm cho nó trở nên lí tưởng cho các thủ thuật phức tạp. Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol có theo dõi BIS trong thủ thuật ERCP.


      Phương pháp: 100 bn làm ERCP được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm. Một nhóm được truyền propofol tĩnh mạch liên tục với hệ thống bơm truyền kiểm soát nồng độ đích (TERUMO TE-372 Diprifusor) có theo dõi độ sâu gây mê (BIS), nhóm kia cũng được gây mê tương tự nhưng không có theo dõi BIS và được xem là nhóm chứng. Nhịp tim, HA, SpO2 và các biến cố hô hấp và tim mạch được theo dõi. Sự hợp tác của bn, thời gian làm thủ thuật, thời gian hồi phục và mức độ quên được xem là các biến sau thủ thuật.


      Kết quả: Tổng liều propofol ở nhóm theo dõi BIS thấp hơn so với nhóm không BIS (p<0,05). Không có thay đổi đáng kể về nhịp tim và HA tâm thu giữa 2 nhóm, nhưng bn ở nhóm chứng bị giảm HA tâm trương nhiều hơn trong tất cả các giai đoạn sau đặt nội khí quản so với nhóm có theo dõi BIS (p<0,05). Thời gian thực hiện thủ thuật là như nhau ở hai nhóm, nhưng bn ở nhóm có theo dõi BIS có thời gian hồi phục nhanh hơn (p<0,05). Không có các biến chứng nặng. Sáu bn ở nhóm không theo dõi BIS bị co thắt phế quản (p=0,028), nhưng không có bn nào ở nhóm theo dõi BIS. Mức độ quên cũng tốt hơn ở bn nhóm theo dõi BIS so với nhóm chứng (p<0,05).


      Kết luận: Gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol có theo dõi BIS là hiệu quả và an toàn trong thủ thuật ERCP. Theo dõi BIS trong quá trình gây mê còn cho thấy giảm tổng liều propofol sử dụng và bn có thời gian hồi phục nhanh hơn và mức độ quên tốt hơn so với không theo dõi BIS.


      Từ khóa: Propofol, ERCP, gây mê kiểm soát nồng độ đích, theo dõi BIS


      EFFICACY AND SAFETY OF TARGET-CONTROLLED PROPOFOL INFUSION BIS-TITRATED DURING MONITORED ANESTHESIA IN ERCP

      Tran Thanh Tung. MD, Department of Anesthesiology and Reanimation, People Hospital 115

      Background and aim
      of study: Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) is the most complex gastrointestinal procedure which is widely used in the medical treatment facility as a supplement to surgical treatment therapy for pancreatic and biliary disease. ERCP is particularly unpleasant for patients and more time consuming compared with other endoscopic procedures. Moreover, ERCP can be technically difficult, especially if there is interventional such as sphincterotomy, stone extraction, and stenting of biliary and pancreatic ducts, in which case complete patient cooperation is required for safe and successful completion of the procedure.

      Propofol is a short-acting, intravenously administered agent with a rapid recovery profile and good amnesic effects. Use of a target-controlled infusion (TCI) system for administration of propofol allows rapid induction and safe maintenance of the desired level of sedation, thereby making it ideal for technically demanding procedures. The aim of this study was to determine the effect and safe of propofol with a target-controlled infusion system BIS-titrated in patients undergoing ERCP.


      Patients and methods: 100 patients who had undergone therapeutic ERCP were randomly divided into two groups. One group, given continuous propofol target-controlled infusion system (TERUMO TE-372 Diprifusor) with BIS-titrated, and the other sedated without BIS-titrated, served as the control. Blood pressure, heart rate, oxygen saturation were monitored and cardiorespiratory event was observed. Patient cooperation, performance, recovery time and amnesia served as variables post-operation.


      Results: Total dose of propofol in BIS-titrated group was less than control group (p<0,05). There were no significant changes in intergroup systolic pressure and heart rate, but patients in control group showed decreased diastolic pressure in all phases after intubation phase compare to BIS-titrated group (p<0,05). The time for performance in two groups was the same, but patient recovery was quicker in the BIS-titrated group than in the control group (p<0,05). No severe complication was observed. Six patients in the control group showed mild or significant bronchospasm (p=0,028), but none in the BIS-titrated group. The degree of amnesia better in the BIS-titrated group than in the control group (p<0,05).


      Conclusions: A target-controlled infusion system BIS-titrated for administration of propofol provides safe and effective sedation during ERCP. Monitored anesthesia with BIS-titrated shows a lower total dose of propofol but quick recovery and better amnesia than to non-BIS.


      Key words: Propofol, ERCP, target-controlled infusion, BIS-titrated


      ĐẶT VẤN ĐỀ

      Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là loại thủ thuật nội soi tiêu hóa phức tạp nhất, được sử dụng ngày càng rộng rãi trong các cơ sở y tế để bổ sung cho phương pháp điều trị phẫu thuật các bệnh lí tuyến tụy và đường mật. ERCP đặc biệt gây khó chịu cho bn và cần nhiều thời gian hơn so với các thủ thuật nội soi khác. Hơn nữa, ERCP là một kĩ thuật khó, đặc biệt khi cần can thiệp như cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật hoặc ống dẫn tụy, trong trường hợp này cần thiết sự hợp tác tuyệt đối của bn để đảm bảo có thể thực hiện thủ thuật an toàn và thành công.

      Propofol là thuốc tĩnh mạch có tác dụng ngắn với thời gian hồi phục nhanh và có tác dụng gây quên tốt. Sử dụng hệ thống bơm tiêm truyền propofol kiểm soát nồng độ đích cho phép dẫn mê nhanh và duy trì mê an toàn với độ sâu gây mê phù hợp, điều này làm cho nó trở nên lí tưởng cho các thủ thuật phức tạp. Ở Việt Nam nói chung và thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, tùy vào điều kiện và đặc điểm mỗi bệnh viện thủ thuật ERCP được thực hiện với nhiều phương pháp gây mê khác nhau. Tại BV Nhân Dân 115, từ hơn mười năm nay, ERCP thường được thực hiện với gây mê cân bằng, sử dụng một liều dẫn mê sau đó duy trì mê hô hấp hoặc thuốc mê tĩnh mạch bằng propofol với bơm tiêm điện thông thường. Nhược điểm của phương pháp gây mê tĩnh mạch toàn phần (TIVA) là khó khăn trong việc kiểm soát độ sâu của mê, có thể dẫn đến thiếu liều hoặc quá liều, gây thức tỉnh không mong muốn hoặc ảnh hưởng xấu trên tim mạch và hô hấp. TCI khắc phục được những khuyết điểm trên, nhưng hiện tại chưa được sử dụng phổ biến như một phương pháp thường quy tại các bệnh viện. Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trong thủ thuật ERCP tại BV Nhân Dân 115.

      PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

      Đây là 1 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 100 bn có chỉ định làm ERCP được gây mê có đặt nội khí quản sử dụng propofol có kiểm soát nồng độ đích tại BVND 115 từ tháng 09/2011 đến tháng 07/2012. Những bn dị ứng hoặc chống chỉ định với propofol, có thai, rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần bị loại khỏi nghiên cứu.

      Tất cả bn làm thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng được gây mê toàn diện có đặt nội khí quản với hệ thống bơm truyền kiểm soát nồng độ đích (TCI) Diprifusor TERUMO TE-372. Bn được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm (50 bn mỗi nhóm), một nhóm được gây mê TCI có theo dõi BIS và một nhóm không theo dõi BIS (nhóm chứng). Bn được theo dõi ECG, SpO2, HA không xâm lấn mỗi 2,5 phút, gắn điện cực để theo dõi BIS (nhóm BIS). Chúng tôi đánh giá độ sâu gây mê trên lâm sàng bằng cách dựa vào các dấu hiệu lâm sàng: cử động, huyết động, phản ứng của hệ thần kinh thực vật qua thang điểm PRST của Evans, thang điểm OAA/S (nhóm không BIS).

      Giá trị của BIS được định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn) (hình 1). Giá trị BIS 40-60 chỉ ra mức gây mê phù hợp, và <40 cho thấy tình trạng ngủ sâu quá mức. Khoảng mục tiêu từ 40-60 được sử dụng trong nghiên cứu để phòng ngừa thức tỉnh trong mổ trong khi cho phép giảm số lượng các thuốc mê sử dụng.


      Hình 1. Giá trị của BIS được định nghĩa từ 0 (EEG đẳng điện) đến 100 (tỉnh táo hoàn toàn)

      Các biến số như tổng liều propofol đã dùng, thời gian làm thủ thuật, thời gian hồi tỉnh, thay đổi mạch, HA, SpO2, EtCO2, áp lực đường thở tại các thời điểm được nghi nhận. Các tai biến và biến chứng trong và sau thủ thuật: tai biến trong gây mê (co thắt thanh quản, hít sặc…), biến chứng sau gây mê (nôn ói, nhức đầu, buồn ngủ…), ghi nhớ trong mổ (hỏi 1 giờ sau khi bn tỉnh hoàn toàn) cũng được ghi nhận chi tiết.

      Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 10.1. Các biến số liên tục được trình bày với giá trị trung bình (và độ lệch chuẩn). Các biến định tính thể hiện bằng phân bố tần số, tỷ lệ. Student’s t-test được sử dụng để so sánh 2 biến số liên tục nếu phân phối bình thường. Phép kiểm χ2 được sử dụng để so sánh biến số định tính.

      KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

      Từ tháng 09/2011 đến 07/2012, chúng tôi đã thực hiện gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích cho 100 trường hợp làm ERCP với các đặc điểm lâm sàng bn như sau:

      Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc, phân độ ASA và chẩn đoán trước mổ

      BIS Không BIS
      Tuổi (năm) 60,8 ± 17 68,7 ± 17,8
      Nam/nữ (n) 16/34 14/36
      Cân nặng (kg) 51,4 ± 8,9 50,8 ± 8,1
      ASA I (n) 15 8
      ASA II (n) 21 35
      ASA III (n) 14 7
      Chẩn đoán trước mổ
      Sỏi OMC (n) 40 41
      Sỏi có NTĐM (n) 3 3
      Sỏi OMC kèm THA (n) 6 5
      Bệnh khác (n) 1 1

      Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình của bn là 64,5 và nữ nhiều hơn nam, đa số bn có điểm ASA = 2, ¾ bn là sỏi OMC. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, ASA và chẩn đoán trước mổ giữa 2 nhóm nghiên cứu.

      Trong phần lớn giai đoạn, nồng độ propofol ở 2 nhóm không khác nhau đáng kể, chỉ có 3 giai đoạn (lúc khởi mê, giai đoạn đặt nội khí quản và giai đoạn đặt nội soi) nồng độ propofol ở nhóm bn có theo dõi BIS thấp hơn nhóm không theo dõi BIS có ý nghĩa thống kê (p=0,014, p=0,0498 và p=0,042).


      Hình 2. Nồng độ propofol ở các giai đoạn

      Nhịp tim và HA tâm thu ở hai nhóm thay đổi không đáng kể ở tất cả các giai đoạn can thiệp thủ thuật. Tuy nhiên, HA tâm trương ở nhóm có theo dõi BIS ổn định và cao hơn có ý nghĩa thống kê (p=0,021) so với nhóm không theo dõi BIS ở phần lớn các giai đoạn nghiên cứu (hình 3).


      Hình 3. Thay đổi HA tâm trương qua các giai đoạn

      Mặc dù, thời gian làm ERCP là tương tự nhau ở 2 nhóm. Nhưng bn ở nhóm theo dõi BIS có tồng liều propofol sử dụng thấp hơn đáng kể, thời gian gây mê và thời gian hồi tỉnh cũng ngắn hơn đáng kể so với nhóm chứng.

      Bảng 3. Tổng liều propofol và các biến thời gian giữa hai nhóm

      BIS Không BIS P
      Tổng liều propofol (mg) 411,4±71,8 441,3±76,7 0,049
      T/gian gây mê (phút) 67,9±16,6 81,9±37,7 0,037
      T/gian làm ERCP (phút) 57,7±24,1 65,5±30,2 0,165
      Thời gian hồi tỉnh (phút) 9,3±3,1 11,9±2,9 0,0023

      Không ghi nhận biến chứng nặng trong nghiên cứu, nhưng tỉ lệ co thắt phế quản (0% BIS so với 6% không BIS) và biến chứng nhẹ (10% BIS so với 16% không BIS) ở bn nhóm không theo dõi BIS đều cao hơn đáng kể so với nhóm có theo dõi BIS (p=0,028).

      BÀN LUẬN

      ERCP là thủ thuật phức tạp nhất của nội soi tiêu hóa và có nhiều ưu thế trong chẩn đoán và điều trị bệnh đường mật và bệnh tụy. Đặc biệt, nó còn là một thủ thuật có kỹ thuật phức tạp khi dùng điều trị can thiệp như cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi và đặt stent đường mật và ống tụy. Thủ thuật này thường kéo dài. Đã có nhiều báo cáo nhấn mạnh về những biến chứng như thủng tá tràng và viêm tụy cấp sau thủ thuật do thiếu sự hợp tác của người bệnh (không nằm yên, lo lắng trong quá trình thủ thuật). Vì vậy, cần thiết phải có mức an thần phù hợp, hiệu quả và an toàn cho bn khi làm ERCP.

      Gần đây, Propofol được dùng ngày càng nhiều trong nội soi dạ dày và đại tràng. Chen nghiên cứu trên 58 bn gây mê với propofol để nội soi dạ dày và đại tràng, kết luận propofol cho an thần nhanh và hiệu quả, gây quên tốt và thỏa mãn yêu cầu của nội soi. Nhiều nghiên cứu khác về propofol trong thủ thuật ERCP như Goff nghiên cứu 14 bn và kết luận propofol an toàn và không gây ảnh hưởng lên nhú Vater, Wehrmann, Jung, Seifert cũng nhận định hiệu quả an thần của propofol ưu thế hơn thuốc mê truyền thống (midazolam + fentanyl) và có thời gian tỉnh mê ngắn. Bn được gây mê với propofol hợp tác tốt, thủ thuật nội soi tiến hành thuận lợi và thời gian ngắn hơn. John thấy rằng bn gây mê với propofol có thời gian tỉnh mê ngắn hơn và phục hồi cao hơn ở cả 2 mức độ: hoạt động cơ bản và ăn uống 24h sau thủ thuật. Quên cũng đặc biệt quan trọng trong nội soi bởi vì những ký ức không hay khiến bn không chấp nhận làm thủ thuật nội soi. Có thể nói đây là thuốc mê thích hợp cho những cuộc mổ ngắn.

      Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu gây mê có kiểm soát nồng độ đích trong các phẫu thuật lồng ngực, bụng. Nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào trên thủ thuật ERCP. Mục tiêu chính trong nghiên cứu của chúng tôi là xác định liệu việc theo dõi BIS có lợi hơn không khi sử dụng trong gây mê tĩnh mạch toàn diện kiểm soát nồng độ đích bằng propofol cho bn làm ERCP. BIS có thể là một phương tiện giúp giảm liều propofol trong thủ thuật ERCP không?

      Mặt khác, tụt HA và ức chế hô hấp là tác dụng phụ thường gặp nhất của propofol. Ảnh hưởng lên huyết động chủ yếu là giảm HA kèm theo thay đổi nhịp tim. Giảm HA càng nhiều khi dùng liều cao, tiêm nhanh, nhất là với bn già yếu, thiếu thể tích tuần hoàn. Do đó, chúng tôi chọn gây mê sâu có đặt NKQ để làm thủ thuật ERCP với mục đích đảm bảo an toàn đường thở cho bn. Và việc theo dõi BIS có làm ổn định huyết động hơn không cũng là vấn đề chúng tôi quan tâm.

      Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

      Hai nhóm bn có độ phân bố tuổi, giới tính, cân nặng, phân loại ASA, bệnh lý đi kèm tương đối đồng đều. Trong đó, chủ yếu là ASA I, II và bệnh lý đi kèm nhiều nhất là tăng HA. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi khá đồng nhất về các đặc điểm chung. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 64,5, độ tuổi này giống với nghiên cứu của Lorella Fanti (63) và Paspatis (68), nhưng cao hơn các tác giả Wei-Xing Chen (53,8), Pradermchai Kongkam (52,3). Ở độ tuổi >60, bệnh lý đi kèm thường gặp là THA cũng phù hợp với y văn, nhưng không thấy đề cập đến trong nghiên cứu của các tác giả khác.

      Phân độ ASA chủ yếu là I và II (54,4%), kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác Lorella Fanti (64%), Pradermchai Kongkam (32,8%) và G. A. Paspatis (52,2%). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Paspatis có 5,5% bn ASA IV, trong nghiên cứu của chúng tôi ASA IV không nằm trong nhóm nghiên cứu. Cũng giống với nhiều tác giả khác do trong thiết kế nghiên cứu của các tác giả này, bn tự thở oxy qua mũi 5l/p. Trong khi đó, nguy cơ ức chế hô hấp cần phải can thiệp là 1.9% trong nghiên cứu của Fanti và cao hơn trong nghiên cứu Heuss 2.2%. Điều này cũng phù hợp vì biến chứng hô hấp gia tăng với sự gia tăng ASA như một số nghiên cứu đã công bố. Có thể đó là lý do mà các tác giả thường không chọn bn có ASA >III trong nghiên cứu.

      Nồng độ propofol ở các giai đoạn giữa 2 nhóm

      Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về số lượng các thuốc midazolam, fentanyl, esmeron trong quá trình gây mê khác giữa 2 nhóm theo dõi BIS và không theo dõi BIS trong quá trình làm thủ thuật ERCP. Tuy nhiên, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa về nồng độ Propofol giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi. Nồng độ propofol ở các giai đoạn: khởi mê, mất ý thức, đặt ống nội soi ở nhóm theo dõi BIS thấp hơn so với nhóm không theo dõi BIS. Có lẽ với sự theo dõi BIS giúp kiểm soát độ mê chặt chẽ hơn. Tuy nhiên, trong các giai đoạn còn lại (giai đoạn cắt cơ vòng Oddi, giai đoạn rút ống soi) không thấy khác biệt. Điều này có thể lý giải là tất cả bn của chúng tôi được gây mê sâu (OAA/S:0 hoặc BIS: 40-60) và được giảm đau đầy đủ. Hơn nữa, bản thân thủ thuật ERCP nói chung, và thủ thuật cắt cơ vòng Oddi nói riêng không tương đương như một kích thích rạch da chuẩn, vì thần kinh cảm giác phân phối ở vùng này ít và độ dài đường cắt tối đa chỉ khoảng 0,5cm, nên không có thay đổi trong các giai đoạn còn lại.

      Qua biểu đồ (hình 2) ta nhận thấy rằng, ở các giai đoạn đặt ống NKQ, giai đoạn đặt ống nội soi, cắt cơ vòng Oddi và rút ống nội soi, nồng độ propofol ở nhóm có theo dõi BIS đều thấp hơn nhóm không theo dõi. Điều này có nhiều khả năng là do nhóm có theo dõi BIS được kiểm soát gây mê tốt hơn.

      Tổng liều propofol trung bình trong nghiên cứu chúng tôi ở nhóm có theo dõi BIS thấp hơn nhóm không theo dõi BIS có ý nghĩa thống kê 411±72 mg so với 441 ± 77 mg (p=0,049).

      Trong 5 năm gần đây, propofol được sử dụng gia tăng trong nhiều thủ thuật nội soi tiêu hóa. Nhiều nghiên cứu nội soi tiêu chuẩn đã chứng minh nguy cơ biến chứng do propofol thấp hơn so với các thuốc truyền thống. Tuy nhiên, chỉ có vài báo cáo ghi nhận tính an toàn của propofol trong các thủ thuật kéo dài như ERCP. Cho đến nay, chỉ có một số nghiên cứu tiêm propofol ngắt quãng có thể chọn so sánh với thuốc truyền thống. Trong những nghiên cứu này, không thấy khác nhau có ý nghĩa giữa propofol và thuốc truyền thống trong việc giảm oxy máu và biến cố tim mạch, mặc dù phương pháp nghiên cứu có hơi khác nhau.

      Nghiên cứu của Wehrmann cho thấy lợi ích của theo dõi EEG để duy trì mức mê thích hợp với liều propofol thấp hơn, và thời gian tỉnh mê nhanh hơn. Những nghiên cứu mới sử dụng phương tiện theo dõi trong gây mê như thán đồ và EEG có tổng liều propofol thấp hơn, trong khi 3 nghiên cứu khác không có phương tiện theo dõi cần liều propofol cao hơn.Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có tổng liều propofol thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm theo dõi BIS so với nhóm chứng. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác.

      Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận BIS có khả năng làm giảm lượng thuốc mê sử dụng, thời gian đặt NKQ, nôn ói sau mổ và rút ngắn thời gian hồi tỉnh. Khoảng mục tiêu từ 40-60 được tán thành để phòng ngừa thức tỉnh trong mổ trong khi cho phép giảm số lượng các thuốc gây mê sử dụng. Một phân tích gộp các nghiên cứu ở đơn vị phẫu thuật về trong ngày cho thấy theo dõi BIS làm giảm có ý nghĩa thuốc mê tiêu thụ đến 19%. Hơn nữa, việc điều chỉnh liều propofol thích hợp dựa trên BIS trong gây mê cân bằng làm giảm số lượng propofol đáng kể.

      Ủy ban giám sát các tiêu chuẩn thực hành thủ thuật của hội nội soi tiêu hóa Mỹ (The Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy) dự báo rằng “gây mê sử dụng EEG theo dõi có thể đóng một vai trò trong tương lai trong việc kiểm soát độ sâu mê trong thủ thuật nội soi chọn lọc”. Tuy nhiên khi tiến hành nghiên cứu gây mê trong thủ thuật ERCP, Wehrmann đã báo cáo việc theo dõi EEG là một kỹ thuật phức tạp hơn BIS nhằm điều chỉnh liều propofol thích hợp. Trong một nghiên cứu nội soi đại tràng trước đây, Chen & Rexsug cũng cho rằng theo dõi BIS có thể hữu ích trong phòng ngừa gây mê sâu quá mức cũng như giảm liều propofol trong pha duy trì trong quá trình làm thủ thuật. Sau đó 2 năm, một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát công bố không xác định được những lợi ích này. Nghiên cứu gần đây của Imagawa gây mê propofol có theo dõi BIS trong nội soi cắt niêm mạc dạ dày (Endoscopic submucosal dissection) cũng có kết quả không làm giảm số lượng propofol sử dụng, chỉ đáp ứng mức độ hài lòng của bn và nhà nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều propofol thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không theo dõi BIS, kết quả này cũng giống với nghiên cứu của Paspatis. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu này cũng ít nhiều phù hợp với nghiên cứu của Wehmann dù có sự khác nhau về phương pháp nghiên cứu (liều propofol trung bình thấp hơn có ý nghĩa trong nhóm nghiên cứu có theo dõi EEG so với nhóm chứng). Điều này có thể giải thích là thời gian ngắn hơn đáng kể của nội soi đại tràng và dạ dày so với ERCP, và đặc biệt giai đoạn duy trì mê ngắn hơn so với ERCP, khi mà ngủ sâu quá mức có thể xảy ra trong pha này. Kết quả của chúng tôi khác với các tác giả Drake LM, Wehr mann T, Imagawa A, do trong các nghiên cứu này propofol được cho bằng các liều bolus lặp lại, trong khi nghiên cứu chúng tôi là truyền liên tục. Về mặt lý thuyết, kiểu gây mê này làm cho thuốc có nồng độ huyết tương ổn định và do đó mức độ an thần ổn định hơn so với phương pháp tiêm lặp lại.

      Ngoài ra, dù có mâu thuẫn trong các số liệu đã công bố nhưng việc theo dõi BIS cũng đã được báo cáo có thể phòng ngừa thức tỉnh trong quá trình gây mê. Trong nghiên cứu chúng tôi, cả hai nhóm đều không ghi nhận cử động, thức tỉnh trong mổ. Kết quả này là tất yếu, vì tất cả bn trong nghiên cứu của chúng tôi đều được cho ngủ sâu với OAA/S = 0 hoặc BIS <60.

      Đánh giá thay đổi huyết động trong các giai đoạn làm ERCP

      Trong nghiên cứu của chúng tôi không có khác biệt về sự biến động nhịp tim trong các giai đoạn gây mê và làm thủ thuật ERCP giữa 2 nhóm có và không theo dõi BIS. Tuy nhiên khi xét chênh lệch giữa nhịp tim cao nhất và thấp nhất ở hai nhóm có và không theo dõi BIS thì chênh lệch ở nhóm không theo dõi BIS cao hơn (18% ở nhóm không BIS và 12,5% ở nhóm theo dõi BIS). Mặc dù chưa có lý giải rõ ràng nhưng có vẻ biến động mạch ở nhóm BIS ít hơn nhóm không theo dõi BIS.

      Nhìn chung, không có sự thay đổi HA tâm thu qua các giai đoạn giữa 2 nhóm. Ở nhóm có theo dõi BIS, HA tâm thu hầu như thấp hơn trong tất cả các giai đoạn và biến động HA ít hơn nhóm không theo dõi BIS. Tuy nhiên, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. HA tâm thu cao hơn có ý nghĩa ở giai đoạn rút ống nội soi ở nhóm có theo dõi BIS. Có vẻ do theo dõi BIS ta kiểm soát độ mê tốt hơn (BIS 40-60) nên thuốc đã dùng ít hơn, không quá liều thuốc nên HA thay đổi ít hơn.

      Trong nghiên cứu này, HA tâm trương ở nhóm có theo dõi BIS ở các giai đoạn sau đặt NKQ, đặt ống nội soi, cắt cơ vòng Oddi và giai đoạn rút ống nội soi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Điều này có thể lý giải như sau: HA tâm trương thể hiện sức cản của thành mạch, là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu kỳ của HA trong mạch. Tuy nhiên, bản thân động mạch không phải là những ống dẫn máu thụ động. Ngược lại, nó đóng vai trò quan trọng cho việc phân phối máu đến tổ chức. Trong thành động mạch có những sợi cơ trơn khiến cho nó có khả năng chun giãn. Các sợi cơ trơn này lại chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật, đồng thời nó còn chịu ảnh hưởng của các chất trong máu qua cơ chế thể dịch. Trung tâm tim mạch là một nhóm tế bào thần kinh trong hành não có chức năng điều hòa hoạt động tim và HA. Từ các dây thần kinh này, xung động đi xuống tủy sống theo các sợi tiền hạch giao cảm, từ đó đi ra ngoại biên bằng những sợi sau hạch để đến cơ trơn mạch máu. Ở trạng thái bình thường, luôn có những tín hiệu giao cảm từ trung tâm vận mạch xuống mạch, làm mạch hơi co lại tạo trương lực mạch tạo nên HA tâm trương. Khi những tín hiệu giao cảm tăng, gây co mạch và tăng HA, gây co tĩnh mạch, tăng lưu lượng tim. Ngược lại, nếu giảm các tín hiệu này đến mạch thì mạch giãn, HA hạ, tăng dự trữ máu ở hệ tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ ở nhóm theo dõi BIS chúng tôi kiểm soát được độ mê phù hợp, do đó duy trì được những tín hiệu giao cảm từ trung tâm vận mạch xuống làm co mạch, trong khi đó nhóm không theo dõi BIS có lẽ bị gây mê sâu hơn. Vì vậy, ở nhóm này bị giảm các tín hiệu giao cảm từ trung tâm vận mạch đi xuống, và hậu quả là HA tâm trương thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có theo dõi BIS.

      Hiện tại chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ biến chứng tim mạch giữa propofol và nhóm thuốc thông thường (Midazolam + Opioid) trong thủ thuật ERCP. Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng của ASA nói rằng chức năng tim phổi thường tự duy trì ngay cả ở giai đoạn ngủ sâu, nhưng ở giai đoạn này trên bn gây mê toàn diện thì hệ tim phổi có thể bị suy yếu, thường cần điều trị can thiệp. Dựa trên cơ sở này có thể thấy chức năng tim phổi sẽ an toàn hơn nếu tránh được gây mê sâu quá mức.

      Trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng huyết động tương đối ổn định trong các giai đoạn, trong khi kết quả các tác giả khác như Pradermchai Kongkam, Vargo, Riphaus, Wehrmann, Jung đều có thay đổi tình trạng huyết động với tỷ lệ thấp. Jung mô tả 1 bn 79 tuổi bị tụt HA nặng (60/30mmHg) kèm theo ngưng thở trong 6 phút và giảm nhịp tim còn 30 lần/phút, Wei-Xing Chen cũng báo cáo có 7 bn tụt HA sau tiêm propofol. Điều này có thể lý giải do thiết kế nghiên cứu khác nhau, chúng tôi dùng hệ thống kiểm soát nồng độ đích TCI còn các tác giả trên truyền liên tục hoặc tiêm liều lặp lại. Trong số những phương pháp gây mê với propofol hiện nay, TCI rõ ràng là mới nhất và tinh vi nhất, TCI cho phép duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm được các giai đoạn quá liều hoặc thiếu liều, giảm được tác dụng phụ không mong muốn, cho bn mức độ an thần và huyết động ổn định hơn so với phương pháp truyền liên tục hoặc tiêm liều lặp lại.

      Ngoài ra, có sự tăng cao về HA trung bình và HA tâm trương ở nhóm có theo dõi BIS so với nhóm chứng ở các giai đoạn sau đặt NKQ, đặt ống nội soi, cắt cơ vòng Oddi và giai đoạn rút ống nội soi. Mặc dù sự tăng cao này không có ý nghĩa lâm sàng, nhưng sự tăng cao này có thể lý giải cho số lượng propofol tiêu thụ nhiều hơn trong nhóm không theo dõi BIS. Vì riêng bản thân của phương pháp gây mê kiểm soát nồng độ đích đã giảm số lượng thuốc mê đáng kể nhờ những đặc tính ưu việt của nó. Khi phối hợp cùng với BIS kiểm soát chặt chẽ độ sâu gây mê càng giúp cho việc điều chỉnh liều thuốc mê chính xác hơn.

      Thời gian làm ERCP và thời gian hồi tỉnh

      Thời gian trung bình làm ERCP ở nhóm theo dõi BIS ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm không theo dõi BIS trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,7 ± 14,1 phút ở nhóm theo dõi BIS so với 65,5 ± 30,2 phút ở nhóm chứng. Kết quả của chúng tôi dài hơn nhiều so với các tác giả Paspatis (47,5±15,7 BIS và 40,6±13,2 không BIS), Pradermchai Kongkam (39,79±32,49 không BIS). Có lẽ nhóm bn nghiên cứu của chúng tôi được gây mê toàn diện đặt nội khí quản và khâu chuẩn bị dụng cụ nội soi mất thời gian ở mỗi ca và hầu hết các bn đều có cắt cơ vòng Oddi, thao tác này cũng làm mất thời gian. Do vậy thời gian làm ERCP của chúng tôi lâu hơn của tác giả khác.

      Thời gian hồi tỉnh trung bình ở nhóm theo dõi BIS ngắn hơn có ý nghĩa so với nhóm không theo dõi, 9,3 ± 3,1 phút so với 11,9 ± 2,9 phút với p=0,0023. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể thấy thời gian tỉnh mê của nhóm có theo dõi BIS ngắn hơn nhóm không theo dõi BIS (BIS 9,3 phút < không theo dõi BIS 11,9 phút). Hơn nữa, tổng liều ở nhóm có theo dõi BIS cũng ít hơn nhóm không BIS, tương đồng với thời gian gây mê và tỉnh mê sau đó. Qua hai ý trên ta có thể lý giải rằng sự đánh giá độ mê của nhóm theo dõi BIS chuẩn xác hơn, bn không ngủ sâu quá mức so với nhóm không theo dõi BIS.

      Xác định các tai biến và biến chứng

      Gây mê bằng propofol đã được chứng minh là chỉ có một tỷ lệ thấp bn bị tác dụng phụ nghiêm trọng (0% đến 1,9%). Trong khi gây mê với propofol có thời gian hồi tỉnh ngắn hơn so với thuốc mê thông thường. Nghiên cứu của Pradermchai Kongkam xác nhận nhóm propofol tỉnh mê nhanh hơn so với thuốc truyền thống (midazolam + opiod) tại bất kỳ thời điểm đánh giá nào. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi không có các biến chứng nặng, hoặc phải ngừng thủ thuật. Trong nghiên cứu này, tai biến co thắt thanh quản là tai biến duy nhất gặp phải với tỷ lệ thấp 6% (chỉ ở nhóm không theo dõi BIS). Riêng về các biến chứng sau gây mê bao gồm nôn ói, lạnh run và ho, trong đó nôn ói chiếm tỷ lệ cao nhất là 8% (nhóm không theo dõi BIS); tỷ lệ không biến chứng ở nhóm có theo dõi BIS cao hơn nhóm không theo dõi BIS một cách có ý nghĩa thống kê với p=0,028. Kết quả của chúng tôi không giống với các nghiên cứu khác: nghiên cứu Fanti có tần suất giảm oxy máu cần can thiệp là 1,9% (4 bn này có ASA ≥III) và nghiên cứu của Heuss là 2,2%. Trong nghiên cứu của Pradermchai Kongkam có 2 thủ thuật bị ngừng do biến cố tác dụng phụ nặng, 4 bn bị biến chứng sau thủ thuật, 1 chảy máu sau cắt cơ vòng ở nhóm Propofol so với 3 bn thủng tá tràng trong nhóm thuốc mê truyền thống, nguyên nhân là do làm đốt điện lạnh tá tràng trên bệnh nền carcinoma tuyến tụy. Sự khác nhau này một phần là do thiết kế nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả này khác nhau, chúng tôi gây mê sâu có đặt NKQ nên không có các biến chứng về hô hấp như giảm oxy máu hay cần hỗ trợ thông khí, phần nữa là đa số các bn trong nghiên cứu của chúng tôi làm ERCP trong bệnh cảnh sỏi OMC với thao tác cắt cơ vòng và lấy sỏi bằng rọ là chủ yếu, đơn giản hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác thực hiện thủ thuật ERCP có độ phức tạp cao như: đặt ống thông nhú Vater, rửa đường mật hoặc tụy làm tế bào học, nong đường mật trong và ngoài gan, đặt stent đường mật trong và ngoài gan, lấy sỏi với thiết bị tán sỏi, lấy sỏi trong gan... Kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Châu Mỹ An có tỉ lệ nhỏ tác dụng phụ sau gây mê như nôn ói (2%), Masci E, Freeman ML.


      Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về các biến chứng nhẹ giữa 2 nhóm, tai biến co thắt thanh quản là tai biến duy nhất gặp phải trong nghiên cứu và chỉ xảy ra trong nhóm không theo dõi BIS.

      Việc thêm các phương tiện hỗ trợ trong gây mê như EEG, thán đồ, TCI thường làm tăng giá thành điều trị. Nghiên cứu của Pradermchai Kongkam gây mê propofol tĩnh mạch liên tục không cần phương tiện hỗ trợ như TCI, BIS, thán đồ vẫn đạt kết quả tốt, tỉnh mê nhanh. Biến chứng nặng cũng không cao hơn so với các nghiên cứu có phương tiện hỗ trợ, mặc dù vẫn cao hơn một số nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa tính được việc sử dụng TCI và BIS có làm tăng cao giá thành điều trị hay không? Nhưng lợi ích của việc theo dõi BIS vẫn cần phải bàn luận, vì với việc giảm liều propofol sử dụng, cũng như ổn định huyết động trong quá trình làm thủ thuật, BIS vẫn có lợi ích lớn đặc biệt trong trường hợp bn già yếu, suy kiệt, có bệnh lý đi kèm nặng như suy gan, suy tim, bn có ASA ≥III. Mặc dù liều propofol trung bình khác nhau có ý nghĩa thống kê và dù không có giá trị về tính kinh tế song vẫn có giá trị về mặt lâm sàng. Việc giảm liều thuốc cho bn không những làm giảm độc tính trên cơ quan người bệnh mà còn tránh những trường hợp gây mê sâu quá mức, mà điều này đã được các nghiên cứu về theo dõi BIS báo cáo “Tỷ lệ biến chứng và tử vong do gây mê sâu quá mức cao hơn so với gây mê trong khoảng mê phù hợp với giá trị BIS 40-60”.

      Phần lớn các nghiên cứu gây mê trong nội soi tổng quát báo cáo độ hài lòng sau thủ thuật ở nhóm propofol cao hơn so với các thuốc truyền thống. Giống như trong nhiều nghiên cứu tập trung trên thủ thuật nội soi phức tạp hơn bao gồm ERCP cũng báo cáo điểm số này cũng tương tự. Kết quả này cũng giống như trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào cử động hay thức tỉnh trong mổ. Bn có mức độ quên và hài lòng tốt đối với thủ thuật.

      KẾT LUẬN

      Gây mê tĩnh mạch toàn diện bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có theo dõi BIS trong thủ thuật ERCP rất an toàn và hiệu quả, rút ngắn thời gian đặt NKQ, duy trì HA ổn định, có thời gian tỉnh mê sớm và hiệu quả gây quên tốt.
      Gây mê tĩnh mạch toàn diện kiểm soát nồng độ đích có theo dõi chỉ số BIS giúp làm giảm liều propofol trung bình sử dụng.

      Việc theo dõi BIS nhìn chung không làm ổn định huyết động có ý nghĩa về mặt thống kê so với nhóm chứng. Dù vậy ở nhóm không theo dõi BIS bn có vẻ bị gây mê sâu hơn trong pha duy trì mê thể hiện qua HA tâm trương ở nhóm không theo dõi BIS thấp hơn một cách có ý nghĩa.

      Gây mê tĩnh mạch toàn diện kiểm soát nồng độ đích có theo dõi chỉ số BIS làm giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng so với không theo dõi BIS.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Châu Mỹ An. (2009). Nghiên cứu 50 bn gây mê bằng TCI cho phẫu thuật bụng tại BVND 115 TPHCM, Luận văn thạc sỹ, chuyên nghành GMHS, Đại học y dược TP.HCM.
      2. Nguyễn Ngọc Anh, Tài liệu huấn luyện gây mê hồi sức, 2004, Bệnh viện Nhân dân 115.
      3. Nguyễn Thị Quý. (2009). Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích, in Tài liệu đào tạo liên tục gây mê hồi sức sau đại học: gây mê theo cơ địa và loại phẫu thuật, GMHS. TPHCM, pp. 1-22.
      4. Trần Thanh Tùng. (2012). Đánh giá hiệu quả của gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích bằng propofol trong thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng. Luận văn chuyên khoa 2, chuyên nghành GMHS, Đại học y dược TP.HCM.
      5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1017.
      6. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA et al. (2008). Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med, 358: pp. 1097–1108.
      7. Billard V, Jacqmin S. (2001). Comment conduire l'analgésie peroperatoire. Cahier d'anesthesiologie, 49(2): pp.8.
      8. Billard V, Gambus PL, Chamoun N et al. (1997). A comparison of spectral edge, delta power, and bispectral index as EEG measures of alfentanil, propofol, and midazolam drug effect. Clinical Pharmacology &Therapeutics , 61: pp. 45–58.
      9. Billard V et al. (1997). Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration. Ann Fr AnesthnReanim, 16(3): pp. 22.
      10. Bruder et al. (2003). Anesthesie et hypertension intracranienne sur oedeme cerebral. Ann Fr Anesth Reanim, 22(3): pp. 8.
      11. Bruhn J, Bouillon TW& Shafer SL. (2000). Bispectral index (BIS) and burst suppression: revealing a part of the BIS algorithm, Journal of Clinical Monitoring and Computing, 16: pp. 593–596.
      12. Casati A. et al. (1999). Clinical assessment of target - controlled infusion of Propofol during monitoredanesthesia care. Can J Anesth, 46(3): pp. 4.
      13. Carlsson U, Grattidge P. (1995). Sedation for upper gastrointestinal endoscopy - a comparative-study of propofol and midazolam. Endoscopy, 27: pp. 240-243.
      14. Chen SC, Rex DK. (2004). An initial investigation of bispectral monitoring as an adjunct to nurse-administered propofol sedation for colonoscopy. Am J Gastroenterol, 99: pp. 1081–1086
      15. Chen W, Tang HT. (2003). Applications of diprivan during the endoscopy. Anhui Medl Pharm, 7: pp. 108-109.
      16. D’Attellis N. (1997). Early extubation after mitral valve surgery: a target-controlled infusion or propofol and low dose Sulfentanil. J Cardiothorac Vasc Anesth, 11(4): pp. 6.
      17. Debailleul AM, FA, Krivosic-Horber R. (2004). Le propofol et l'AIVOC en neuro-anesthesie. Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation, 23(4): pp. 7
      18. Drake LM, Chen SC, Rex DK. (2006). Efficacy of bispectral monitoring as an adjunct to nurse-administered propofol sedation for colonoscopy: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol, 101: pp. 2003–2007.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác