• Dự phòng sau phơi nhiễm sởi

      by
      20-04-14, 20:28
      Dự phòng sau phơi nhiễm sởi
      Sởi là bệnh có tính lây nhiễm cao, lây truyền từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp giọt nhỏ hô hấp hoặc lan truyền qua không khí. Sau khi phơi nhiễm có đến 90% những người cảm nhiễm bị sởi.

      Người bệnh sởi có khả năng gây lây nhiễm từ 4 ngày trước đến 4 ngày sau phát ban. Thời gian ủ bệnh trung bình 10-12 ngày khi phơi nhiễm với người bệnh chưa phát ban, và là 14 ngày khi phơi nhiễm với người bệnh phát ban.[1] Trong hướng dẫn mới nhất về dự phòng, chẩn đoán và điều trị sởi của Bộ Y tế Việt Nam có đề cập đến dự phòng sau phơi nhiễm, chúng tôi hy vọng những thông tin sau đây phần nào giúp soi sáng vấn đề này.


      Cơ chế lây truyền và biểu hiện của bệnh sởi

      - Từ những năm 1940, Janeway đã báo cáo chứng minh hiệu quả của globulin miễn dịch bình thường của người (HNIG) khi dùng cho những người tiếp xúc với bệnh nhân sởi trong vòng 4-5 ngày sau phơi nhiễm.[2]

      - Sau đó việc sử dụng globulin miễn dịch để dự phòng sau phơi nhiễm sởi đã được sử dụng rộng rãi, nhưng hiệu quả ngày càng giảm, có lẽ là do nồng độ kháng thể trong HNIG giảm xuống cùng với việc dịch bệnh giảm nhờ vắc xin.[3]

      - Một nghiên cứu của Endo và cộng sự công bố năm 2001 đã khẳng định tính hiệu quả của dự phòng bằng globulin miễn dịch đủ liều. Khi dùng liều khuyến cáo 0,33 ml/kg tiêm bắp trong vòng 5 ngày sau phơi nhiễm (liều ở Nhật Bản), globulin miễn dịch có hiệu giá dưới 16 IU/ml thì có 57% bị sởi, còn khi hiệu giá > 40 IU/ml thì không có trẻ nào bị sởi.[4]

      - Tổng thuật Cochrane của nhóm Young vừa công bố năm 2014 cũng cho thấy hiệu quả phòng sởi của globulin miễn dịch dùng trong vòng 7 ngày sau phơi nhiễm, giảm được nguy cơ tới 83%.[5] Nhận thức được liều dùng có ảnh hưởng đến tính hiệu quả của việc dự phòng nhưng hiện nay vẫn chưa xác định được liều tối thiểu của kháng thể đặc hiệu sởi có hiệu quả bảo vệ.

      - Sử dụng vắc xin trong dự phòng sau phơi nhiễm thì kết quả cho đến nay cũng chưa rõ ràng. Có những báo cáo thành công [3, 6-8], thậm chí kể cả khi tiêm vắc xin sau phơi nhiễm đến 14 ngày [9], nhưng cũng có báo cáo mức độ bệnh sởi nhẹ hơn nhiều do tình cờ tiêm vắc xin sau phơi nhiễm [10], và có cả báo cáo thất bại [11]. Có lẽ hiệu quả bảo vệ phụ thuộc vào thời điểm tiêm vắc xin và bản chất phơi nhiễm. Nhiều báo cáo thống nhất với nhau ở thời điểm trong vòng 72 giờ sau phơi nhiễm.[6-10]. Có vẻ như vắc xin có hiệu quả rõ hơn trong những trường hợp phơi nhiễm có giới hạn (trường học, trung tâm chăm trẻ ban ngày, công sở).[6, 8] Dường như vắc xin không có hiệu quả trong những trường hợp phơi nhiễm mạnh, kéo dài, tiếp xúc gần trong hộ gia đình.[3, 7, 11] Tuy nhiên tiêm nhắc lại vắc xin trong vòng 72 giờ sau phơi nhiễm cho những trẻ đã được tiêm 1 liều vắc xin trước phơi nhiễm đó thì có thể phòng được bệnh.[12]

      - Các sản phẩm globulin miễn dịch được sản xuất từ huyết tương tổng hợp của hàng nghìn người cho. Nồng độ kháng thể sởi ở người tiêm vắc xin sẽ thấp hơn ở người có miễn dịch tự nhiên [13], nhất là khi không phơi nhiễm với sởi lưu hành.[14] Nhiều chế phẩm globulin miễn dịch sản xuất ở Mỹ, nhưng hiệu lực có lẽ sẽ giảm dần khi những người cho chủ yếu có được miễn dịch từ vắc xin chứ không phải từ mắc bệnh sởi.[15] Chế phẩm globulin miễn dịch tiêm bắp (IGIM) sử dụng ở Mỹ yêu cầu có hiệu năng kháng thể sởi tối thiểu là 0,60 tiêu chuẩn tham chiếu (U.S. Reference IG, Lot 176). Đối với chế phẩm tĩnh mạch (IGIV) và dưới da (IGSC), hiệu năng tối thiểu được yêu cầu là 0,48 chuẩn tham chiếu. Với mức hiệu năng kháng thể sởi tối thiểu này, chế phẩm IGIV và IGSC được kỳ vọng sẽ cung cấp nồng độ kháng thể sởi ≥ 120 mIU/ml (nồng độ bảo vệ của kháng thể trung hòa sởi) trong 28-30 ngày nếu dùng ở liều tối thiểu được khuyến cáo trên nhãn là 200 mg/kg.[1, 16]

      - Theo khuyến cáo theo Ban Cố vấn Thực hành Tiêm chủng (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP) của Mỹ năm 2013, liều dùng IGIM là 0,5 ml/kg. Do nồng độ kháng thể có xu hướng thấp hơn nên có thể phải cần liều cao hơn. Tổng thể tích tối đa cho phép sử dụng là 15 ml. Những người > 30 kg sẽ dùng liều thấp hơn khuyến cáo và nồng độ kháng thể sẽ thấp hơn khuyến cáo.[1]

      - Trong vụ dịch sởi, ACIP [1] khuyến cáo như sau về dự phòng sau phơi nhiễm:

      1. Vắc xin: Đối với những người đủ tiêu chuẩn dùng vắc xin ≥ 12 tháng tuổi có phơi nhiễm với sởi, ưu tiên dùng vắc xin hơn globulin miễn dịch nếu dùng trong vòng 72 giờ sau phơi nhiễm đầu tiên.

      2. Globulin miễn dịch: Chỉ định sử dụng trong vòng 6 ngày sau phơi nhiễm. Không chỉ định cho người đã được tiêm 1 liều vắc xin lúc ≥ 12 tháng tuổi, trừ trường hợp suy giảm miễn dịch. Globulin miễn dịch không dùng để chống dịch, mà là để giảm nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng. Đối tượng ưu tiên dùng globulin miễn dịch là trẻ < 12 tháng tuổi, phụ nữ mang thai và người suy giảm miễn dịch. Sau khi dùng globulin miễn dịch, những người chưa tiêm vắc xin cần phải tiêm vắc xin nếu trên 12 tháng tuổi và không có chống chỉ định vắc xin, nhưng thời điểm tiêm ít nhất phải 6 tháng sau tiêm IGIM và ít nhất 8 tháng sau tiêm IGIV.Liều IGIM là 0,5 ml/kg (tối đa 15 ml) và liều IGIV là 400 mg/kg.

      Tài liệu tham khảo
      1. McLean, H.Q., et al., Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep, 2013. 62(RR-04): p. 1-34.
      2. Ordman, C.W., C.G. Jennings, and C.A. Janeway, CHEMICAL, CLINICAL, AND IMMUNOLOGICAL STUDIES ON THE PRODUCTS OF HUMAN PLASMA FRACTIONATION. XII. THE USE OF CONCENTRATED NORMAL HUMAN SERUM GAMMA GLOBULIN (HUMAN IMMUNE SERUM GLOBULIN) IN THE PREVENTION AND ATTENUATION OF MEASLES. J Clin Invest, 1944. 23(4): p. 541-9.
      3. King, G.E., et al., Clinical efficacy of measles vaccine during the 1990 measles epidemic. Pediatr Infect Dis J, 1991. 10(12): p. 883-8.
      4. Endo, A., et al., Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J Pediatr, 2001. 138(6): p. 926-8.
      5. Young, M.K., et al., Post-exposure passive immunisation for preventing measles. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 4: p. CD010056.
      6. Sheppeard, V., et al., The effectiveness of prophylaxis for measles contacts in NSW. N S W Public Health Bull, 2009. 20(5-6): p. 81-5.
      7. Watson, G.I., Protection after exposure to measles by attenuated vaccine without gamma-globulin. Br Med J, 1963. 1(5334): p. 860-1.
      8. Barrabeig, I., et al., Effectiveness of measles vaccination for control of exposed children. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(1): p. 78-80.
      9. Ruuskanen, O., T.T. Salmi, and P. Halonen, Measles vaccination after exposure to natural measles. J Pediatr, 1978. 93(1): p. 43-6.
      10. Sakuta, H., S. Sawada, and Y. Kuroki, Severity of measles among patients with incidental postexposure vaccination. Jpn J Infect Dis, 2008. 61(4): p. 304-6.
      11. Rice, P., et al., MMR immunisation after contact with measles virus. Lancet, 2004. 363(9408): p. 569-70.
      12. Addiss, D.G., J.L. Berg, and J.P. Davis, Revaccination of previously vaccinated siblings of children with measles during an outbreak. J Infect Dis, 1988. 157(3): p. 610-1.
      13. Christenson, B. and M. Bottiger, Measles antibody: comparison of long-term vaccination titres, early vaccination titres and naturally acquired immunity to and booster effects on the measles virus. Vaccine, 1994. 12(2): p. 129-33.
      14. Ohsaki, M., et al., Reduced passive measles immunity in infants of mothers who have not been exposed to measles outbreaks. Scand J Infect Dis, 1999. 31(1): p. 17-9.
      15. Audet, S., et al., Measles-virus-neutralizing antibodies in intravenous immunoglobulins. J Infect Dis, 2006. 194(6): p. 781-9.
      16. Chen, R.T., et al., Measles antibody: reevaluation of protective titers. J Infect Dis, 1990. 162(5): p. 1036-42.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      Ý kiến bạn đọc (2)
      1. Cuong Do Duy's Avatar
        Cuong Do Duy -
        Xin cho biết là IGIV và IGIM có gì khác nhau? Quan trọng là làm thế nào để xác định đc thời gian khi nào một người phơi nhiễm với virus sởi khi mà trong vụ dịch virus phát tán khắp nơi, kể cả trước khi có triệu chứng? Hướng dẫn của BYT nói là chỉ định tiêm IGIM cho trẻ em vậy người lớn bị sởi có dùng đc ko?
      1. Thai NQ's Avatar
        Thai NQ -
        Hướng dẫn của BYT VN mình về IGIM không biết dựa theo căn cứ nào, nhưng có những điểm sẽ gây khó cho việc thực hiện: tiêm sớm là thế nào, tại sao lại là 3-6 ngày mà không phải là trong vòng 6 ngày sau phơi nhiễm, bệnh nhi đang điều trị trong bệnh viện có thể không phải đối tượng suy giảm miễn dịch, liều sử dụng là 0,25 ml/kg thấp quá, sẽ chẳng có hiệu quả gì mà lại tốn tiền... Tối thiểu mình nên theo Nhật Bản, hoặc ACIP này. Như trong bài em đã trình bày, ACIP ưu tiên IG cho trẻ dưới 12 tháng tuổi, phụ nữ mang thai chưa có miễn dịch và người suy giảm miễn dịch, ví dụ như nhiễm HIV. Câu anh hỏi là có dùng được cho người lớn không, theo hướng dẫn của BYT vừa ra thì câu trả lời là không.

        Trong vụ dịch, dù có nhiều người bệnh thì cũng vẫn xác định được phơi nhiễm. Ví dụ trẻ con đi học, trong lớp có bạn ốm phải nghỉ học, bạn đó có em bị sởi vừa khỏi... thì các em bé trong lớp có phơi nhiễm cần xem xét dự phòng. Việc phát hiện phơi nhiễm là nhiệm vụ của mỗi thành viên trong cộng đồng, nhưng chuyên trách thì phải là nhân viên y tế dự phòng. Mình làm chưa tốt ngay từ đầu, chủ quan coi thường dịch sởi, không điều tra khoanh vùng các tiếp xúc nguy cơ, dẫn đến loang rộng như bây giờ, thì chỉ có cách truyền thông thật mạnh để mỗi người có triệu chứng tự khai báo thì mới giám sát được phơi nhiễm.

        IGIM có lịch sử lâu đời, từ những năm 1940 đã sử dụng trên lâm sàng. Trong bài em có đưa ra tài liệu bài báo của Janeway là 1 ví dụ về IGIM có từ thời đó. Sản phẩm này chỉ có độ tinh khiết đủ để tiêm bắp, không dùng đường tĩnh mạch được. Đến khoảng những năm 1980 thì công nghệ mới cho phép có IGIV dùng đường tĩnh mạch an toàn. Ở Mỹ người ta có bộ tiêu chuẩn về các sản phẩm này, nên khuyến cáo của ACIP chỉ cần đề cập đến IGIM và IGIV, không nêu tên biệt dược. Nói nôm na thì IGIV loãng hơn IGIM, dùng thể tích lớn hơn, nhưng vào thẳng tuần hoàn nên mức độ hiệu dụng cao hơn.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác