• Động kinh sau chấn thương sọ não

      by
      05-03-14, 11:56
      Động kinh sau chấn thương sọ não

      Thực tế, cơn động kinh có thể gây tăng ICP, có thể có ảnh hưởng xấu lên huyết áp và khả năng phân phối oxygen và có thể làm tồi tệ hơn các thương tổn khác (ví dụ như chấn thương tuỷ trong trường hợp cột sống cổ không vững)

      Các điểm chính

      · Có hai nhóm: sớm ( <= 7 ngày) và muộn ( > 7 ngày) sau chấn thương sọ não
      · Các thuốc chống động kinh (AEDs) có thể được sử dụng để ngăn ngừa động kinh sớm sau chấn thương sọ não (PTS: posttraumatic seizure) ở những bệnh nhân có nguy cơ động kinh cao (xem phần text)
      · Thuốc chống động kinh dự phòng KHÔNG giảm được tỉ lệ động kinh muộn sau chấn thương sọ não.
      · Dừng AEDs sau 1 tuần ngoại trừ những trường hợp với những tiêu chí đặc biệt (xem phần text).

      Động kinh sau chấn thương sọ não (PTS) thường được chia thành : sớm (xuất hiện trong 1 tuần kể từ khi chấn thương) và muộn (sau thời điểm đó)14. Có thể có một loại thứ ba là động kinh “ngay lập tức”, dành cho các trường hợp cơn động kinh diễn ra trong một vài phút đến một vài giờ sau chấn thương.


      Ảnh minh họa. Nguồn: kienthuc.net.vn

      Động kinh sớm sau chấn thương (<=7 ngày sau chấn thương)

      Tỉ lệ chiếm khoảng 30% số các trường hợp chấn thương sọ não nặng (“nặng” được định nghĩa là khi LOC >24h, mất trí nhớ >24h, có dấu hiệu thần kinh khu trú, có chảy máu dập não) và chiếm khoảng 1% số trường hợp chấn thương sọ não nhẹ đến trung bình. Gặp ở 2,6% số trẻ em dưới 15 tuổi chấn thương sọ não gây ra mất tri giác ngắn hoặc mất trí nhớ15.

      PTS sớm có thể gây đảo ngược các trạng thái như tăng áp lực nội sọ, rối loạn huyết áp, thay đổi bão hoà oxy, tăng cường giải phóng các hoạt chất trung gian thần kinh16.

      Động kinh muộn sau chấn thương sọ não (> 7 ngày sau chấn thương)

      Chiếm tỉ lệ khoảng 10-13% trong 2 năm sau chấn thương sọ não “đáng kể” (các trường hợp LOC > 2 mins, GCS <8 khi nhập viện, máu tụ ngoài màng cứng…) ở tất cả các nhóm tuổi17,18. Nguy cơ gấp 3,6 lần so với cộng đồng nói chung. Tỉ lệ ở chấn thương sọ não nặng > trung bình > nhẹ15.

      Tỉ lệ PTS sớm cao hơn ở trẻ em so với người lớn, song động kinh muộn ít gặp hơn ở trẻ em (ở những trẻ có PTS, 94,5% tiến triển trong 24h sau chấn thương19). Hầu hết các bệnh nhân không có cơn động kinh trong 3 năm sau khi có vết thương sọ não sẽ không có cơn động kinh20. Nguy cơ PTS muộn ở trẻ em không liên quan với sự tồn tại của PTS sớm (ở người lớn: chỉ thực sự với các chấn thương sọ não nhẹ). Nguy cơ tiến triển cơn động kinh muộn có thể cao hơn sau khi lặp lại chấn thương sọ não.

      Vết thương sọ não

      Tỉ lệ PTS cao hơn ở vết thương sọ não so với chấn thương sọ não kín ( gặp ở khoảng 50% số trường hợp vết thương sọ não khi theo dõi 15 năm21).

      ĐIỀU TRỊ

      Một nghiên cứu hồi cứu, mù đôi ở những bệnh nhân có nguy cơ cao PTS (ngoại trừ các vết thương sọ não) cho thấy 73% có giảm nguy cơ PTS sớm khi điều trị với liều 20mg/kg PHT (phenytoin) trong 24h kể từ khi chấn thương và duy trì liều điều trị cao; song sau 1 tuần việc duy trì thuốc này không còn lợi ích (nếu đánh giá theo mục đích điều trị)22. Cabamazepine (Tegretol ® cũng được thấy là có tác dụng làm giảm nguy cơ PTS sớm, và valproic acid (DEPAKINE ®) hiện đang được nghiên cứu16.

      Phenytoin có tác dụng xấu đối với sự phát triển nhận thức khi sư dụng lâu dài với mục đích dự phòng PTS23.

      GUIDELINE ĐIỀU TRỊ
      Dựa vào các thông tin đã có (xem phần trên), cho thấy:
      1. không có nghiên cứu về phương pháp điều trị có hiệu quả lên sinh bệnh học động kinh
      2. ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem bảng 13-2), AEDs giảm tỉ lệ PTS sớm
      3. tuy nhiên, không có nghiên cứu cho thấy rằng việc giảm PTS sớm tạo ra sự cải thiện kết quả ở bệnh nhân
      4. khi đã xuất hiện cơn động kinh, việc tiếp tục điều trị với AEDs sẽ làm giảm tần xuất cơn động kinh tái phát.

      Khi nào bắt đầu sử dụng AEDs

      AEDs có thể được sử dụng trong thời gian ngắn, đặc biệt khi có cơn động kinh có thể gây hại[1]. PTS sớm thường được kiểm soát tốt khi phenytoin được sử dụng trong 2 tuần sau chấn thương sọ não mà không có tăng đáng kể các tác dụng phụ24.

      Lựa chọn: bắt đầu AEDs (thường là phenytoin hoặc carbamazepine) trong 24h đầu sau chấn thương đối với tất cả các bệnh nhân có các tiêu chuẩn nguy cơ cao được trình bày ở bảng 13-2 (cải tiến16,19,22,25). Khi sử dụng PHT, liều ban đầu là 20mg/kg và duy trì liều điều trị cao (xem trang 271). Có thể sử dụng phenobarbital nếu bệnh nhân không dung nạp với phenytoin.

      Khi nào dừng AEDs

      1. hạ dần liều AEDs sau 1 tuần điều trị ngoại trừ các trường hợp sau:
      a. vết thương sọ não
      b. xuất hiện PTS muộn (động kinh xuất hiện > 7 ngày sau chấn thương sọ não)
      c. có tiền sử động kinh trước đây
      d. bệnh nhân đã được mở nắp sọ 26

      2. đối với những bệnh nhân không nằm trong các trường hợp cần phải dừng AEDs sau 1 tuần (xem phần trên):
      a. duy trì 6-12 tháng liều điều trị AEDs
      b. khuyến cáo tiến hành EEG để loại trừ sự tồn tại của các ổ động kinh trước khi dừng AEDs (giá trị tiên lượng) với các trường hợp sau:
      i. động kinh tái phát
      ii. tồn tại các tiêu chuẩn của nhóm nguy cơ cao được trình bày ở bảng 13-2.

      Bảng 13-2. Các nhóm nguy cơ cao của PTS
      1. máu tụ dưới màng cứng cấp tính, ngoài màng cứng, trong não
      2. vết thương vỡ lún xương sọ có tổn thương nhu mô
      3. động kinh trong 24h sau chấn thương
      4. Glasgow Coma Scale <10
      5. Vết thương sọ não
      6. Tiền sử nghiện rượu nặng
      7. ± dập não chảy máu vỏ não trên CT


      [1] Thực tế, cơn động kinh có thể gây tăng ICP, có thể có ảnh hưởng xấu lên huyết áp và khả năng phân phối oxygen và có thể làm tồi tệ hơn các thương tổn khác (ví dụ như chấn thương tuỷ trong trường hợp cột sống cổ không vững)

      ThS. BS. Ngô Mạnh Hùng

      Khoa Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức
      Nguồn: Handbook of Neurosurgery
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác