• Điều trị thuốc kháng virus viêm gan B cho bệnh nhân nặng

      by
      04-08-15, 20:47
      Điều trị thuốc kháng virus viêm gan B cho bệnh nhân nặng
      “Hướng dẫn dự phòng, chăm sóc và điều trị người nhiễm virus viêm gan B mạn tính”[1] của Tổ chức Y tế Thế giới ra đời hồi tháng 3/2015 vừa rồi đã đưa ra khung kiến thức chung nhất để trên cơ sở đó các quốc gia xây dựng chiến lược và chương trình phòng chống viêm gan virus B.

      ĐỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VIRUS VIÊM GAN B CHO BỆNH NHÂN NẶNG

      “Hướng dẫn dự phòng, chăm sóc và điều trị người nhiễm virus viêm gan B mạn tính”[1] của Tổ chức Y tế Thế giới ra đời hồi tháng 3/2015 vừa rồi đã đưa ra khung kiến thức chung nhất để trên cơ sở đó các quốc gia xây dựng chiến lược và chương trình phòng chống viêm gan virus B. Ở cấp độ thầy thuốc thực hành công tác tại các đơn vị khám chữa bệnh thì Hướng dẫn này cũng giúp ích được nhiều trong việc củng cố những quan điểm điều trị mới. Sau đây chúng tôi xin trích dịch lần lượt những quan điểm mới theo Hướng dẫn này.



      Có nhiều hướng dẫn quốc tế về điều trị viêm gan virus B [2-4] nhưng vẫn còn chưa có sự thống nhất về thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị. Nhìn chung điều trị hướng đến những người viêm gan virus B mạn tính có tổn thương viêm ở gan mức độ trung bình cho đến nặng và/hoặc có xơ hóa gan cùng với sự nhân lên mạnh mẽ của virus, có nguy cơ bệnh tiến triển đến xơ gan và ung thư gan. Lợi ích của việc điều trị cho những người có phản ứng viêm hoặc xơ hóa nhẹ còn chưa chắc chắn. Nếu ức chế được sự nhân lên của virus viêm gan B thì sẽ kéo theo giảm tổn thương viêm mạn tính ở gan, giảm nguy cơ xơ gan và ung thư gan, nhưng nói chung cần điều trị suốt đời. Các biểu hiện ngoài gan của viêm gan B như viêm cầu thận hoặc viêm nút quanh động mạch cũng có thể đáp ứng với điều trị.

      Về lợi ích điều trị ở những người bị bệnh gan nặng đã nhiều nghiên cứu xem xét. Từ đầu những năm 2000 đã có nghiên cứu cho thấy giảm 55% tỉ lệ xơ gan mất bù và nguy cơ ung thư gan khi điều trị liên tục lamivudine [5]. Một nghiên cứu thuần tập quan sát thấy những bệnh nhân điều trị entecavir giảm 50-70% nguy cơ các kết cục như ung thư gan, tử vong liên quan gan và tử vong do các nguyên nhân [6]. Đối với tenofovir sau 5 năm điều trị, sự cải thiện tỷ lệ không còn viêm hoại tử là từ 8% lên 80%, không còn xơ hóa từ 39% lên 63% [7].

      Các khuyến cáo:

      1. Chỉ định điều trị ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em là xơ gan còn bù hoặc mất bù, bất kể mức ALT, tình trạng HBeAg hay HBV DNA.

      - Xơ gan mất bù được định nghĩa là khi các biến chứng lâm sàng của xơ gan được biểu hiện ra ngoài, bao gồm vàng da, cổ trướng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát, phình tĩnh mạch thực quản và chảy máu, bệnh não gan, nhiễm trùng và suy thận.

      - Có khuyến cáo sử dụng APRI (aspartate aminotransferase [AST]-to-platelet ratio index) làm công cụ không xâm nhập đánh giá xơ gan (APRI > 2 ở người lớn).

      - Hướng dẫn WHO 2015 ưu tiên khẩn trương điều trị thuốc kháng virus viêm gan B cho những người có bệnh gan nặng đe dọa tính mạng (xơ gan mất bù) và xơ gan còn bù được xác định trên lâm sàng hoặc qua đánh giá không xâm nhập (APRI > 2 ở người lớn) bất kể mức ALT hay HBV DNA. Những lí do của khuyến cáo này là:
      + Những bệnh nhân này có nguy cơ bị các biến chứng bệnh gan đe dọa tính mạng (chết, suy gan cấp, bùng phát với tăng ALT, vàng da và/hoặc rối loạn đông máu, tái hoạt và ung thư gan) hơn là những bệnh nhân không có xơ gan, và cần điều trị để tránh các biến cố lâm sàng này giúp ổn định bệnh kể cả khi nồng độ HBV DNA thấp hoặc dưới mức phát hiện.
      + Có bằng chứng điều trị kháng virus giúp chặn đứng tiến triển bệnh (bao gồm mất bù gan, ung thư gan hoặc chết do gan) và có thể giúp thoái triển xơ hóa và xơ gan khi dùng lâu dài. Vì vậy hướng điều trị vào những người xơ gan cũng là một cách sử dụng nguồn lực hiệu quả.
      + Thuốc kháng virus viêm gan tương tự nucleos(t)ide có thể sử dụng an toàn ở bệnh nhân xơ gan mất bù.

      2. Thuốc kháng virus viêm gan B được lựa chọn hàng đầu (first-line) là những thuốc có hàng rào đề kháng cao (khó đề kháng) như tenofovir và entecavir. Entecavir được khuyến cáo dùng cho trẻ 2-11 tuổi. Những người có tình trạng không ổn định, chức năng thận suy giảm có thể dùng entecavir ở liều khuyến cáo 1 mg mỗi ngày và cần theo dõi nhiễm toan lactic. Những trường hợp thất bại hoặc có đề kháng với lamivudin, entecavir, adefovir hoặc telbivudin thì khuyến cáo chuyển sang tenofovir.

      3. Bệnh nhân đã có bằng chứng lâm sàng xơ gan hoặc APRI >2 ở người lớn cần điều trị thuốc kháng virus tương tự nucleos(t)ide suốt đời. Việc ngừng điều trị có nguy cơ tái hoạt virus, có thể gây tổn thương gan nặng trong đợt cấp của viêm gan mạn.

      4. Điều trị kháng virus là không cần thiết cho viêm gan cấp có triệu chứng nhưng không biến chứng vì hơn 95% người miễn dịch bình thường sẽ tự loại bỏ được nhiễm HBV [8]. Những người viêm gan tối cấp hoặc viêm gan cấp nặng có thể có lợi nhờ điều trị entecavir hoặc tenofovir nhằm giúp tăng tỉ lệ sống còn và giảm nguy cơ viêm gan B tái phát [9, 10]. Thời gian điều trị còn chưa xác định được nhưng quan điểm chung là nên tiếp tục điều trị thuốc kháng virus viêm gan B ít nhất 3 tháng sau khi chuyển đảo huyết thanh có anti-HBs hoặc ít nhất 12 tháng sau chuyển đảo huyết thanh anti-HBe khi không mất HBsAg.

      Tài liệu tham khảo

      1. World Health Organization, Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. 2015.
      2. Y. F. Liaw, et al., Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update. Hepatol Int, 2012. 6(3): p. 531-61.
      3. European Association For The Study Of The Liver, EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol, 2012. 57(1): p. 167-85.
      4. A. S. Lok and B. J. McMahon, Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2.
      5. Y. F. Liaw, et al., Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004. 351(15): p. 1521-31.
      6. G. L. Wong, et al., Entecavir treatment reduces hepatic events and deaths in chronic hepatitis B patients with liver cirrhosis. Hepatology, 2013. 58(5): p. 1537-47.
      7. P. Marcellin, et al., Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013. 381(9865): p. 468-75.
      8. N. C. Tassopoulos, et al., Natural history of acute hepatitis B surface antigen-positive hepatitis in Greek adults. Gastroenterology, 1987. 92(6): p. 1844-50.
      9. H. Neumann, P. Malfertheiner, and A. Csepregi, Tenofovir disoproxil fumarate in severe acute hepatitis B. Z Gastroenterol, 2008. 46(05): p. A74.
      10. H. L. Tillmann, K. Zachou, and G. N. Dalekos, Management of severe acute to fulminant hepatitis B: to treat or not to treat or when to treat? Liver Int, 2012. 32(4): p. 544-53.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      Ý kiến bạn đọc (1)
      1. thocon96's Avatar
        thocon96 -
        viêm gan B có thể phòng ngưa bằng cách tiêm ngừa vacxin
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác