• Điều trị lồi mắt do nguyên nhân mạch máu bằng can thiệp nội mạch

      by
      04-08-14, 20:43
      Điều trị lồi mắt do nguyên nhân mạch máu bằng can thiệp nội mạch
      Có hai kiểu thông động mạch cảnh – xoang hang khác nhau về nguyên nhân, bản chất tổn thương và cách điều trị nhưng có cùng một biểu hiện lâm sàng: rò động mạch cảnh – xoang hang sau chấn thương và thông động mạch – xoang hang do các mạch nhánh bên nhỏ của động mạch cảnh đổ trực tiếp vào xoang tĩnh mạch hang

      Lồi mắt do nguyên nhân mạch máu chỉ tình trạng thông động – tĩnh mạch cảnh đoạn đi trong xoang hang. Bình thường tĩnh mạch mắt đổ vào đầu trước của xoang hang nhưng khi có thông động tĩnh mạch, áp lực dòng chảy trong xoang hang lớn làm cho dòng chảy tĩnh mạch ngược trở lại mắt dẫn đến tình trạng lồi mắt, giãn các mạch máu giác mạc, kết mạc tạo thành các tia mạch máu. Tĩnh mạch mắt giãn sẽ chảy theo tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch thái dương nông… đổ về tĩnh mạch cảnh trong và cảnh ngoài. Bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt nhưng các thăm khám về mắt thường cho kết quả bình thường và không có điều trị đặc hiệu. Có hai kiểu thông động mạch cảnh – xoang hang khác nhau về nguyên nhân, bản chất tổn thương và cách điều trị nhưng có cùng một biểu hiện lâm sàng: rò động mạch cảnh – xoang hang sau chấn thương và thông động mạch – xoang hang do các mạch nhánh bên nhỏ của động mạch cảnh đổ trực tiếp vào xoang tĩnh mạch hang. Chúng tôi giới thiệu hai trường hợp minh họa.

      Ca lâm sàng 1

      Bệnh nhân nam, 74 tuổi, ù tai phải, lồi mắt và giãn các mạch máu giác mạc mắt phải. Biểu hiện bệnh 1 tháng, không có tiền sử chấn thương. Siêu âm có giãn tĩnh mạch mắt, phổ động mạch hóa. Chẩn đoán thông động mạch cảnh vùng xoang hang.


      Hình 1. Phim chụp mạch não cho thấy: luồng thông động mạch cảnh vùng xoang hang bên phải (A), tĩnh mạch mắt giãn dẫn lưu về tĩnh mạch mặt (B). Không có đường vào để nút luồng thông qua động mạch cảnh do nguồn thông thương động tĩnh mạch là nhiều nhánh nhỏ của động mạch cảnh đổ vào xoang hang.


      Hình 2. Quyết định nút luồng thông đường tĩnh mạch được đặt ra, tĩnh mạch đá dưới tắc (not shown) nên ống thông đưa qua tĩnh mạch cảnh trong- tĩnh mạch mặt (B) vào tĩnh mạch mắt- xoang hang (C). Sau khi nút coil và keo onyx chụp kiểm tra lại tắc hết luồng thông động tĩnh mạch (C).

      Ca lâm sàng 2

      Bệnh nhân nam, 24 tuổi, chấn thương sọ não 2 năm (phải mổ kết hợp xương hàm dưới). Sau mổ 6 tháng xuất hiện ù tai, lồi mắt trái tăng dần, thị lực bên trái giảm. Triệu chứng lâm sàng và siêu âm điển hình của thông động mạch cảnh – xoang hang nhưng do triệu chứng kéo dài, mắt trái thị lực giảm hoàn toàn còn 0/10, chỉ nhận biết được ánh sáng.


      Hình 3. Lồi mắt, cương tụ kết mạc (A) chụp động mạch cảnh trong phải thấy dòng chảy động mạch não trước và não giữa trái, bán cầu trái được nuôi hoàn toàn bởi động mạch cảnh trong phải (B). Chụp động mạch cảnh trong trái thấy toàn bộ dòng chảy động mạch đi vào xoang hang, không có dòng chảy lên não (hiện tượng cướp máu) (C).


      Hình 4. Luồng thông lớn, bệnh kéo dài thể hiện tình trạng lỗ rách động mạch cảnh vào xoang hang phức tạp, bóng kích thước 9x 11 mm bơm căng vào lỗ rách (A) chưa tắc hết được lỗ thống. Sau khi bơm 2 bóng bịt lỗ rách, chụp kiểm tra lại không còn dòng chảy vào xoang hang, đã có dòng chảy lên não vào động mạch não giữa (B), tuy nhiên vẫn không có dòng chảy động mạch mắt, tiên lượng thị lực bệnh nhân khó hồi phục. Mắt trái được khám lại sau 24 giờ hình thái trở lại bình thường hoàn toàn (C).

      BÀN LUẬN

      Thông động mạch màng cứng (dural arteriovenous fistular) vùng xoang hang là tình trạng dòng chảy động mạch thông trực tiếp vào xoang tĩnh mạch hang. Nguồn động mạch đổ vào xoang hang có thể từ động mạch cảnh trong hoặc động mạch cảnh ngoài được phân loại theo Barrow (H5)


      Hình 5. Các loại rò động mạch cảnh vào xoang hang phân loại theo Barrow: 1 lỗ rò trực tiếp từ động mạch cảnh trong thường gặp sau chấn thương (A), từ các nhánh bên của động mạch cảnh trong (B) từ nhánh của động mạch cảnh ngoài (C) hoặc từ cả hai (D)

      Trường hợp rò động mạch cảnh – xoang hang gặp sau chấn thương do động mạch cảnh đoạn xoang hang bị xé rách thuộc type A thường điều trị nút mạch bằng bóng hoặc vòng xoắn kim loại (coil). Trường hợp type C khá đơn giản vì chỉ cần nút nhánh vào từ động mạch cảnh ngoài. Hai trường hợp type B và type D phức tạp, thường phải nút tắc luồng thông bằng đưa vật liệu nút mạch vào xoang hang, không có đường vào qua động mạch

      Trong khuôn khổ bài viết này chúng tôi bàn luận về điều trị type B và D

      Các đường tiếp cận xoang hang để nút mạch

      Thường đi từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh. Chọn đường nào dựa vào hình thái chụp mạch qua đường động mạch và điều kiện cụ thể của từng bệnh nhân.

      1. Qua tĩnh mạch đá dưới

      Tĩnh mạch đá dưới là đường tiếp cận gần nhất và thường sử dụng nhất để vào xoang hang. Tĩnh mạch đá dưới dẫn lưu máu tĩnh mạch từ xoang hang đi vào tĩnh mạch cảnh trong đoạn cổ. Ưu điểm của đường này là khoảng cách gần, hướng mạch thẳng. Trong một số trường hợp nếu tổn thương rách mạch (mặc dù rất hiếm, trên lý thuyết) có thể chảy máu trong não. Một số trường hợp luồng thông động tĩnh mạch không đổ trực tiếp vào xoang đá dưới mà thông qua các nhánh nhỏ cũng, nếu luồn ống thông sẽ không vào đến được luồng thông. Chẩn đoán hiện tượng này sẽ trên chụp mạch sẽ thấy tĩnh mạch đá dưới nhưng không cùng thì với động mạch mà xuất hiện muộn. Nhiều trường hợp có rò động mạch cảnh xoang hang nhưng xoang đá dưới bị tắc. Không hiện hình tĩnh mạch này trên phim chụp mạch.


      2. Qua tĩnh mạch mặt

      Khi có rò động mạch cảnh – xoang hang, tĩnh mạch mắt giãn sẽ dẫn lưu máu theo tĩnh mạch mặt đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Trong đa số các trường hợp đều thấy tĩnh mạch này giãn và có thể luồn ống thông vào được. Ưu điểm của đường tiếp cận này là luôn có sẵn, ít biến thể giải phẫu và nếu có tổn thương rách thành mạch (mặc dù rất hiếm) thì không có chảy máu trong não. Nhược điểm: đường đi dài khó luồn ống thông do vướng van tĩnh mạch, đặc biệt điểm nối giữa tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt có góc gấp đột ngột rất khó luồn vi ống thông. Báo cáo trong y văn chỉ một số ít tác giả áp dụng đường này thành công với số lượng bệnh nhân chỉ đếm trên đầu ngón tay! Ca can thiệp của chúng tôi mất khoảng 60 phút để luồn ống thông qua vị vị trí này!


      Hình 7. Hình vẽ mô tả chỗ nối tĩnh mạch mắt – tĩnh mạch mặt. Góc gấp đột ngột kèm theo nhiều nhánh bên nhỏ là trở ngại lớn nhất của thủ thuật. Vi ống thông thương phải đi từ tĩnh mạch mặt (mũi tên đậm và mũi tên ngắn), đi qua góc gấp nhọn vào tĩnh mạch mắt (mũi tên dài). Tĩnh mạch mặt dưới phụ (hai mũi tên song song) thường có mặt nhưng không thể luồn ống thông qua được.

      3. Qua tĩnh mạch khác

      Một số trường hợp chụp mạch thấy tĩnh mạch mắt đổ về tĩnh mạch thái dương nông hoặc tĩnh mạch khác từ tĩnh mạch cảnh ngoài cũng có thể luồn vi ống thông qua đường này. Có thể đi vào xoang hang bên đối diện và đi qua xoang gian hang để vào xoang hang bên tổn thương.

      4. Trực tiếp qua tĩnh mạch mắt

      Cần có hỗ trợ từ phẫu thuật viên mắt, một đường rạch nhỏ từ góc trên trong của mắt bộc lộ trực tiếp tĩnh mạch mắt để đưa vật liệu nút mạch qua. Ưu điểm của đường tiếp cận trực tiếp: đây là đường ngắn nhất đi vào xoang hang, không cần luồn ống thống từ tĩnh mạch đùi lên, hạn chế được nhiều loại dụng cụ và ống thông can thiệp nên giảm chi phí cho bệnh nhân. Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn nhiều hơn, bệnh nhân phải qua cuộc mổ, gây mê nội khí quản. Sẹo mổ vùng mắt có thể gây không thỏa mái ở một số bệnh nhân. Nguy cơ chảy máu trong khoang hậu nhãn cầu có thể gây hậu quả nghiêm trọng.

      Vật liệu nút mạch

      1. Vòng xoắn kim loại

      Là lựa chọn đầu tay của hầu hết các ca can thiệp nút mạch.

      2. Keo sinh học

      Gồm keo histoacryl hoặc Onyx

      Thường dùng khi tiếp cận đường động mạch.

      Nếu đi đường tĩnh mạch thường dùng keo sau khi nút coil chưa tắc hết luồng thông.

      Ưu điểm của nút mạch bằng keo: rẻ tiền hơn dùng coil, gây tắc triệt để do keo có dạng dịch sẽ lấp vào lỗ thông.

      Nhược điểm: nếu không kiểm soát được dòng chảy có thể trôi dung dịch keo vào xoang tĩnh mạch gây tắc tĩnh mạch não, tắc động mạch phổi. Có thể trào ngược vào động mạch cảnh gây tắc động mạch não, động mạch mắt …

      Tài liệu tham khảo

      1. AJNR 2003 24: 1240-1246 “Cavernous Sinus Dural Fistulae Treated by Transvenous Approach through the Facial Vein: Report of Seven Cases and Review of the Literature” Alessandra Biondia, Dan Mileab, Christophe Cognardd, Giuseppe K. Ricciardia, Fabrice Bonnevillea and Rémy van Effenterrec

      2. AJNR November 2006 27: 2078-2082 “Results of Transvenous Embolization of Cavernous Dural Arteriovenous Fistula: A Single-Center Experience with Emphasis on Complications and Management” D.J. Kima, D.I. Kima, S.H. Suhb, J. Kima, S.K. Leea, E.Y. Kima and T.S. Chungb

      ThS. BS. Nguyễn Ngọc Cương

      Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác