• Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính

      by
      23-02-14, 14:30
      Điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính
      Khi đánh giá một bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính, câu hỏi liệu rằng họ có phải ứng viên cho việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc thủ thuật can thiệp nội mạch thường xuất hiện trước tiên trong suy nghĩ của các bác sĩ.

      ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH

      Tác giả: Nader Antonios, MBChB, MPH&TM và Bác sĩ Scott Silliman
      Khoa thần kinh học, Trường Medicine-Jacksonville, Đại học bang Florida, Jacksonville, FL

      Người dịch: Vũ Ngọc Hiếu, Nguyễn Thế Hưng
      Câu lạc bộ Tiếng Anh, Đại học Y Hà Nội (HMU English Club)

      Giới thiệu

      Khi đánh giá một bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính, câu hỏi liệu rằng họ có phải ứng viên cho việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc thủ thuật can thiệp nội mạch thường xuất hiện trước tiên trong suy nghĩ của các bác sĩ. Các yếu tố như thời gian từ lúc biểu hiện triệu chứng, mức độ đột quỵ, tình trạng sức khỏe liên quan, các triệu chứng trên xét nghiệm và hình ảnh học đóng vai trò then chốt trong việc đưa ra quyết định. Bệnh nhân phải được lựa chọn một cách kĩ càng, dựa trên tiền sử và dữ liệu sẵn có, cho việc can thiệp đột quỵ cấp tính để đạt được lợi ích cao nhất và giảm thiểu tối đa những nguy cơ có hại tiềm năng. Quá trình thu thập thông tin và lồng ghép vào kế hoạch điều trị phải rất nhanh chóng để đáp ứng cửa sổ điều trị đích. Trong chương này, bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, đường động mạch và lấy cục máu đông đường động mạch (intra-arterial clot retrieval) cũng được tổng kết. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và các trường hợp lâm sàng đầy thách thức gây khó khăn trong việc đưa ra quyết định cũng sẽ được bàn luận.

      Liệu pháp tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch

      Các thử nghiệm lâm sàng chính

      Việc thực hành điều trị hiện nay dựa trên các thử nghiệm 2 lần giai đoạn 3, đa trung tâm, có nhóm chứng (two phase 3, multicenter, placebo-controlled trials). Viện nghiên cứu quốc gia về các rối loạn trong thần kinh học và đột quỵ (NINDS) tài trợ cho nghiên cứu kiểm tra tính an toàn và hữu dụng của chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rt-PA) trong thời gian cửa sổ 3 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng đột quỵ do thiếu máu não cấp tính. Kết quả của nghiên cứu được xuất bản năm 1995 này đã dẫn tới việc Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kì (FDA) cho phép sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch đối với đột quỵ do thiếu máu não cấp tính. Các kết quả nghiên cứu của Nghiên cứu đột quỵ cấp tính liên hiệp Châu Âu (European Cooperative Acute Stroke Study – ECASS) III, xuất bản năm 2008, ủng hộ việc mở rộng cửa sổ điều trị lên tới 4.5 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng.

      Khoa học nhìn lại

      Huyết khối được hình thành từ quá trình ngưng kết (agglutination) của các tế bào hồng cầu, tiểu cầu và fibrin. Fibrin polymer hóa hình thành nên phức hợp mạng lưới kết dính với cục huyết khối giúp làm đặc lại cục huyết khối. Trong quá trình tiêu sợi huyết, thành phần fibrin của cục huyết khối bị phân mảnh bởi enzyme plasmin. Sự phá vỡ mạng lưới fibrin dẫn tới làm tan cục huyết khối. Trong quá trình tiêu sợi huyết sinh lý bình thường, plasmin có nguồn gốc từ plasminogen. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô được tiết ra bởi các tế bào nội mô thành mạch bị phá hủy, xúc tác cho quá trình chuyển hóa plasminogen thành plasmin. Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô được sản xuất hiện nay, để sử dụng làm thuốc, thông qua các phương pháp công nghệ sinh học tái tổ hợp. Khi được chỉ định, rt-PA đường tĩnh mạch hoặc động mạch có thể li giải của huyết khối hoặc huyết tắc và có vai trò điều trị đột quỵ do thiếu máu. (Hình 3.1)

      Hình 3.1 (a) Chụp mạch não cho thấy hình ảnh tắc gốc động mạch não giữa. ( b) Chụp mạch lại được tiến hành vài giờ sau chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch cho thấy sự khôi phục dòng chảy qua động mạch não giữa. Có hẹp bán phần còn lại ở gốc động mạch não giữa (mũi tên).

      Các thử nghiệm rt-PA của NINDS và ECASS III

      Nghiên cứu về rt-PA của NINDS gồm 2 phần. Trong phần 1, 291 bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp tính trong 3 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng được chỉ định một cách ngẫu nhiên vào nhóm rt-PA đường tĩnh mạch (0.9 mg/kg với liều tối đa là 90mg) và nhóm không điều trị. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rất chặt chẽ được sử dụng để chọn đối tượng nghiên cứu. Điểm kết thúc ban đầu (primary endpoint) là tỉ lệ hồi phục hoàn hoặc cải thiện về triệu chứng thần kinh ít nhất 4 điểm theo thang điểm của Viện nghiên cứu sức khỏe đột quỵ (NIHSS) trong vòng 24 giờ. Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ bệnh nhân trong nhóm được điều trị rt-PA (51%) và nhóm chứng (46%) đạt được kết quả ban đầu này (nguy cơ tương đối với rt-PA là 1.1; 95% khoảng tin cậy 0.8-1.6; P=0.56).

      Trong phần 2, thêm 333 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị rt-PA đường tĩnh mạch (0.9 mg/kg với liều tối đa là 90 mg) hoặc không; tuy nhiên điểm kết thúc nguyên phát (primary endpoint) là tỉ lệ phục hồi hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trong 90 ngày. Bốn thang điểm đánh giá kết quả được sử dụng trong nghiên cứu này với một thang điểm đo sự suy giảm về thể chất (NIHSS), một thang đo khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày (Barthel Index (BI)) và hai phép đo kết quả đánh giá chức năng (Thang điểm bổ trợ Rankin, thang điểm Glassgow). Bệnh nhân được điều trị rt-PA có kết quả thuận lợi đánh giá bởi cả bốn thang điểm (Bảng 3.1). Trong phần 2, thống kê kiểm tra toàn cầu (global test statistic) đánh giá đồng thời tác động trong cả bốn phép đo được sử dụng để tiến hành so sánh kết quả ban đầu giữa bệnh nhân được điều trị rt-PA hoặc không. Lợi ích lâm sàng của rt-PA được xác nhận bằng phép phân tích này với tỉ suất chênh toàn cầu (global odds ratio) là 1.7 (95% CI, 1.2-2.6; P=0.008).

      Mối quan tâm trước tiên về tính an toàn liên quan tới rt-PA trong điều trị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính là sự chuyển dạng xuất huyết có biểu hiện triệu chứng ở bệnh nhân nhồi máu não (SICH) (symptomatic hemorrhagic transformation of cerebral infarction) (Hình 3.2). SICH xảy ra trong vòng 36 giờ sau điều trị ở 6.4% bệnh nhân điều trị rt-PA đường tĩnh mạch và ở 0.6% bệnh nhân thuộc nhóm chứng (Bảng 3.1). Một nửa các trường hợp SICH trong khi điều trị đã tử vong. Mặc dù nguy cơ mắc SICH cao hơn 10 lần, tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh nhân sau 3 tháng.

      Nghiên cứu của ECASS III kiểm tra lợi ích tiềm năng của chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch đối với đột quỵ do thiếu máu não cấp tính giữa 3 và 4.5 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng. Nghiên cứu bao gồm 821 bệnh nhân được ngẫu nhiên sử dụng rt-PA đường tĩnh mạch (0.9 mg/kg với liều tối đa là 90mg) hoặc không. Các tiêu chuẩn lựa chọn/loại trừ tương tự như nghiên cứu của NINDS chỉ trừ việc thêm vào các tiêu chuẩn dưới đây: (1) > 80 tuổi; (2) Điểm NIHSS > 25 điểm; (3) sử dụng thuốc chống đông đường uống theo liều chuẩn quốc tế (INR); và (4) tiền sử có tiểu đường và đột quỵ phối hợp trước đó (Bảng 3.2; Hình 3.3). 3 thang điểm đánh giá kết quả được sử dụng để đánh giá kết quả đầu ra của bệnh nhân (mRS, NIHSS, BI). Kết quả ban đầu là không phục hồi sau 90 ngày theo mRS (bảng 3.3) với kết quả tốt là ở khoảng mRS 0-1 và điểm không tốt là 2-6. Số bệnh nhân điều trị bằng rt-PA đường tĩnh mạnh có kết quả tốt nhiều hơn rõ rệt số bệnh nhân nhóm chứng (bảng 3.1).

      Tỉ lệ xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng (2.4%) cao hơn 10 lần tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng tương tự ở nhóm chứng (0.2%); tuy nhiên, tỉ lệ tuyệt đối thấp hơn nguy cơ quan sát được trong thử nghiệm của NINDS. Mặc dù có nguy cơ xuất huyết, không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vọng giữa nhóm bệnh nhân điều trị rt-PA và nhóm chứng: lần lượt là 7.7% và 8.4% (P=0.68).

      Bảng 3.1. Các thử nghiệm quan trọng rt-PA đường tĩnh mạch

      Thử nghiệm của NINDS ECASS III
      Cửa sổ điều trị (giờ)
      Liều rt-PA
      Điểm NIHSS nền tính trung bình
      Bệnh nhân có kết quả điều trị thuận lợi:
      3 tháng: rt-PA và nhóm chứng
      NIHSS 0 hoặc 1
      BI ≥ 95
      mRS 0 hoặc 1
      Thang Glasgow
      SICH: rt-PA và nhóm chứng [%]
      Tử vong sau 3 tháng: rt-PA và nhóm chứng
      0-3.0
      0.9 mg/kg*
      14 và 15 (NS)




      31 và 20
      50 và 38
      39 và 26
      44 và 32
      6.4 và 0.6

      17 và 21 (NS)
      3.0-4.5
      0.9 mg/kg*
      10.7 và 11.6 (NS)



      50 và 43
      63 và 59
      52 và 45

      2.4 và 0.2


      8 và 8 (NS)
      BI, điểm Barthel; mRS, thang điểm Rankin bổ sung; NIHSS, Điểm đánh giá đột quỵ của Học viện sức khỏe quốc gia; rt-PA, chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp; SICH, xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng;
      *Liều tối đa=90mg.
      Tất cả các kết quả khác nhau có ý nghĩa thống kê trừ khi được đặt là NS


      Hình 3.2 Chuyển dạng xuất huyết của đột quỵ do thiếu máu não vùng cấp máu bởi động mạch não giữa phải. Phim CT sọ không cản quang được chụp sau khi chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch 12 giờ.

      Giải thích các nghiên cứu của NINDS và ECASS III

      Kết quả trong các thử nghiệm can thiệp có kiểm soát-đối chứng có thể được mô tả theo nhiều cách. Một cách là so sánh trực tiếp tỉ lệ % của đối tượng nghiên cứu có điều trị và nhóm chứng để nhận thấy hiệu quả tương đối của thuốc nghiên cứu. Khi sử dụng so sánh này, bệnh nhân điều trị rt-PA ở nghiên cứu của NINDS là 55% có kết quả ban đầu là điểm NIHSS từ 0-1 sau 3 tháng, lớn hơn là tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm chứng (31% với nhóm có điều trị và 20% với nhóm chứng). Trong thử nghiệm của ECASS III, bệnh nhân điều trị rt-PA là 16% có kết quả ban đầu là MRS 0-1 sau 3 tháng, cao hơn so với nhóm chứng (52% ở nhóm có điều trị so với 45% ở nhóm chứng).

      Một cách chính xác hơn để đánh giá hiệu quả của việc can thiệp chăm sóc sức khỏe là đánh giá số bệnh nhân cần được điều trị với việc can thiệp để đạt kết quả có lợi. Giá trị số học này, gọi là “số cần được điều trị” (Number Needed to Treat (NNT)), là nghịch đảo của chỉ số cắt giảm nguy cơ tuyệt đối (absolute risk reduction), thu được bằng việc can thiệp khi so sánh với nhóm chứng. NNT thấp hơn có nghĩa là điều trị hiệu quả hơn. Trong thử nghiệm của NINDS, tỉ lệ giảm nguy cơ tuyệt đối trong 4 phương pháp đo là 12. Nghĩa là trong khoảng cửa sổ 0-3 giờ, 8.5 bệnh nhân cần được điều trị bằng rt-PA để đạt kết quả tốt. Việc điều trị cửa số 3-4.5 giờ kiểm tra bằng thử nghiệm ECASS III, điều trị rt-PA liên quan đến hơn 7% đạt được kết quả ban đầu là mRS 0-1 so với nhóm chứng. Số cần được điều trị bằng rt-PA trong thời gian cửa sổ 3-4.5 giờ là 14.

      Bảng 3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch giữa khoảng 3-4.5 giờ sau khi cơn đột quỵ biểu hiện
      Lựa chọn
      - Truyền thuốc có thể bắt đầu trong vòng 3 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng
      - NIHSS ≥4*
      - Hình ảnh trên CT không thấy xuất huyết nội sọ, tổn thương dạng khối gây ra triệu chứng hoặc hình ảnh giảm tỉ trọng sớm ảnh hưởng tới ≥ 1/3 diện tích vùng chi phối bởi động mạch não giữa†

      Loại trừ
      - Tiển sử có cơn đột quỵ khác hoặc chấn thương sọ não nghiêm trọng trong 3 tháng gần đây
      - Tuổi > 80
      - Điểm NIHSS > 25
      - Hiện đang sử dụng thuốc chống đông đường uống dù INR bình thường
      - Đại phẫu trong vòng 14 ngày
      - Tiền sử xuất huyết nội sọ*
      - Huyết áp tâm thu (BP) > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg và điều trị tấn công cần đề giảm huyết áp tới ngưỡng cho phép*
      - Triệu chứng cải thiện nhanh hoặc triệu chứng nhỏ*
      - Co giật lúc biểu hiện cơn đột quỵ*
      - Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện (subarachnoid hemorrhage – SAH) mặc dù CT âm tính
      - Xuất huyết dạ dày-ruột hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày trước
      - Thủng động mạch ở vị trí không chèn ép được trong vòng 7 ngày trước
      - Đã được dùng Heparin trong vòng 48 giờ trước khi biểu hiện triệu chứng đột quỵ và APTT vượt quá giới hạn trên của ngưỡng bình thường
      - Số lượng tiểu cầu < 100,000/μL
      - Nồng độ Glucose <50/dl mg và triệu chứng cải thiện sau khi sử dụng dextrose hoặc glucose > 400/dl mg/dl và bác sĩ điều trị tin tưởng những triệu chứng này là do tăng đường huyết
      * Xem phần “Các kết quả lâm sàng khả quan” của chương này để thảo luận về sự phân tích một cách linh hoạt dựa trên tình huống lâm sàng.
      † Xem hình 3.3 ví dụ về dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh


      Hình 3.3 Phim CT sọ không cản quang chụp bệnh nhân ở thời điểm 3.5 giờ sau biểu hiện triệu chứng. Phim CT cho thấy có hình ảnh giảm tỉ trọng sớm ở vùng chi phối bởi động mạch não giữa trái ảnh hưởng tới hơn 1/3 vùng chi phối của động mạch não giữa. Động mạch não giữa phân ranh giới bởi các đường. Chú ý vùng giảm tỉ trọng trong nửa trước của vùng động mạch này. Do có dấu hiệu này, bệnh nhân không thể chỉ định rt-PA. Ngoài ra có mờ ranh giới chất xám chất trắng ở vùng vỏ trán trái (mũi tên).

      Bảng 3.3 Thang điểm Rankin sửa đổi
      Điểm Định nghĩa
      0 Không có triệu chứng
      1 Không có sự tổn thương đáng kể. Có thể làm tất cả các hoạt động thông thường mặc dù có một số triệu chứng
      2 Mất chức năng nhẹ. Có thể chăm sóc bản thân mà không cần hỗ trợ nhưng không thể làm tát cả các hoạt động trước đây
      3 Mất chức năng trung bình. Cần có sự trợ giúp nhưng có thể đi lại không cần giúp đỡ.
      4 Mất chức năng trung bình nặng. Không thể đáp ứng các nhu cầu của bản thân mà không có trợ giúp và không thể tự đi lại.
      5 Mất chức năng nặng. Cần có sự chăm sóc và chú ý thường xuyên, nằm liệt giường và mất chủ động
      6 Chết
      Điểm Rankin sửa đổi trong khoảng 0-1 ở thời điểm 3 tháng sau điều trị rt-PA và nhóm chứng được cân nhắc là kết quả tích cực trong các nghiên cứu của NINDS và ECASS III. Trong nghiên cứu của PROACT II, điểm mRS ≤ 2 được xem là kết quả tích cực.

      Lời khuyên và mẹo nhỏ

      Bàn luận về hiệu quả tiềm năng của rt-PA là điểm mấu chốt của quá trình thống nhất (informed consent process) trước khi chỉ định rt-PA. Hiểu biết chính xác về hiệu quả tiềm năng của bệnh nhân và người nhà họ là khá hạn chế. Các yếu tố như giảm chức năng ngôn ngữ do đột quỵ, khả năng học thuật và sự không tập trung xảy ra khi gặp vấn đề căng thẳng có thể góp phần vào sự kém hợp tác và để lại nhiều thắc mắc liên quan đến hiệu quả của rt-PA. Bàn luận về hiệu quả tiềm năng của việc điều trị bằng thuật ngữ chuyên môn có thể rõ ràng hơn là thuật ngữ thông thường trước khi đồng ý điều trị. Ví dụ, “Điều trị bằng tPA liên quan đến 1 trong 3 cơ hội có khả năng phục hồi thần kinh bình thường hoặc gần bình thường sau 3 tháng. Không điều trị thì cơ hội có sự phục hồi này là 1/5” là một cách diễn đạt chính xác và dễ hiểu để truyền tải về hiệu quả của rt-PA cho những ứng viên để điều trị trong vòng 3 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng. Tương tự đối với những bệnh nhân thích hợp cho việc điều trị trong giai đoạn cửa sổ 3-4.5 giờ, “Điều trị bằng tPA có liên quan tới 9/20 cơ hội không có khuyết tật đáng kể nào sau 3 tháng. Không điều trị thì khả năng này là 11/20”

      Sự an toàn của việc can thiệp điều trị có thể được mô tả bởi “số cần để có hại”“number needed to harm” (NNH). Phép đo này xác đinh có bao nhiêu bệnh nhân được sử dụng liêu pháp can thiệp thì có biến chứng trên một bênh nhân. Con số này là nghịch đảo của nguy cơ mắc phải. Trong nghiên cứu của NINDS, điều trị rt-PA gây ra nguy cơ mắc phải xuất huyết trong não có biểu hiện triệu chứng là 5.8% (6.4% ở bệnh nhân điều trị rt-PA và 0.6% ở nhóm chứng). Số NNH tương ứng là 17. Trong nghiên cứu của ECASS III, điều trị rt-PA liên quan đến nguy cơ mắc phải nhồi máu có xuất huyết biểu hiện triệu chứng là 2.2% (2.4% ở bệnh nhân có điều trị rt-PA và 0.2% là nhóm chứng). Số NNH tương ứng là 45.

      Mẹo nhỏ và lời khuyên

      Nguy cơ chuyển dạng xuất huyết có biểu hiện triệu chứng liên quan đến điều trị rt-PA phải được xem là một phần của quy trình thống nhất cao. Thảo luận về nguy cơ bằng cách sử dụng so sánh trực tiếp, hơn là so sánh tương quan, là cách dễ hiểu nhất đối với bệnh nhân. Vấn đề thảo luận để thống nhất việc điều trị phải kết hợp với thông tin liên quan đến nguy cơ tử vong do chuyển dạng xuất huyết. Đối với những bệnh nhân được điều trị đang được tiên lượng trong vòng 3 giờ, ví dụ về một cách truyền tải thông tin này là “Nguy cơ tPA gây ra chảy máu trong não là 1/16 trong khi điều trị thông thường không có tPA là 1/166. Nửa số bệnh nhân có chảy máu do tPA là tử vong tuy nhiên nếu chảy máu xảy ra sẽ có những lựa chọn điều trị nội khoa và phẫu thuật mà chúng tôi cân nhắc để làm giảm đáng kể nguy cơ có kết quả xấu”. Rõ ràng là nguy cơ chuyển dạng xuất huyết có thể gây sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình của họ. Bác sĩ phải truyền đạt rằng nguy cơ không đi kèm với kết quả tích cực và rằng nguy cơ tử vong nói chung sau điều trị rt-PA 3 tháng sau biểu hiện đôt quỵ không khác biệt với những bệnh nhân không điều trị rt-PA (Bảng 3.1). Đối với những bệnh nhân băn khoăn về điều trị trong giai đoạn cửa sổ 3-4.5 giờ, bác sĩ có thể nói rằng “nguy cơ tPA gây ra chảy máu trong não là 1/40 trong khi không điều trị thì là 1/500. Xuất huyết này có thể làm xấu đi tính trạng bệnh hoặc gây ra tử vong. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong sau 3 tháng từ thời điểm này không khác biệt nếu chúng tôi so sánh với việc không điều trị tPA.”

      Sự khác biệt về hiệu quả và kết quả an toàn trong các thử nghiệm của NINDS và ECASS III

      NNT (number needed to treat) thấp quan sát thấy trong thử nghiệm của NINDS có thể giải thích bởi các yếu tổ sinh học liên quan đến cửa sổ điều trị sớm hơn trong thử nghiệm của NINDS. Những bệnh nhân trong thử nghiệm này hầu hết được điều trị trung bình là sớm hơn 2 giờ so với thử nghiệm của ECASS III. Do đó, một tỉ lệ % cao hơn các neuron trong vùng thiếu máu trở thành tổn thương không hồi phục và bị phá hủy khi quá trình điều trị được bắt đầu muộn hơn. NNH thấp hơn trong thử nghiệm của NINDS có lẽ liên quan tới sự khác biệt trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được sử dụng trong 2 thử nghiệm. Hai tiêu chuẩn loại trừ được sử dụng trong ECASS III, tiền sử đái tháo đường kèm theo đột quỵ do thiếu máu cục bộ từ trước đó và sử dụng warfarin đúng theo INR được kết hợp vào quy trình một cách cụ thể để giảm thiểu tối đa nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Thêm vào đó kích thước nhồi máu trung bình trong ECASS III nhỏ hơn trong thử nghiệm của NINDSD. Sự khác biệt về kích thước vùng nhồi máu được minh họa bởi giới hạn dưới trung bình NIHSS (median baseline) trong thử nghiệm ECASS III thấp hơn của NINDS (Bảng 3.1). Các trường hợp nhồi máu nhỏ có khả năng chuyển dạng xuất huyết nhiều hơn là trường hợp nhòi máu lớn. Điểm NIHSS trung bình trong ECASS III thấp hơn là do ngưỡng cutoff loại trừ của NIHSS > 25 và sự loại đi những bệnh nhân điều trị warfarin. Warfarin thường được sử dụng để dự phòng đột quỵ do thiếu máu não ở những bệnh nhân có rung nhĩ. Đột quỵ do thiếu máu não do thuyên tắc mạch do tim (cardioembolic) liên quan tới rung nhĩ có xu hướng lan rộng hơn đột quỵ do thiếu máu não gây ra bởi các nguyên nhân khác. Có ít bệnh nhân bị rung nhĩ được đưa vào điều trị rt-PA trong thử nghiệm của ECASS III hơn là thử nghiệm của NINDS (12.7% so với 20%).

      Lạc quan về kết quả lâm sàng sau sử dụng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch (intravenous thrombolysis)

      Việc lựa chọn bệnh nhân để điều trị bằng rt-PA đường tĩnh mạch đóng vai trò then chốt trong việc giúp khẳng định rằng kết quả từng cá nhân sau điều trị tương đương với kết quả đạt được trong các thử nghiệm lâm sàng quan trọng. Hơn nữa, việc đưa vào thêm tiêu chuẩn lựa chọn điều trị hoặc loại trừ và chăm sóc hỗ trợ sau điều trị tiêu huyết khối (post-thrombolysis ancillary care) giảm nguy cơ xuất huyết dưới nhện (SICH). Tiêu chuẩn loại trừ là bắt buộc khi sử dụng để sàng lọc bệnh nhân được lựa chọn trong các thử nghiệm của NINDS và ECASS III. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, duy nhất chống chỉ định bắt buộc thực sự đối với điều trị rt-PA là có xuất huyết trên phim CT. Từ khi công bố những thử nghiệm này, một số trong tiêu chuẩn loại trừ được sử dụng trong các thử nghiệm đã được rút gọn dựa trên ý kiến chuyên gia (Bảng 3.2 và 3.4; Hình 3.3). Tiêu chuẩn bổ sung nên được diễn đạt, ở một mức độ có tính linh động, trong hoàn cảnh biểu hiện lâm sàng cụ thể ở từng cá nhân:

      NIHSS <4: một vài trường hợp suy giảm do nhồi máu não có thể khó phuc hồi (some deficits produced by brain infarction can be quite disabling) mặc dù có NIHSS thấp. Ví dụ bán manh cùng bên đơn độc (isolated homonymous hemianopsia) do thiếu máu vùng chi phối bởi động mạch não sau (NIHSS = 2) hoặc thất ngôn biểu hiện nặng đơn độc (isolated severe expressive aphasia) do thiếu máu vùng nhánh của động mạch não giữa, đặc biệt là sự suy giảm đe dọa tới khả năng được tuyển dụng và/hoặc khả năng sống độc lập.

      Tổn thương (deficits) cải thiện nhanh chóng: những bệnh nhân có khả năng phục hồi nhanh hoặc gần như hoàn toàn tình trạng tổn thương có thể gặp phải những nguy cơ tiềm ẩn của rt-PA yêu cầu phải cân nhắc đến lợi ích của thuốc tiêu sợi huyết. Bệnh nhân có những triệu chứng mập mờ hoặc người phục hồi chậm trong giờ đầu tiên vẫn nên được cân nhắc điều trị rt-PA. Hơn nữa bệnh nhân có điểm NIHSS cao ban đầu, cải thiện nhưng vẫn có NIHSS >4 trước thời điểm 3 giờ nên được cân nhắc để điều trị nhưng những bệnh nhân không chắc có thiếu máu não thoáng qua. Điểm này được minh họa bằng thực tế rằng chỉ 2% bệnh nhân thuộc nhóm chứng trong thử nghiệm của NINDS có biểu hiện suy giảm trong 3 giờ sau khi biểu hiện triệu chứng không có suy giảm thần kinh sau 24 giờ.

      Tiền sử xuất huyết trong não: tiền sử xuất huyết trong não trước đó là do tình trạng liên quan đến xuất huyết tái phát (ví dụ: vỡ di dạng mạch, xuất huyết trong não nguyên phát liên quan tới tăng huyết áp mạn tính hoặc bệnh mạch amyloid) để loại trừ khỏi đối tượng điều trị rt-PA. Xuất huyết trong não không phải do tình trạng tái phát (ví du: tiền sử chấn thương từ lâu có máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng) không nên loại trừ bệnh nhân mà phim CT sọ não không có xuất huyết tồn tại.

      Co giật ở thời điểm biểu hiện đột quỵ: co giật ở thời điểm biểu hiện đột quỵ được loại trừ đưa vào các thử nghiệm điều trị của rt-PA NINDS và ECASS III. Việc loại trừ này nằm trong quy trình thử nghiệm để tránh sự tham gia của những bệnh nhân có suy giảm thần kinh gây ra bởi rối loại chức năng não bộ sau cơn đột quỵ (postictal brain dysfunction). Co giật ít khi đi kèm với thiếu máu não cấp tính. Các bác sĩ có thể cân nhắc chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch với những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng hoặc hình ảnh gợi ý đột quỵ do thiếu máu não. Ví dụ như một bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh trong bên trái ở mức độ nặng đã được biết đến từ trước và không có tiền sử co giật trước đó có biểu hiện thất ngôn sau co giật (postseizure aphasia) và liệt nửa người phải có thể là ứng viên thích hợp để điều trị rt-PA. Sử dụng phương pháp chụp mạch cấp cứu như chụp mạch CT hay MR để chẩn đoán hẹp động mạch trong não có thể có ích trong trường hợp này.

      Bệnh nhân đột quỵ điển hình đã được ước tính rằng mất gần 2 triệu neuron mỗi phút đột quỵ không được điều trị. Bệnh nhân được điều trị sớm hơn trong thời gian cửa sổ đối với thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch có cơ hội đạt được kết quả tốt hơn bệnh nhân có NIHSS tương tự mà được điều trị muộn hơn trong thời gian cửa sổ. Các hướng dẫn khuyến cáo rằng thời gian từ lúc tới viện tới lúc được điều trị (“door-to-needle”) là dưới 60 phút. Tuy nhiên, hiện này chỉ có dưới 1/3 số bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính được điều trị bằng rt-PA trong khung thời gian trên. Sự phối hợp của quá trình thông tin trước khi tới bệnh viện, một cuộc gọi tới đội ngũ cấp cứu đột quỵ, quá trình chụp hình và chẩn đoán hình ảnh não bộ nhanh chóng, sử dụng thứ tự được chuẩn hóa và việc đào tạo liên tục nhóm cấp cứu đột quỵ bằng sự phản hồi kết quả cải thiện (performance improvement feedback) được khuyến cáo để giúp có nhiều nhất bệnh nhân được điều trị trong vòng 60 phút khi tới trung tâm cấp cứu.

      Bảng 3.4 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để chỉ định rt-PA đường tĩnh mạch từ 0-3 giờ sau biểu hiện triệu chứng
      Lựa chọn
      - Quá trình truyền có thể bắt đầu trong vòng 3 giờ từ khi biểu hiện triệu chứng
      - NIHSS ≥ 4*
      - Phim CT không thấy xuất huyết trong não, tổn thương khối gây ra triệu chứng hoặc hình ảnh giảm tỉ trọng sớm ảnh hướng tới ≥ 1/3 vùng cấp máu bởi động mạch não giữa.

      Loại trừ
      - Tiền sử đột quỵ hoặc chấn thương sọ não nghiêm trọng trong vòng 3 tháng trở lại đây.
      - Đại phẫu thuật trong vòng 14 ngày
      - Tiền sử xuất huyết trong não*
      - Huyết áp tâm thu (BP) > 185 mmHG hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg và điều trị tấn công được yêu cầu để giảm huyết áp tới về mức giới hạn*
      - Triệu chứng cải thiện nhanh chóng hoặc triệu chứng mờ nhạt
      - Co giật lúc biểu hiện đột quỵ
      - Triệu chứng gợi ý đến xuất huyết dưới nhện (SAH) mặc dù CT âm tính
      - Xuất huyết tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày trước
      - Thủng động mạch ở vị trí không chèn ép được (noncompressible site) trong vòng 7 ngày trước
      - Protime INR ≤ 1.7 giây
      - Sử dụng heparin trong vòng 48 giờ trước khi biểu hiện đột quỵ có tăng PTT
      - Số lượng tiểu cầu < 100,000/μL
      - Nồng độ đường <50 mg/dL và triệu chứng cải thiện sau khi truyền dextrose hoặc glucose >400 mg/dL và bác sĩ điều trị tin rằng những triệu chứng này là do tăng đường huyết.

      Mẹo nhỏ và lời khuyên

      Trong một số trường hợp, chờ kết quả thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin từng phần (PT và PTT) và/hoặc số lượng tiểu cầu có thể đẩy thời gian cửa sổ điều trị rt-PA lên trên ngưỡng khuyến cáo là 3 giờ hoặc 4.5 giờ. Trong những trường hợp này, rt-PA có thể được chỉ định trước khi nhận kết quả đông máu nếu bệnh nhân không có các yếu tố lâm sàng và tiền sử tăng nguy cơ mắc bệnh đông máu hoặc giảm tiểu cầu. Những yếu tố này bao gồm việc đang sử dụng warfarin, heparin hoặc các dẫn xuất heparin (heparinoid compounds), lọc máu trong bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh gan, nghiện rượu, ung thư.

      Sử dụng một bảng kiểm chuẩn để đánh giá tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ có thể đẩy nhanh quá trình đánh giá bệnh nhân để điều trị rt-PA. Trình tự chuẩn thiết lập cho chỉ định rt-PA và trình tự sau khi chỉ định có thể giúp làm giảm thiểu tối đa sự chậm chế liên quan đến chỉ định thuốc và việc chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực sau điều trị.

      Chăm sóc sau liệu pháp tiêu huyết khối (post-thrombolysis care)

      Bệnh nhân sau khi truyền rt-PA nên được theo dõi trong phòng chăm sóc tích cực hoặc đơn vị điều trị đột quỵ ít nhất 24 giờ. Chăm sóc tích cực hoặc các đơn vị điều trị đột quỵ có thuận lợi trong việc theo dõi sát dấu hiệu thần kinh và đo huyết áp thường xuyên. Điểm chính liên quan đến việc chăm sóc trong suốt 24 giờ đầu sau truyền rt-PA là:
      · Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút trong khi truyền và trong 2 giờ kế tiếp, mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi 60 phút trong 16 giờ tiếp.
      · Nếu huyết áp tâm thu vượt quá 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương quá 105 mmHg trong giai đoạn theo dõi sau liệu pháp, điều trị huyết áp bằng các thuốc điều trị tăng huyết áp tác dụng nhanh đường tĩnh mạch như là labetalol (10 mg đường tĩnh mạch trong 1-2 phút; có thể nhắc lại mỗi 10-20 phút với liều tối đa 300 mg). Nếu huyết áp giảm xuống phù hợp với liều labetalol, nên tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp đường nhỏ giọt (labetalol 2-8 mg/phút hoặc nicardipine 5 mg/giờ và titrate để đạt huyết áp mục tiêu bằng cách tăng 2.5 mg/giờ mỗi 5 phút tới liều tối đa là 15 mg/giờ).
      · Chụp phim CT não không cản quang sau 24+/-8 giờ để đánh giá khả năng chyển dạng xuất huyết.
      · Không dùng các thuốc dự phòng đột quỵ tái phát (aspirin, clodipigrel, Aggrenox, heparin đường tĩnh mạch hoặc trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin cho đến khi kết quả phim CT sau 24 giwof được trả về và bổ sung vào việc đưa ra quyết định.
      · Tránh dùng heparin đường dưới da hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu cho tới khi có kết quả phim CT sau 24 giờ.
      · Sử dụng thiết bị ép theo trình tự (sequential compression devices) để dự phòng huyết khôi tĩnh mạch sâu khi heparin đường dưới da và heparin trọng lượng phân tử thấp không thể sử dụng.

      Điều trị biến chứng của rt-PA

      Hai biến chứng đầu tiên liên quan đến rt-PA là sốc phản vệ và xuất huyết. Nguy cơ xuất huyết nội sọ biểu hiện triệu chứng đã được bàn luận từ trước trong chương này. Những xuất huyết ngoài sọ đáng kể như xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết họng miệng hiếm khi xảy ra trong hoặc ngay sau khi truyền thuốc xong. Nếu những xuất huyết ngoài sọ hoặc xuất huyết trong sọ nghiêm trọng xảy ra, nên thực hiện các bước sau đây:
      · Ngừng truyền rt-PA nếu đang truyền.
      · Định typ và thử máu phản ứng chéo nếu xuất huyết hệ thống xảy ra.
      · Điều trị bằng cryoprecipitate (10 đơn vị)
      · Đối với chuyển dạng xuất huyết có biểu hiện triệu chứng, đánh giá khả năng phẫu thuật thần kinh liên quan đến feasibility và công cụ can thiệp phẫu thuật.

      Phản ứng dị ứng như phản ứng phản vệ, phù mạch và ban đỏ hiếm khi xảy ra. Phù mạch vùng miệng thanh quản luôn ở mức độ nhẹ và chỉ trong thời gian ngắn; tuy nhiên, thỉnh thoảng nó có thể gây gia suy hô hấp đe dọa tính mạng cần đặt nội khí quản. Việc đang sử dụng các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) làm tăng nguy cơ của phản ứng này. Phù mạch làm tăng sản sinh bradykin. Chất hoạt hóa plasminogen mô chuyển hóa plasminogen thành plasmin và plasmin phân tách bradykinin từ kininogen. Trong một số trường hợp phù lưỡi có thể ảnh hưởng đến chỉ một nửa lưỡi và đối bên với bán cầu đại não bị ảnh hưởng bởi thiếu mãu não cục bộ. Việc điều trị shock phản vệ và phù quink bao gồm việc đánh giá đường thờ ngay lập tức và xử trí nên phù hợp với tình trạng đường thở. Tiêm tĩnh mạch một liều methyprednisolone (250-1000 mg) hoặc kháng histamine (ví du: clemastine 2 mg) nên được cân nhắc. Icatibant (đối kháng receptor của bradykinin B2) được chỉ đình tiêm một liều dưới da có thể là một liệu pháp hiệu quả. Chất ức chế ACE nên ngừng sử dụng. Nếu có thể, nên tránh điều trị bằng epinephrine do có thiên hướng làm tăng huyết áp; cho nên theo lý thuyết việc sử dụng nó có thể làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết của đột quỵ.

      Các trường hợp bệnh nhân đặc biệt

      Sự có mặt của một số trường hợp lâm sàng bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính có thể khiến việc đưa ra quyết định điều trị bệnh nhân bằng rt-PA đường tĩnh mạch trở nên phức tạp. Những trường hợp này có thể mang đến sự thách thức cho bác sĩ và việc chỉ định rt-PA nên được cá nhân hóa. Trong những tình huống này, bệnh nhân có thể mong muốn chấp nhận nguy cơ của việc điều trị lên trên nguy cơ có sự thiếu hụt do khuyết tật thần kinh kéo dài (persistent disabling neurologic deficit). Dưới đây thảo luận về một số tình huống này.

      Bệnh nhân mang thai

      Tính an toàn của rt-PA đường tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính chưa được biết đến vì phụ nữ mang thai được loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng của thuốc tiêu huyết khối. Thông báo về các ca lâm sàng điều trị thành công ở phụ nữ có thai đã được xuất bản. Rt-PA đường tĩnh mạch không qua được nhau thai và không có bằng chứng nào ghi nhận được về khả năng sinh quái thai ở động vật thực nghiệm. Mối quan tâm hàng đầu khi chỉ định rt-PA trong quá trình mang thai là nguy cơ tiềm năng gây xuất huyết ở bào thai, sản phụ hoặc rau bong non (placental abruption). rt-PA là thuốc loại C mà tính an toàn đối với phụ nữ có thai chưa chắc chắn. Tờ hướng dẫn thêm vào (package insert) chỉ định rằng thuốc “nên được sử dụng trong quá trình mang thai chỉ khi lợi ích tiềm năng vượt trên nguy cơ có thể đối với bào thai”. Ví dụ, nó có thể chỉ định đối với điều trị phụ nữ có thai có hội chứng bán cầu ưu thế do vùng động mạch não giữa chi phối (a dominant hemisphere global middle cerebral artery syndrome) mà người đại diện hợp pháp của bệnh nhân hiểu nguy cơ tiềm năng và đồng ý điều trị.

      Lóc động mạch vùng cổ

      Không có đủ thử nghiệm ngẫu nhiên để xác định chắc chắn mức độ an toàn và hiệu quả của rt-PA đường tĩnh mạch trong trường hợp lóc động mạch. Lóc động mạch không được đưa vào trong tiêu chuẩn lựa chọn của các thử nghiệm lớn đối với thuốc tiêu huyết khối. Dùng liệu pháp tiêu huyết khối trong lóc động mạch vùng cổ có nguy cơ lý thuyết là tăng trưởng khối máu tu trong thành động mạch và xuất hiện mới hoặc tăng sự chèn ép các thần kinh sọ ở thấp, hẹp tiến triển lòng mạch, vỡ mạch máu, làm nhầm lẫn huyết khối trong thành với huyết tắc động mạch sau đó (subsequent arterial embolism), xuất huyết dưới nhện liên quan tới sự lóc tách lan rộng vào trong sọ. Các trường hợp được báo cáo cho thấy những nguy cơ này đều thấp. Thuốc tiêu huyết khối không nên bị xếp là chống chỉ định ở những bệnh nhân nghi ngờ có lóc động mạch vùng cổ.

      Lóc động mạch chủ

      Khoảng 5% trường hợp lóc tách động mạch chủ ngực liên quan đến thuyên tắc mạch não. Cơ chế của tắc mạch não có thể liên quan đến cục nghẽn từ động mạch chủ (aortogenic emboli) hoặc cục nghẽn có nguồn gốc từ các động mạch vùng cổ ở xa. Các bác sĩ nên cân nhắc đến lóc tách động mạch chủ khi có đau ngực ngực và/hoặc vùng lưng trên trong hội chứng đột quỵ cấp. Đau ngực có thể không được kể bởi bệnh nhân thất ngôn (aphasia) cấp liên quan đối nhồi máu não nên việc đưa ra chẩn đoán lóc tách động mạch chủ ngực rất khó khăn ở những bệnh nhân có nhồi máu bán cầu ưu thế diện rộng. Chụp X quang ngực thường thấy trung thất giãn rộng; tuy nhiên nó có thể âm tính ở 20% các trường hợp. Chẩn đoán có thể xác định bằng phim CT ngực. Mặc dù lóc tách động mạch chủ không được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ trong các thử nghiệm của NINDS hoặc ECASS III, nó thường được xem là chống chỉ định đối với thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính. Sử dụng thuốc tiêu huyết khối ở những bệnh nhân có lóc tách động mạch chủ có những nguy cơ như vỡ động mạch chủ, tràn máu màng phổi và tràn máu màng ngoài tim. Hơn nữa, việc chỉ định rt-PA cũng có thể trì hoãn các thủ thuật phẫu thuật tim mạch cấp cứu. Không có đủ nghiên cứu miêu tả tần xuất và mức độ rõ ràng của các biến chứng sau khi sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở bệnh nhân bị lóc tách động mạch chủ.

      Cảnh báo

      Nên tránh dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp tính có lóc động mạch chủ vì nguy cơ cao gây hại nghiêm trọng cho bệnh nhân.

      Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

      Viêm nội tâm mạc là tình trạng nhiễm trùng các cấu trúc bên trong tim. Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là vi khuẩn. Nhiễm trùng nấm chiếm một tỉ lệ nhỏ các trường hợp. Đột quỵ là biến chứng thần kinh phổ biến nhất của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, với đột quỵ xảy ra ở gần 1/3 các trường hợp. Đột quỵ do thiếu máu não ở bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được tin là do cục nghẽn nhiễm khuẩn từ tim. Đột quỵ do tắc mạch là một trong những vấn đề y học thường gặp nhất liên quan đến viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. Hiện tượng chuyển dạng xuất huyết (hemorrhagic transformation) của nhồi máu do nghẽn mạch nhiễm khuẩn cấp tính (acute septic embolic infarction) không phải là không thường gặp và liên quan tới viêm động mạch nhiễm khuẩn với hiện tượng phá hủy thành mạch (vascular wall erosion).

      Dữ liệu về tính an toàn liên quan đến việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối ở bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não cấp tính liên quan đến viêm nội tâm mạc do vi khuẩn khá hạn chế. Báo cáo về các ca lâm sàng xuất huyết nội sọ xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điều trị hội chứng vành cấp bằng thuốc tiêu huyết khối cũng đã được công bố.

      Cảnh báo

      Trên quan điểm về khả năng có biến chứng xuất huyết ở những bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu não do cục nghẽn nhiễm khuẩn, nên thận trọng không chỉ định rt-PA đối với những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

      Đột quỵ ở trẻ nhỏ

      Bệnh nhân dưới 18 tuổi được loại trừ khỏi các nghiên cứu của NINDS và ECASS III do không có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về tính hiệu quả và an toàn cảu thuốc tiêu huyết khối ở nhóm tuổi này. Các hướng dẫn về chỉ định rt-PA cho người lớn không thể áp dụng cho trẻ nhỏ do sự khác biệt về quá trình phát triển não bộ và sự phục hồi sau thương tổn não, hệ thống đông máu, và nguyên nhân đột quỵ giữa người lớn và trẻ em. Việc điều trị có thể áp dụng ở một số trẻ lớn bị đột quỵ nghiêm trọng đáp ứng được tiêu chuẩn của người lớn cho liệu pháp rt-PA.
      Xem tiếp: Tái tưới máu não đường nội động mạch
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác