• Dị vật đường thở: Lời kể bệnh của bà mẹ trẻ đâu dễ bỏ qua

      19-04-15, 11:04
      Dị vật đường thở: Lời kể bệnh của bà mẹ trẻ đâu dễ bỏ qua
      Trẻ nuốt hoặc hít phải dị vật có thể xuất hiện suy hô hấp cấp vài ngày hoặc vài tháng sau sau khi bị sặc. Khoảng 50% đến 90% trẻ có tiền sử gợi ý, hầu hết có cơn ho cấp dữ dội (hội chứng xâm nhập). Các dấu hiệu phổ biến khác là tím, nghẹt thở, và khó thở. Tuy nhiên, việc đến khám muộn khá phổ biến, và mối quan tâm về sự cố hít phải dị vật là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở trẻ có thể phai mờ theo thời gian

      DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ Ở TRẺ EM


      Bệnh nhi nam, 17 tháng tuổi, tới khoa cấp cứu vào buổi tối trong tình trạng thở rít (thở ồn ào) và thở bất thường khoảng 1 giờ sau khi bị sặc trong lúc đang ăn thanh sôcôla có hạnh nhân. Trẻ vẫn nói và uống nước được mà không gặp khó khăn.

      Thăm khám lâm sàng:

      Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 36.80C, mạch 200 (đang khóc), nhịp thở 28 (đang khóc), SpO2 99% (khí phòng).

      Trẻ tỉnh, không có dấu hiệu suy hô hấp. Trẻ có thể nói được, không tím, không chảy nước mũi và không khó thở.

      Nghe phổi có tiếng khò khè nhẹ và có thể có tiếng thở rít nhẹ thì hít vào. Trẻ được khí dung thuốc giãn phế quản (albuterol) nhưng không thấy cải thiện. X-quang ngực được chỉ định.

      Xem phim X-quang ngực




      Dị vật đường thở: Lời khai bệnh của người nhà đâu dễ bỏ qua

      Kính gửi Admin của Diễn đàn Bác sĩ Nội trú

      Mình viết được ra đây cũng chỉ vì mình đã trải qua thời gian khủng khiếp... rồi. Tháng vừa rồi, con gái Kim Anh 26 tháng tuổi của mình bị hóc kẹo dẻo, bé đang đứng ăn thì có một bác bế nó lên, nó cười, ngay sau đó là ói và khóc thét (thằng anh nó kể vậy). Bác đó gọi mình chạy về thì thấy cháu bé đang ói, cũng không biết lúc đó có tím không, mình đã nghiêng, vỗ cho bé ói... sau đó đưa ra bệnh viện Đ khám. Lúc đó bé đã thở được nhưng còn hơi khó thở...



      Mới ăn cơm xong được 1 giờ nên bé ói ra rất nhiều thức ăn, mình cũng không biết để mà tìm xem miếng kẹo đầu ngón tay cái mà nó ăn đã ra chưa nữa...

      Ra đến bệnh viện Đ bác sĩ khám cấp cứu, đo SPO2 và huyết áp thấy đều ổn. Bác sĩ cho bé chụp X-quang phổi , khi có kết quả về bác sĩ mời có hội chẩn, xong kết luận bé bị viêm phổi. Phim XQ phổi có hình ảnh lạ nên bác sĩ mới mời hội chẩn,... và nói rằng bé đã ói được ra rồi chứ không còn mắc dị vật,...

      Bác sĩ cho nhập viện, mình đồng ý, nhưng bố nó cứ đòi về, tại anh ý nghe bác sĩ nói là “không hóc...(???), BÉ ĐÃ ÓI ĐƯỢC RA RỒI, hóc thì tím tái chứ đâu còn bình thường thế kia…”. Mình cho con về nhà.

      Ở NHÀ trông con 1 ngày...

      Thứ 7 cho con đi khám bệnh viện đó nữa, lý do đi khám: có lúc bé chơi đùa khó thở kèm ho cơn dài....

      Mình đem cái film XQ đó đi, bác sĩ xem xong và chẩn đoán là viêm tiểu phế quản..., 4 ngày ôm con ở bệnh viện Đ và khi nào gặp bác sĩ mình cũng nói là tối thứ năm bé đang ăn kẹo hóc, ói, ho cơn từ đó, bác sĩ trực tối mình cũng ẵm com sang khám, đề nghị xem kỹ, có nội soi không bác sĩ... có lần các bác sĩ nói “cô khai thì tôi biết thế, tôi khám thấy bé bình thường...”

      Tới ngày thứ tư thì mình xin ký B. A. Để xin cho con RA VIỆN .....

      Lên tới Bv NĐ 2 HCM, mình cũng kể bé hóc 5 ngày, lúc đang ăn kẹo với Bs Nữ... xong Bs cho XQ, hết giờ Lv buổi sáng nên Bs Nữ cũng chẩn đoán tạm là Hen phế quản.... Bs có ghi sổ là xem lại chẩn đoán khi có film ....

      Khi cầm film xq trên tay Bs Nam đã hỏi BÉ CÓ HÓC KHÔNG? Lúc đấy mình mới khai cách đây 5 ngày bé đang ăn kẹo thì hóc, ho sặc.....(cái film nó rất đặc biệt , mờ hẳn một bên, có nghĩa là một bên quá sáng còn một bên bình thường) giống y film chụp ở ND Đồng Nai.

      Bs 'cho bé nhập viện, bé bị mắc dị vật ở phế quản....'

      Vào khoa Bs cho giấy mổ bán khẩn ( bé phải gây mê để nội soi) chờ 3 ngày tới lịch, mình đề nghị làm sớm mà bs giải thích 'đang bị viêm phù nề, điều trị bớt viêm nội soi sẽ an toàn hơn ....'

      Gần tới Lịch NS mà mình lo lắng, hoang mang lắm, mặc dù rất TIN CÁC BÁC SỸ... điện hỏi lung tung....

      Ông Thầy đã nói 'BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG HAI GIỎI LẮM, CÓ NHIỀU BÁC SỸ HỌC NỘI TRÚ GIỎI, EM YÊN TÂM ĐI'...

      Sau đó mình đã tìm địa chỉ là BÁC SỸ NỘI TRÚ trên Google... khi con đã ổn, mà học các bác ấy chứ trước đây mình đâu có biết được địa chỉ này...

      Ai đã từng phải ký cam kêt mổ ( phẫu thuật có gây mê hồi sức) thì mới biết tâm trạng của mình? Chỉ cầu trời cho con tai qua nạn khỏi thôi... Bs gây mê, Bs ngoại, Bs TMH, KTV... việc ai họ cũng làm tốt... lỡ con gặp chuyện gì trong lúc gây mê thì sao??? Ôi thôi, mình đã sai từ đầu là cho con ăn cái kẹo đó... trách ai? Trách chính mình đã có những việc làm ko tốt...

      Bài này mình viết để có bác sĩ nào đọc thì đọc, đặc biệt là cái film bị hóc dị vật đường hô hấp nó rât điển hình, nếu bác nào chưa coi thì mình nhờ bác sĩ Sơn hay bác sĩ Minh hay bác sĩ Chánh hay bác sĩ nào đó gửi cho cái X-quang, không thì lên google gõ XQ học dị vật đường thởlà ra ngay...

      Con mình đã được ra viện 13/4/2015 rồi, giờ bé khỏe bình thường...

      Xim cảm ơn các bác sĩ bệnh viện Nhi đồng 2 TP HCM, các cô điều dưỡng... và Bác sĩ Nội trú


      Nguyen Thom


      Câu hỏi đặt ra:
      1. Có thể nhìn thấy bất cứu dị vật nào trên phim không?
      2. Có dấu hiệu đặc biệt nào trên phim có thể gợi ý dị vật không?
      3. Có phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào khác có thể thực hiện để xác định dị vật không?
      4. Có thủ thuật xâm nhập nào cần thiết hoặc bắt buộc ở đây không, ví dụ như nội soi phế quản?

      Phim X-quang ngực này thể hiện bình thường, tuy nhiên, khi xuất hiện nghi ngờ trên lâm sàng có dị vật đường thở, chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng chưa đủ để đánh giá. Cần chụp thêm phim cổ nghiêng để khảo sát đường hô hấp trên nhằm tìm bằng chứng phù nề hoặc dị vật. Ngoài ra, cũng nên chụp phim X-quang phổi ở tư thế nằm và/hoặc phim thì thở ra để tìm bằng chứng hiện tượng ứ khí (bẫy khí/air trapping)

      Xem các phim chụp bổ sung


      Phim cổ nghiêng


      Phim ngực thì thở ra


      Phim nằm nghiêng trái


      Phim nằm nghiêng phải

      Phim cổ nghiêng thể hiện bình thường. Các chấm đen ở góc trên bên phải của phim chỉ là những vật bằng kim loại ở dây đeo đồng hồ của người giữ.

      Các phim khác được đọc là có thể có hiện tượng ứ khí 2 bên.

      Phim thở ra hoàn toàn đối xứng 2 bên trong trường hợp này. Dị vật trong các phế quản dự kiến thấy có hiện tượng ứ khí với các phế quản giãn quá mức nhìn thấy được trong phổi đó. Trên phim thở ra, thể tích cả 2 phổi bình thường sẽ giảm. Nếu một bên vẫn giãn cả ở thì thở ra, điều này chỉ chứng tỏ có ứ khí và có thể có dị vật đường thở bên đó.

      Phim thì thở ra cho thấy thể tích phổi 2 bên đều thì vẫn chưa loại trừ được dị vật đường thở. Phim X-quang như thế thường được thừa nhận phù hợp với hen. Mặc dù điều này thường đúng, nhưng đôi khi gặp bẫy (hay nhầm lẫn) vì thế để có thể tránh được nhầm lần này thì nên cân nhắc xem các phim X-quang như vậy có phù hợp với dị vật khí quản không. Kiểm tra lại X-quang phổi thì thở ra một lần nữa. Nó cho thấy rằng cả 2 phổi thoát khí kém, chứng tỏ có ứ khí 2 bên. Điều này có thể phù hợp với hen hoặc với dị vật khí quản.

      Phim chụp nằm nghiêng trái (nằm nghiêng sang bên trái) cho thấy thể tích phổi trái có vẻ nhỏ hơn so với phổi phải. Tuy nhiên, ở người bình thường thể tích phổi trái thậm chí còn nhỏ hơn khi ở vị trí phụ thuộc (bên nằm nghiêng xuống), vì thế có thể thể tích phổi trái trong trường hợp trên thực chất không phải là nhỏ. Điều này gợi ý tới một số mức độ ứ khí bên trái.

      Phim chụp nằm nghiêng phải (nằm nghiêng sang bên phải) thì kém chất lượng. Phim gốc rất tối nên ảnh scan nhiễu hạt rất nhiều. Điều này chỉ ra phổi phải rõ ràng giãn ra mặc dù ở vị trí phụ phụ thuộc (bên nằm nghiêng xuống). Điều này gợi ý có ứ khí vì nếu ở ở phổi bình thường thì bên phụ thuộc (bên nằm nghiêng xuống) sẽ hiển thị hình ảnh nhỏ hơn.

      Bệnh nhân được đưa đến phòng mổ để nội soi khí phế quản. Khi nội soi, thấy khoảng 15-20 mảnh hạt hạnh nhân ở phía dưới khí quản và ở cả 2 phế quản gốc. Những trường hợp dị vật như thế này thường rất khó để lấy ra vì các mảnh dị vật có kích thước nhỏ. Hầu hết dị vật được lấy ra bằng cách gắp bằng kẹp và hút. Sau can thiệp, trẻ ổn định.

      Thảo luận và bài học rút ra

      Khoảng 75% trường hợp dị vật đường thở xảy ra ở trẻ em dưới 3 tuổi. Các mảnh vụn hữu cơ thường được lấy ra hết khi soi phế quản. Hạt lạc là tác nhân xâm nhập hay gặp nhất. Thật không may chỉ có 6-17% dị vật đường thở cản quang (thấy trên phim X-quang). Các triệu chứng hô hấp xuất hiện do dị vật mắc kẹt đâu đó trên đường thở, từ hạ hầu cho đến các phế quản phân thùy.

      Trẻ nuốt hoặc hít phải dị vật có thể xuất hiện suy hô hấp cấp vài ngày hoặc vài tháng sau sau khi bị sặc. Khoảng 50% đến 90% trẻ có tiền sử gợi ý, hầu hết có cơn ho cấp dữ dội (hội chứng xâm nhập). Các dấu hiệu phổ biến khác là tím, nghẹt thở, và khó thở. Tuy nhiên, việc đến khám muộn khá phổ biến, và mối quan tâm về sự cố hít phải dị vật là nguyên nhân gây ra các triệu chứng ở trẻ có thể phai mờ theo thời gian. Chỉ một nửa toàn bộ số trẻ sặc dị vật được chẩn đoán đúng trong 24h đầu sau sự cố hít phải dị vật. Thêm 30% nữa được chẩn đoán đúng trong tuần tiếp theo, trong khi số còn lại được chẩn đoán muộn sau vài tuần hoặc vài năm. Có khoảng 1/4 trẻ không có triệu chứng tại thời điểm khám, và gần 38% có thể không có biểu hiện lâm sàng khi thăm khám nào là có ích.

      Tam chứng đầy đủ gồm ho, thở khò khè, và giảm/mất RRPN chỉ xuất hiện ở khoảng 40% trường hợp. Các biểu hiện gợi ý khác khi thăm khám lâm sàng là thở rít, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, phổi có rales và sốt. Chúng thường được chẩn đoán nhầm là bạch hầu, hen, viêm phổi hoặc viêm phế quản. Đây là cái bẫy chẩn đoán cần phải tránh. Vì thế, chẩn đoán dị vật đường thở cần phải được xét tới bất cứ tình trạng nào trước đây, trẻ có tiền sử cơn nghẹt thở cấp tính, ho hoặc thờ khò khè, cũng như trẻ có vấn đề hô hấp mạn tính mơ hồ.

      Cần nhớ nguyên tắc cơ bản: Hạt hạnh nhân + Nghẹt thở = Nội soi phế quản (không quan tâm đến kết quả X-quang)

      Khoảng 85% dị vật ở phế quản, trong khi 15% ở thanh khí quản. Dị vật thanh khí quản khó chẩn đoán hơn và có tỉ lệ tử vong cao hơn. Các biểu hiện để phân biệt trên lâm sàng hoặc X-quang có thể chỉ xuất hiện khi dị vật phế quản một bên. Các biểu hiện để phân biệt này thường không có nếu dị vật ở thanh khí quản hoặc phế quản 2 bên. Hơn nữa, dị vật có thể di chuyển vị trí. Vì thế, có khi kết quả X-quang trước đó nghi ngờ bất thường, nếu cho chụp lại thì lại âm tính. Phim X-qung không thể khẳng định rằng bệnh nhân hiện tại bình thường vì có thể giải thích hợp lý hơn là dị vật đã di chuyển. Cần tránh cái bẫy này!

      Mặc dù chụp phim thích hợp có thể khu trú được vị trí dị vật, nhưng một số lượng đáng kể trẻ vẫn còn dị vật đường thở mà chỉ dựa vào phim X-quang sẽ không thể chẩn đoán được. Đánh giá X-quang nên bắt đầu với phim phổi thẳng, phim phổi nghiêng và phim cổ nghiêng. Mặc dù phim X-quang có thể được lý giải là bình thường, nhưng sự phồng lên khác biệt của bên phổi tổn thương, bất thường hay gặp nhất được xác định, có thể được củng cố nhờ nội soi phế quản huỳnh quang (fluoroscopy), phim nằm nghiêng, hoặc phim chụp thì thở ra (người khám đè bụng bệnh nhân suốt thì thở ra). Các dấu hiệu gián tiếp khác của dị vật đường thở bao gồm xẹp phổi do tái hấp thu (reabsorption atelectasis) ở bên kia vị trí tắc phế quản, và sự xuất hiện thâm nhiễm phổi phản ánh phản ứng viêm. Một báo cáo (Esclamdo) đã cho thấy dấu hiệu dương tính trên phim X-quang phổi chỉ có ở 42% trẻ bị dị vật ở thanh khí quản (vì trái ngược với phế quản), nhưng tỉ lệ dấu hiệu dương tính cao hơn trên phim chụp cổ nghiêng trong cùng nhóm đó. Điều này nhấn mạnh việc cần thiết thăm khám trực tiếp vùng cổ (vd: chụp cổ nghiêng) khi các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở trên xuất hiện. Dị vật thực quản cũng có thể chủ yếu gây nên các triệu chứng hô hấp.

      Mặc dù chụp CT, X-quang tĩnh điện (xeroradiography) và siêu âm có thể cung cấp hình ảnh dị vật, nhưng hiện nay lợi ích của chúng chưa được xác định rõ. Chụp CT có thể không có giá trị chẩn đoán vì chuyển động hô hấp (gây nên chất lượng ảnh kém) và bệnh nhân như vậy thường cần an thần, có thể có nguy cơ xuất hiện suy hô hấp.

      Tỉ lệ mắc bệnh cao liên quan tới chẩn đoán chậm dị vật đường thở, và độ nhạy hạn chế của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong việc xác định tình trạng này, do vậy phán đoán lâm sàng phải quyết đoán khi nào trẻ cần được chỉ định nội soi phế quản để chẩn đoán khi không có đủ các dấu hiệu trên phim chẩn đoán hình ảnh.

      Tài liệu tham khảo

      1. Schunk JE. Foreign Body-Ingestion/Aspiration. In: Fleisher GR, Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, third edition. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, pp. 210-217.
      2. Brownstein D. Foreign Bodies of the Gastrointestinal Tract and Airway. In: Barkin R (ed). Pediatric Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Chicago, Mosby Year Book, 1992, pp. 311-314.
      3. Hamilton AH, Carswell F, Wisheart JD. The Bristol Children's Experience of Tracheobronchial Foreign Bodies 1977-87. Bristol Med Chir Journal 1989;104:72.
      4. Esclamado RM, Richardson MA. Laryngotracheal Foreign Bodies in Children. American Journal of Diseases in Children 1987;141:259.

      Lược dịch: Kin Prin

      Loren Yamamoto, MD, MPH
      Associate Professor of Pediatrics
      University of Hawaii John A. Burns School of Medicine
      loreny@hawaii.edu

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác