• Chửa là cửa mả: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombocytopenia thrombotic pupura – TTP)?

      16-07-16, 00:34
      Chửa là cửa mả: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombocytopenia thrombotic pupura – TTP)?
      Bệnh nhân L.T.L., nữ, sinh năm 1994, địa chỉ Mai Sơn - Sơn La (người dân tộc Thái). Bệnh viện Phụ sản Trung ương chuyển bệnh nhân tới Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai ngày 22/06/2016 với chẩn đoán: Hậu phẫu lấy thai ngày thứ nhất con so 37 tuần/Hội chứng Hellp/Suy đa phủ tạng. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh.


      Bệnh nhân L.T.L đang được bác sĩ thăm khám tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: LQC


      PHẦN 2: CHỬA LÀ CỬA MẢ
      Phần 1 xem tại [1]

      Bệnh nhân L.T.L., nữ, sinh năm 1994, địa chỉ Mai Sơn - Sơn La (người dân tộc Thái). Bệnh viện Phụ sản Trung ương chuyển bệnh nhân tới Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai ngày 22/06/2016 với chẩn đoán: Hậu phẫu lấy thai ngày thứ nhất con so 37 tuần/Hội chứng Hellp/Suy đa phủ tạng. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh.

      Khoảng một tuần trước khi vào viện, bệnh nhân xuất hiện mệt, phù toàn thân, da và củng mạc mắt vàng dần, nước tiểu vàng, và tới bệnh viện huyện Mai Sơn khám, làm xét nghệm thấy bilirubin máu tăng cao. Bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Tại đây, sau khi khám và làm xét nghiệm, bệnh nhân được mổ cấp cứu lấy thai vì thai 37 tuần con so/Hội chứng Hellp/Suy đa phủ tạng. Sau mổ các bác sĩ bắt được bé trai nặng 2800 g khỏe mạnh.

      Tuy nhiên, tình trạng của bệnh nhân thì không tốt tí nào, da và niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng khè, mạch nhanh (122 lần/phút), huyết áp cao (150/90 mmHg), thở nhanh (30 lần/phút), SpO2 98%, rối loạn đông máu nặng, chảy máu trên da vài vị trí (đặc biệt tại các vị trí tiêm truyền), dẫn lưu ổ bụng chảy nhiều dịch máu đỏ. Xét nghiệm máu sau mổ: công thức máu (hồng cầu: 3,44 T/l; hemoglobin: 93 g/l; hematocrit: 0,299 l/l, tiểu cầu: 66 G/l), đông máu (prothrombin: 32%, INR: 2,35), sinh hóa máu (ure: 5,9 mmol/l; creatinin: 253 mcmol/l; bilirubin toàn phần: 361 mcmol/l; bilirubin trực tiếp: 198 mcmol/l; GPT: 40 U/l; GOT: 58 U/l), xét nghiệm nước tiểu (bạch cầu: âm tính; hồng cầu: +++; protein niệu: vết). Bệnh nhân được điều trị bằng truyền dịch, truyền máu, thuốc kích thích co hồi tử cung, nhưng tình trạng không đỡ.

      Bệnh nhân được chuyển tới Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai ngày thứ hai sau mổ trong tình trạng hôn mê (GCS 13 điểm), không sốt (nhiệt độ 37 độ C), thở nhanh 25 - 30 lần/phút, SpO2 99% (oxy kính mũi 3 lít/phút), mạch nhanh (120 lần/phút), huyết áp ổn định (100/60 mmHg), da và niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng, trên da có bầm tím rải rác vài nơi và dễ chảy máu khi tiêm chọc, bụng chướng, mềm và vết mổ khô, tử cung co hồi chắc, dẫn lưu ổ bụng vẫn tiếp tục chảy nhiều dịch máu đỏ.

      Xét nghiệm máu: công thức máu (bạch cầu: 22,7 G/l; trung tính: 84,1%; hồng cầu: 3,24 T/l; hemoglobin: 94,4 g/l; hematocrit: 0,27 l/l, tiểu cầu: 78,2 G/l), đông máu (prothrombin: 34%; INR: 2,1; APTT: 43,2 giây; nghiệm pháp rượu: âm tính; nghiệm pháp Von-Kaulla > 60 phút; fibrinogen: 1,25 g/l; D-dimer: 13,34 mg/l), ROTEM (CT: 104 giây; CFT: 141 giây; α: 64 độ; A5: 30 mm; A10: 39 mm; A15: 43 mm; A20: 46 mm; A25: 47 mm; A30: 48 mm; MCF: 50 mm; TPI: 21; LI30: 100%; LI45: 100%; LI60: 100%; MCF-t: 2815 giây; AUC: 4997) sinh hóa máu (ure: 6,9 mmol/l; glucose: 6,42 mmol/l; creatinin: 283 mcmol/l; protein toàn phần: 48,1 g/l; albumin: 29,4 g/l; calci toàn phần: 2,11 mmol/l; calci ion hóa: 1,14 mmol/l; CK: 506 U/l; CK-MB: 47,4 U/l; LDH: 391 U/l; bilirubin toàn phần: 346,92 mcmol/l; bilirubin trực tiếp: 286,33 mcmol/l; GPT: 35 U/l; GOT: 65 U/l; cholesterol toàn phần: 1,76 mmol/l; HDL: 0,12 mmol/l; LDL: 1,46 mmol/l; triglycerid: 0,87 mmol/l; Na+: 138 mmol/l; K+: 3,87 mmol/l; Cl-: 106,4 mmol/l), không tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu trong máu. Các xét nghiệm vi sinh để tìm viêm gan A, B, C đều cho kết quả âm tính. Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho kết quả bình thường. Siêu âm bụng cho thấy đường mật trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi, túi mật thành mỏng và không căng, có nhiều dịch tự do ổ bụng.

      Nhận thấy bệnh nhân sau mổ lấy thai, có rối loạn ý thức, rối loạn đông máu, suy tế bào gan hoặc tan máu(?), ống dẫn lưu vẫn liên tục chảy dịch máu đỏ, và đặc biệt là tình trạng mất máu nặng có chiều hướng dẫn tới sốc mất máu. Các bác sĩ trực đã nhanh chóng cho bệnh nhân truyền dịch, truyền máu máu và chế phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu, cryo), đồng thời tiến hành ngay kỹ thuật điều trị thay huyết tương (plasmapheresis) cho bệnh nhân bằng 2000 ml huyết tương tươi đông lạnh. Tuy nhiên, sau một ngày điều trị, mặc dù ý thức bệnh nhân có cải thiện, huyết động ổn định và đỡ thiếu máu hơn, nhưng bệnh nhân bắt đầu xuất hiện sốt cao, dẫn lưu ổ bụng vẫn liên tục chảy dịch máu đỏ (mỗi ngày khoảng 1500 ml), xét nghiệm công thức máu bạch cầu máu tăng, hồng cầu giảm nặng, tiểu cầu giảm (bạch cầu: 20,1 G/l; N: 85%; hồng cầu: 2 T/l; Hb: 60 g/l; Hct: 0,199; tiểu cầu: 29 G/L), xét nghiệm đông máu cải thiện.

      Trên cơ sở các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, có nhiều giả thuyết chẩn đoán được đưa ra như nhiễm độc thai nghén nặng (hội chứng Hellp), suy gan cấp do viêm gan hoặc ngộ độc, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombocytopenia thrombotic pupura – TTP), nhiễm trùng đường mật và/hoặc tắc mật do sỏi v.v... Sau vài lần thay huyết tương và sử dụng kháng sinh phổ rộng (Ertapenem phối hợp Levofloxacin), mặc dù sốt giảm dần nhưng tiểu cầu máu vẫn giảm nặng (thấp nhất xuống tới 20 G/l), hồng máu máu vẫn tụt và phải truyền khối hồng cầu, bilirubin vẫn tiếp tục tăng lên (cao nhất trên 400 mcmol/l, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp), dẫn lưu dịch ổ bụng mỗi ngày vẫn chảy ra tới 1200 – 1500 ml dịch máu đỏ. Xét nghiệm tìm mảnh vỡ hồng cầu lần 2 cho kết quả dương tính. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị bằng kỹ thuật thay huyết tương thêm 2 lần nữa (tổng cộng 7 lần thay huyết tương) thì tiểu cầu máu bắt đầu lên (lên tới trên 150 G/l), hồng cầu máu không tụt nữa, bilirubin giảm dần xuống 50 mcmol/l, tiểu tốt và chức năng thận bình thường, dẫn lưu ổ bụng chảy dịch ít dần và được rút vào ngày thứ 12 sau mổ. Hiện tại, bệnh nhân tỉnh, da và củng mạc mắt đỡ vàng, niêm mạc đỡ nhợt, ăn uống được đường miệng, có thể tự đi lại được, và đã được chuyển lên khoa tiêu hóa điều trị tiếp.

      Câu hỏi

      1. Định hướng chẩn đoán là gì?

      2. Có đề xuất thêm xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh nào để giúp xác định nguyên nhân gây bệnh không?

      [1] http://bacsinoitru.vn/f19/chua-la-cu...hai-19480.html

      Bác sĩ Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác