• Chảy máu não thất

      25-08-15, 00:06
      Chảy máu não thất
      Bệnh nhân chảy máu não nguyên phát có biểu hiện điển hình là đau đầu đột ngột, thường có kèm theo buồn nôn, nôn, và suy giảm ý thức (lú lẫn, mất định hướng). Một số ít bệnh nhân có mất ý thức ngay tại thời điểm khởi phát.

      CHẢY MÁU NÃO THẤT

      GIỚI THIỆU

      Chảy máu não thất nguyên phát ám chỉ đến việc chảy máu được giới hạn trong hệ thống não thất bên trong não. Chảy máu não thất nguyên phát không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 3% tất cả các trường hợp chảy máu não[1]. Chảy máu não thất xảy ra thường xuyên hơn trong bệnh cảnh chảy máu não hoặc chảy máu dưới nhện (chảy máu não thất thứ phát).

      Đánh giá bệnh nhân chảy máu não thất cần tập trung vào phát hiện nguyên nhân gây chảy máu vì có thể có những ảnh hưởng đáng kể tới việc điều trị. Phân biệt giữa chảy máu não thất nguyên phát và chảy máu não thất thứ phát rất quan trọng. Phần lớn bệnh nhân chảy máu não thất do bất kể nguyên nhân gì đều có nguy cơ giãn não thất cấp thể tắc nghẽn và có khả năng gây tử vong, đòi hỏi phải đưa ra được những quyết định lâm sàng khẩn cấp như liên quan tới việc sử dụng biện pháp dẫn lưu não thất ra ngoài và các can thiệp khác.

      DỊCH TỄ CỦA CHẢY MÁU NÃO NGUYÊN PHÁT

      Chảy máu não thất nguyên phát không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 3% tất cả các trường hợp chảy máu não[1]. Các đặc điểm nhân khẩu học sau đây đã được báo cáo trong một một bài báo công bố vào năm 2008 về loạt ca bệnh chảy máu não nguyên phát [2]:

      - Độ tuổi trung bình là 55 tuổi (trong khoảng 9 đến 91 tuổi)

      - Tỷ lệ gặp giữa nam và nữ là như nhau

      - Một nửa số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

      Dịch tễ của chảy máu nãochảy máu dưới nhện sẽ được trình bầy riêng.

      NGUYÊN NHÂN

      Chảy máu não thất thường xảy ra như là một hiện tượng thứ phát khi chảy máu nhu mô não hoặc chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc khi chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất. Chảy máu não thất chiếm khoảng 40% các trường hợp chảy máu não và 10% các trường hợp chảy máu dưới nhện[3,4]. Trong một nghiên cứu hồi cứu, điều trị bằng warfarin liên quan tới nguy cơ chảy máu não thất, thể tích máu chảy trong não thất tại thời điểm xuất hiện, và sự tiến triển chảy máu não thất ở bệnh nhân chảy máu thùy não[5]. Các nguyên nhân gây chảy máu não và chảy máu dưới nhện sẽ được trình bầy riêng.

      Chảy máu não thất cũng có thể do chấn thương sọ não kín. Thông thường, nó nằm trong bệnh cảnh của tổn thương não do chấn thương, bao gồm giập não và chảy máu dưới nhện do chấn thương; chảy máu não thất đơn thuần là biến chứng tương đối hiếm của chấn thương sọ não[6-8].

      Chảy máu não nguyên phát không phổ biến; do kết quả của các nghiên cứu ước tính tần số các nguyên nhân khác nhau còn hạn chế. Hồi cứu loạt ca bệnh từ các trung tâm y tế lớn phải chịu sai số xác định. Hơn nữa, các định nghĩa về chảy máu não thất nguyên phát thay đổi giữa các tác giả và các nghiên cứu khác nhau. Trong khi hầu hết các tác giả giới hạn cách sử dụng thuật ngữ chảy máu khu trú hoàn toàn trong não thất, thì một số người vẫn bao gồm chảy máu có nguồn gốc trong vòng 15 mm bề mặt nhu mô não[9]. Các tiêu chuẩn sau này luôn phân loại chảy máu đồi thị, nhân đuôi và hạnh nhân giữa (thường là thứ phát sau tăng huyết áp mạn tính) liên quan tới chảy máu não thất được cho là chảy máu não thất nguyên phát.

      Trong số một loạt các nghiên cứu mà giới hạn nghiêm ngặt hơn định nghĩa chảy máu não thất, dị dạng mạch máu não là nguyên nhân gây chảy máu não nguyên phát được phát hiện thường xuyên nhất. Trong một nghiên cứu loạt ca bệnh, dị dạng mạch máu não được phát hiện trong 14 – 58% bệnh nhân chảy máu não nguyên phát[2,9-14]. Các nguyên nhân gây chảy máu não thất được báo cáo bao gồm:

      - Dị dạng mạch máu (thường là các thông động tĩnh mạch)[1,2,9-18]

      - Các khối u trong não thất (u nhú [papilloma], u tế bào thần kinh [neurocytoma], u màng não [meningioma], di căn [metastases], u tế bào hình sao [astrocytoma], u màng não thất [ependymoma])[10,19-25]

      - Phình động mạch trong não thất phát triển ở đoạn xa các động mạch màng mạch (đôi khi được báo cáo có kết hợp với bệnh Moyamoya)[9,15,21,26]. Đôi khi do vỡ phình động mạch thông trước, phình động mạch tiểu não sau dưới hoặc đầu động mạch nền vào trong não thất mà không có chảy máu dưới nhện rõ ràng[2,9,13].

      - Bệnh Moyamoya[1,2,15,21,27-29]

      - Bệnh đông máu, mắc phải hoặc bẩm sinh[2,9,11,28,30,31]

      - Chảy máu tuyến yên[32]

      - Loạn sản cơ[9]

      - Lạm dụng thuốc cường giao cảm[34,35]

      Trong khoảng 20% đến 50% các trường hợp (tùy thuộc một phần vào cường độ điều tra), không có nguyên nhân nào được xác định[10,11,15,31]. Khoảng một nửa số bệnh nhân này có tăng huyết áp mạn tính; điều này được cho rằng, nhưng không rõ ràng, gây chảy máu não thất theo cách tương tự như khi gây chảy máu não. Người ta suy đoán rằng một số bệnh nhân chảy máu não thất có thể có chảy máu nhỏ trong nhu mô não do tăng huyết áp, quá nhỏ để có thể nhìn thấy trên CT hoặc MRI, mà nó khởi phát ở gần hệ thống não thất và gây chảy máu não thất như là một biểu hiện nguyên phát.

      ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

      Biểu hiện lâm sàng

      Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não thất thứ phát sau chảy máu dưới nhệnchảy máu não sẽ được trình bầy riêng

      Bệnh nhân chảy máu não nguyên phát có biểu hiện điển hình là đau đầu đột ngột, thường có kèm theo buồn nôn, nôn, và suy giảm ý thức (lú lẫn, mất định hướng)[2,10,31,36]. Một số ít bệnh nhân có mất ý thức ngay tại thời điểm khởi phát[11]. Các triệu chứng thường khởi phát đột ngột; tuy nhiên một phần tư số bệnh nhân được báo cáo là có các triệu chứng tiến triển hoặc giao động[10,11]. Mức độ tổn thương thần kinh, thường được đánh giá bằng thang điểm hôn mê Glasgow (bảng 1), là yếu tố tiên lượng quan trọng. (xem thêm phần tiên lượng)

      Các biểu hiện thần kinh khu trú tương đối ít phổ biến với chảy máu não thất nguyên phát và hầu hết liên quan tới các bất thường về thần kinh sọ não[9]. Liệt dây thần kinh sọ não như vậy thường là loại “khu trú giả tạo” do việc kéo căng qua bề mặt nền sọ, và bao gồm rối loạn chức năng của dây thần kinh số VI và số III. Co giật không phổ biến, nhưng có thể xuất hiện[1,9,10,16]. Một số bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp, và một số sẽ có tăng thân nhiệt hoặc bị rối loạn nhịp tim[11]. Dấu hiệu gáy cứng biểu hiện không nhất quán.

      Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất phản ánh sự ra tăng đột ngột áp lực nội sọ (ICP) mà nó là hậu quả của sự xuất hiện đột ngột một thể tích máu trong khoang nội sọ[37]. Ngoài các ảnh hưởng của áp lực, người ta cho rằng các sản phẩm của máu trong khoang dịch não tủy có thể ảnh hưởng tới chức năng của não.

      Bảng 1. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ở người lớn

      Điểm
      Mở mắt (E)

      Mở mắt có ý thức (tự nhiên)
      4
      Đáp ứng mở mắt khi ra lệnh
      3
      Đáp ứng mở mắt khi gây đau
      2
      Không mở mắt
      1
      Đáp ứng với lời nói tốt nhất (V)

      Trả lời có định hướng
      5
      Trả lời lộn xộn
      4
      Trả lời không phù hợp
      3
      Nói khó hiểu
      2
      Không trả lời
      1
      Đáp ứng vận động tốt nhất (M)

      Thực hiện theo yêu cầu (làm theo lệnh)
      6
      Đáp ứng có định khu khi gây đau
      5
      Rụt chi lại khi gây đau
      4
      Co cứng mất vỏ khi gây đau
      3
      Tư thế duỗi cứng mất não khi gây đau
      2
      Không đáp ứng với đau
      1
      Tổng điểm

      Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) có khoảng điểm từ 3 đến 15, 3 điểm là xấu nhất, và 15 điểm là tốt nhất. Nó bao gồm ba thông số: Đáp ứng mắt tốt nhất (E), đáp ứng với lời nói tốt nhất (V), và đáp ứng với vận động tốt nhất (M). Các thành phần của GCS cần được ghi lại một cách riêng rẽ, ví dụ: E2V3M4 cho kết quả điểm GCS là 9. Khi GCS 13 tương quan với tổn thương não nhẹ; GCS = 9 – 12 tương quan với tổn thương não trung bình; và GCS 8 là đại diện cho tổn thương não nặng.

      Biến chứng

      Bệnh nhân chảy máu não thất có nguy cơ suy giảm thần kinh đột ngột mà có thể là do giãn não thất cấp thể tắc nghẽn, chảy máu tái phát hoặc các biến chứng khác[11]:

      - Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn (acute obstructive hydrocephalus) có thể xuất hiện khi tuần hoàn dịch não tủy bị tắc nghẽn bởi cục máu đông. Bệnh nhân có máu trong não thất III hoặc não thất IV có nguy cơ biến chứng này nhất[11]. Một phần hai cho tới một phần ba bệnh nhân chảy máu não thất có một vài mức độ giãn não thất trên phim CT sọ não ban đầu[2,10,11,14,38]. Điều này có thể gây tử vong rất nhanh và thường yêu cầu phải can thiệp cấp cứu[7,37]. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện giãn não thất thể lưu thông (communicating hydrocephalus) như là một biến chứng muộn của chảy máu não thất; điều này thường biểu hiện từ từ hơn (xem phần tiên lượng).

      - Chảy máu tái phát xuất hiện trong 10% đến 20% số bệnh nhân chảy máu não thất[11,37]. Nguy cơ xuất hiện biến chứng này cao nhất là ở những trường hợp có nguyên nhân là dị dạng mạch não hoặc phình mạch não hoặc ở trong bệnh cảnh rối loạn đông máu.

      - Co thắt mạch gây thiếu máu não cục bộ không phổ biến trong những trường hợp chảy máu não thất nguyên phát, nhưng biến chứng này đã được mô tả trong một số trường hợp cá biệt[18,39,40]. Ngược lại, co thắt mạch là biến chứng phổ biến trong chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não.

      - Các biến chứng nội khoa phổ biến trong bệnh cảnh chảy máu não thất và có thể biểu hiện chủ yếu như suy giảm thần kinh. Các biến chứng này bao gồm thuyên tắc mạch phổi, viêm phổi và các nhiễm khuẩn khác, và rối loạn điện giải. Các biến chứng nội khoa khác của chảy máu não thất bao gồm bất ổn tim mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, và chảy máu tiêu hóa.

      CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

      Biểu hiện của chảy máu não thất nguyên phát trùng lặp với biểu hiện của chảy máu dưới nhện do phình động mạch não, mà cần phải được can thiệp chẩn đoán và điều trị cấp bách, cho nên phải loại trừ ngay lập tức bằng chụp CT sọ não cấp cứu.

      Các nguyên nhân khác gây đau đầu với khởi phát đột ngột bao gồm huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis), chảy máu não, và đột quỵ thiếu máu não (ischemic stroke), xem thêm bảng 2. Phim CT sọ não không cản quang sẽ phân biệt được chảy máu não thất với toàn bộ các nguyên nhân này.

      ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN

      Chụp cắt lớp vi tính (CT)

      CT sọ não không cản quang là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán chảy máu não thất. CT xác định máu trong hệ thống não thất một cách nhanh và tin cậy, giúp phát hiện chảy máu nhu mô não hoặc chảy máu dưới nhện có kèm chảy máu não thất, đồng thời nó cũng phát hiện được giãn não thất.

      Bảng 2. Nguyên nhân gây đau đầu sét đánh (thunderclap headache)
      Chảy máu dưới nhện (subarachnoid hemorrhage)
      Đau đầu cảnh giới (sentinel headache) – Một biểu hiện đau đầu do “rò rỉ nhỏ” trước khi vỡ túi phình động mạch não (gây chảy máu dưới nhện)
      Hội chứng co thắt mạch máu não có thể hồi phục (reversible cerebral vasoconstriction syndromes)
      Huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis)
      Bóc tách động mạch vùng cổ (cervical artery dissection)
      Hạ áp lực nội sọ tự phát (spontaneous intracranial hypotension)
      Ngập máu tuyến yên (pituitary apoplexy)
      Đau đầu cực khoái liên quan tới hoạt động tình dục (orgasmic headache associated with sexual activity)
      Tụ máu sau mặt dốc xương chẩm và xương bướm (Retroclival hematoma)
      Đột quỵ thiếu máu não (ischemic stroke)
      Cơn tăng huyết áp cấp tính (acute hypertensive crisis)
      U nang keo não thất III (colloid cyst of the third ventricle)
      Nhiếm trùng (ví dụ: viêm xoang biến chứng cấp tính)
      Đau đầu sét đánh nguyên phát (primary thunderclap headache)

      Ở bệnh nhân nghi ngờ có chảy máu não thất nguyên phát, cần kiểm tra kỹ các vùng não xung quanh não thất (đặc biệt là vùng nhân đuôi và đồi thị) để loại trừ chảy máu não vỡ vào trong não thất. Nếu có, cần theo đuổi các biện pháp chẩn đoán chảy máu não. Tương tự, nếu có máu ở khoang dưới nhện trong các bể đáy hoặc các rãnh vỏ não thì cần cảnh giác với chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch có kèm chảy máu não thất thứ phát, và cần thay đổi các đánh giá chẩn đoán cho phù hợp.

      Mức độ chảy máu não thất có thể được phân loại trên CT. Hệ thống chấm điểm được áp dụng phổ biến nhất là thang điểm Graeb (Graeb score), hệ thống này xếp loại chảy máu não thất theo thang điểm từ 1 đến 12 dựa trên mức độ chảy máu và sự hiện diện của giãn não thất[41,42]. Các hệ thống tính điểm chảy máu não thất khác cũng được đề xuất[43]. Trong khi các hệ thống tính điểm này đánh giá số lượng máu trong não thất chính xác hơn; thì chúng lại phức tạp hơn khi sử dụng và không được áp dụng rộng rãi. Thang điểm Graeb tương quan với mức độ ý thức, thang điểm hôn mê Glasgow, và nó cũng có ý nghĩa với kết cục (xem phần tiên lượng)[11,38].

      CT sọ não cần được chụp lại ngay với bất cứ tình trạng suy giảm thần kinh nào để xác định chảy máu tái phát hoặc giãn não thất cấp thể tắc nghẽn. CT cũng được sử dụng để theo dõi giãn não thất, đặc biệt khi cố gắng kẹp hoặc rút dẫn lưu não thất. Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) cũng được đề xuất như là một biện pháp có thể thay thế cho một loạt phim CT để theo dõi kích thước não thất, nhưng độ tin cậy (reliability, reproducibility) vẫn chưa được công nhận một cách độc lập[44].

      Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh khác

      Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh khác được yêu cầu để xác định nguyên nhân của chảy máu não thất nguyên phát. CT không cung cấp được thông tin quan trọng về các mạch máu não, và nó bị hạn chế về khả năng phát hiện các khối u ác tính. Khi không có nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hoặc bệnh đông máu thì phần lớn bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát cần được thực hiện thêm các biện pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh, thường bao gồm chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cộng hưởng từ (MRA).

      Nếu chụp cộng hưởng từ/chụp mạch cộng hưởng từ không xác định được nguyên nhân, chụp mạch não truyền thống cần được thực hiện. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu bệnh nhân chảy máu não thất được chụp mạch não qua ống thông (catheter), các tổn thương mạch máu được tìm thấy ở 11 trong số 17 bệnh nhân (65%) bao gồm mười bệnh nhân có dị dạng thông động tĩnh mạch, và một bệnh nhân có phình động mạch[13]. Một bài bình hồi cứu các loạt trường hợp đã được công bố ước tính được theo cách tương đương số lượng chụp mạch chiếm 56%, phát hiện thêm các trường hợp Moyamoya và thông động tĩnh mạch màng cứng[2]. Nếu nguyên nhân chảy máu não thất vẫn chưa xác định được, thì trong một vài trường hợp cần cân nhắc chụp lại cộng hưởng từ có thuốc cản quang và có thể chụp lại mạch qua ống thông từ một tới hai tháng sau các phim chụp ban đầu sau khi máu và các sản phẩm của máu đã tiêu hết.

      Các xét nghiệm khác

      Các xét nghiệm quan trọng khác bao gồm xét nghiệm đông máu (PTT, số lượng tiểu cầu). Sàng lọc độc chất cũng cần được cân nhắc.

      Bởi vì rối loạn điện giải có thể làm phức tạp chảy máu não thất, cho nên xét nghiệm này cũng cần được tiến hành ngay lúc ban đầu và cần được theo dõi thường xuyên.

      ĐIỀU TRỊ

      Các biện pháp điều trị chung

      Điều trị chảy máu não thất tập trung vào chấm dứt chảy máu, làm giảm giãn não thất, và kiểm soát áp lực nội sọ (ICP).

      Điều trị đặc hiệu nhằm mục đích điều trị nguyên nhân nền cần được tiến hành (loại bỏ phình mạch hoặc dị dạng thông động tĩnh mạch). Các rối loạn đông máu cần được điều trị.

      Bệnh nhân có mức độ chảy máu não thất từ trung bình tới nặng (trạng thái tâm thần bị tổn thương và/hoặc điểm hôn mê Glasgow > 8) cần được theo dõi trong khoa hồi sức cấp cứu. Các biến chứng nội khoa phổ biến (ví dụ: viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, chảy máu tiêu hóa, bất ổn tim mạch, nhịp tim nhanh trên thất, hạ và tăng natri máu) cần được theo dõi và điều trị phù hợp[1,10]. Đầu giường cần được đặt ở góc lớn hơn hoặc bằng 300 để làm giảm áp lực nội sọ (ICP) và nguy cơ sặc phổi. Đẳng thể tích máu (Euvolemia) cần được duy trì bằng việc sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương (isotonic crystalloid solution), và bất cứ tình trạng tăng thân nhiệt nào cần được điều trị một cách tích cực.

      Với dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, thì phương pháp dự phòng huyết khối cơ học bằng việc sử dụng tất nén khí (pneumatic compression stocking) ngắt quãng được khuyến cáo cho tới khi nguồn chảy máu được xác định và điều trị (can thiệp nội mạch gây bít tắc túi phình, phẫu thuật kẹp cổ túi phình hoặc lấy bỏ dị dạng thông động tĩnh mạch). Tại thời điểm đó, điều trị chống huyết khối có thể được sử dụng.

      Bởi vì co giật là biến chứng ít gặp của chảy máu não thất, cho nên thuốc dự phòng chống co giật không thường xuyên được sử dụng; nhưng nên bắt đầu ngay lập tức nếu co giật xuất hiện.

      Điều trị tăng huyết áp

      Điều trị tăng huyết áp tối ưu ở bệnh nhân chảy máu não thất vẫn chưa được xác định. Hạ huyết áp tích cực có thể làm giảm nguy cơ chảy máu thêm, nhưng phải cân nhắc đối với nguy cơ tưới máu não giảm ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ (ICP). Một nghiên cứu thử nghiệm nhỏ ở 48 bệnh nhân chảy máu não thất đã cho thấy nguy cơ chảy máu tiến triển giảm đáng kể ở bệnh nhân đạt được mục tiêu làm giảm được 30 mmHg huyết áp trung bình[45].

      Có vẻ hợp lý khi điều trị hạ một cách từ từ huyết áp cao ở bệnh nhân có áp lực nội sọ bình thường. Thuốc hạ huyết áp dùng đường tĩnh mạch như labetalol hoặc nicardipin thường được sử dụng mặc dù các thuốc khác cũng có thể chấp nhận được[46]. Vì không có bằng chứng nào tốt hơn đối với chảy máu não, cho nên sử dụng những hướng dẫn dành cho điều trị tăng huyết áp trong bệnh cảnh chảy máu não có vẻ hợp lý.

      Dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD)

      Ống dẫn lưu não thất ra ngoài là một ống thông (catheter) nhỏ thường được luồn qua hộp sọ vào não thất bên, nó được kết nối với hệ thống dẫn lưu kín bên ngoài để cho phép dịch não tủy được dẫn lưu ra ngoài (hình 1). Ống dẫn lưu não thất ra ngoài cũng có thể được kết nối với bộ chuyển đổi để ghi lại áp lực nội sọ.


      Hình 1. Dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD). Ống dẫn lưu não thất ra ngoài là một ống thông (catheter) nhỏ thường được luồn qua hộp sọ vào não thất bên, nó được kết nối với hệ thống dẫn lưu kín bên ngoài để cho phép dịch não tủy được dẫn lưu ra ngoài (hình 1). Ống dẫn lưu não thất ra ngoài cũng có thể được kết nối với bộ chuyển đổi để ghi lại áp lực nội sọ.

      Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định cho bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất và suy giảm thần kinh. Dẫn lưu não thất ra ngoài hai bên có thể cần thiết, nhưng rất hiếm, nếu máu làm tắc lỗ Monro[47].

      Các biến chứng chính liên quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài bao gồm tắc ống dẫn lưu do máu đông tại lỗ phía đầu trong não thất và nhiễm trùng. Trước đây thường được khắc phục bằng cách bơm rửa hoặc thay ống dẫn lưu. Nếu xuất hiện các triệu chứng gợi ý tới nhiễm trùng thì nên tiến hành xét nghiệm dịch não tủy như đếm số lượng tế bào và cấy dịch não tủy đồng thời điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Tụ cầu là mầm bệnh phổ biến nhất. Thời gian đặt dẫn lưu não thất càng dài thì tỷ lệ viêm não thất/viêm màng não càng cao[48]. Trong một nghiên cứu, nhóm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn có thời gian đặt dẫn lưu não thất trung bình là 17 ngày so với 10 ngày ở nhóm bệnh nhân không nhiễm khuẩn[48]. Thay đổi ống dẫn lưu dự phòng không làm cải thiện rõ ràng nguy cơ nhiễm trùng.

      Tiêu huyết khối trong não thất (IVT)

      Biến chứng liên quan tới dẫn lưu não thất ra ngoài là lý do cho việc sử dụng biện pháp tiêu huyết khối trong não thất. Về mặt lý thuyết, khi đưa thuốc tiêu huyết khối vào trong não thất có thể làm tăng tốc độ tan máu đông, tránh được các vẫn đề liên quan tới tắc ống dẫn lưu và rút ngắn được thời gian đặt dẫn lưu não thất ra ngoài. Nó cũng có thể, mặc dù chưa được chứng minh, giải quyết nhanh hơn chảy máu não thất để từ đó về mặt lâu dài có thể làm giảm tỷ lệ giãn não thất thể lưu thông[4].

      Một số nghiên cứu nhỏ về loạt ca bệnh đã cung cấp bằng chứng ủng hộ tiêu huyết khối trong não thất, chúng đã cho thấy tăng tốc độ tiêu máu đông và giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng không ngẫu nhiên hoặc nhóm chứng lịch sử[3,36,49-57].

      Một nghiên cứu bệnh chứng đã báo cáo rằng sau khi phân tích đa biến, tiêu huyết khối trong não thất không ảnh hưởng đến các kết cục lâu dài mặc dù nó đã đẩy nhanh tiến độ ly giải cục máu đông và làm giảm việc đặt lại dẫn lưu não thất ra ngoài và làm giảm đặt dẫn lưu não thất ổ bụng[58]. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 12 bệnh nhân chảy máu não thất, bơm thuốc tiêu huyết khối vào não thất mỗi 12 giờ có liên quan tới việc tăng đáng kể tốc độ ly giải cục máu đông hơn những bệnh nhân được tiêm nước muối sinh lý[59]. Thử nghiệm này đã dừng lại sau khi urokinase không còn có sẵn. Thử nghiệm tiêu huyết khối trong chảy máu não thất, một nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên đa trung tâm, đã tuyển chọn 48 bệnh nhân và so sánh liều 3 mg rt-PA với nước muối sinh lý được bơm qua dẫn lưu não thất ra ngoài mỗi 12 giờ cho tới khi cục máu đông giảm hoặc đạt tiêu chí nghiên cứu về mặt lâm sàng (khoảng thời giant rung bình của liều là 7,5 ngày đối với rt-PA và 12 ngày đối với giả dược)[60]. Tốc độ ly giải cục máu đông ở nhóm rt-PA nhanh hơn nhóm giả dược (18% so với 8% mỗi ngày). Tỷ lệ tử vong và viêm não thất thấp hơn dự kiến và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm. Biến chứng chảy máu có triệu chứng gặp nhiều hơn ở nhóm rt-PA (23% so với 5%), nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê. Dữ liệu quan sát cho thấy liều rt-PA thấp hơn (3mg/ngày) có thể an toàn và hiệu quả tương đương[61].

      Những nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn đang được tiến hành[62]. Ví dụ như: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage (CLEAR-III) đang so sánh điều trị bằng rt-PA với liều 1 mg hoặc điều trị bằng giả dược được bơm qua dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) mỗi tám giờ cho tới khi cục máu đông giảm hoặc đạt tiêu chí nghiên cứu về mặt lâm sàng hoặc đã đủ 12 liều định trước. Dữ liệu sơ bộ về độ an toàn dựa trên 36 bệnh nhân nghiên cứu đầu tiên cho thấy tỷ lệ tử vong là 8%, tỷ lệ chảy máu lại có triệu chứng là 8%, và không có viêm não thất mủ[63].

      Biến chứng chảy máu là mối lo ngại của tiêu huyết khối trong não thất; chảy máu não thất tái phát và/hoặc tiến triển chảy máu não thất được báo cáo chiếm từ 8% đến 20% bệnh nhân được tiêu huyết khối trong não thất[15,37,55,56,60,64]. Thông thường, bệnh nhân có phình mạch não hoặc dị dạng mạch não sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu tiêu huyết khối trong não thất ngay từ đầu. Tuy nhiên, tiêu huyết khối trong não thất đã được sử dụng mà không có biến chứng trong một số trường hợp đã được công bố sau khi phình động mạch não hoặc dị dạng mạch máu não đã được điều trị phẫu thuật[15,66-67], và thậm chí trước khi phẫu thuật. Biến chứng chảy máu toàn thân gần như không có khi sử dụng tiêu huyết khối trong não thất; trong nghiên cứu CLEAR IVH, các thông số về đông máu hệ thống tương tự nhau ở nhóm sử dụng rt-PA và nhóm sử dụng giả dược[69].

      Người ta cũng đưa ra khả năng rằng nguy cơ viêm màng não/viêm não thất có thể tăng lên cùng với tiêu huyết khối trong não thất, nhưng cho đến nay điều này vẫn chưa được chứng minh[37,55,60]. Tiêu huyết khối trong não thất không liên quan tới các biến chứng toàn thân[70].

      Tiêu huyết khối trong não thất ở bệnh nhân chảy máu não thất cần được giới hạn ở những bệnh nhân không có dị dạng mạch máu não hoặc phình động mạch não chưa được điều trị (can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật), chảy máu nhu mô não rộng, hoặc bệnh rối loạn đông máu, và cũng nên giới hạn ở những trung tâm y tế có kinh nghiệm mà đã có phác đồ tiêu huyết khối trong não thất. Ví dụ về phác đồ tiêu huyết khối trong não thất được trình bầy ở bảng 3[71].

      Bảng 3. Phác đồ tiêu huyết khối (IVT) trong chảy máu não thất (IVH) của Trường Đại học Illinois tại Chicago
      Loại trừ: Phình động mạch não hoặc dị dạng mạch não chưa được điều trị, bệnh đông máu
      1. Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) liên tục
      2. Hút ra một thể tích dịch não tủy (CSF) tương đương với một thể tích thuốc được bơm vào
      3. Bơm t-PA qua dẫn lưu/ống thông vào não thất:
      • Liều: 3 – 8 mg t-PA
      • Nồng độ tối đa: 4 mg/ml
      • Liều thông thường: 3 – 5 mg
      • Liều cao: 8 mg cho trường hợp chảy máu não thất (IVH) nặng với tất cả các não thất bị ảnh hưởng (ngập máu và giãn não thất)
      4. Bơm qua ống thông (catheter) 1 – 1,5 ml nước muối sinh lý không có chất bảo quản
      5. Kẹp dẫn lưu não thất (EVD) trong 2 giờ; tháo kẹp dẫn lưu nếu ICP > 25 mmHg, cho phép 1 – 2 ml dịch não tủy dẫn lưu ra ngoài
      6. Sau 2 giờ luân phiên mở EVD để trọng lực về 0 và đóng EVD trong 1 giờ kế tiếp, tổng thời gian là 12 giờ
      7. Theo dõi bằng CT sọ não tại thời điểm 12 – 24 giờ
      8. Cân nhắc sử dụng lại t-PA tại thời điểm 12 – 24 giờ tùy thuộc vào kết quả CT sọ não.
      IVH: intraventricular hemorrhage; ICP: intracranial pressure; CSF: cerebrospinal fluid pressure; EVD: endoventricular drain; CT: computed tomography.

      Các biện pháp khác

      Các biện pháp đã công bố khác để dự phòng và điều trị giãn não thất trong bệnh cảnh này đang được nghiên cứu:

      - Sử dụng phương pháp tiếp cận nội mạch thần kinh (neuroendovascular approach) để lấy bỏ máu trong não thất dường như đầy hứa hẹn trong một số ít các nghiên cứu ca bệnh[72,73].

      - Mở thông não thất III qua nội soi (endoscopic third ventriculostomy) cũng được sử dụng trong một số các trường hợp đã được công bố để điều trị giãn não thất cấp liên quan tới chảy máu não thất[74].

      - Một số trung tâm y tế cũng đã công bố các kết quả khác nhau của lấy bỏ máu qua phẫu thuật mở hộp sọ[75,76].

      TIÊN LƯỢNG

      Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của chảy máu não thất được công bố thay đổi từ 20% đến 50%[1,2,4,9-11,31,55]. Chảy máu não thất thứ phát có nguy cơ tử vong cao hơn chảy máu não thất nguyên phát[14,31,70]. Tuổi cao, có bệnh rối loạn đông máu, điểm hôn mê Glasgow dưới 8, giãn não thất tại thời điểm khởi phát cũng liên quan tới tỷ lệ tử vong cao hơn[2,11,31,38,70]. Trong khi nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng mức độ chảy máu não thất (điểm Graeb cao) tương quan với tiên lượng[2,11,38,42], thì một số nghiên cứu khác thì không cho thấy như vậy[9,10,14]. Các kết quả của một nghiên cứu đã cho rằng thể tích máu trong não thất III là yếu tố dự bão mạnh mẽ và độc lập cho kết cục kém, trong khi thể tích máu trong não thất bên, não thất IV hoặc toàn bộ hệ thống não thất lại không tương quan một cách có ý nghĩa với tiên lượng[77]. Các tác giả đã cho rằng máu trong não thất III có thể ảnh hưởng tới cấu trúc liền kề quan trọng trong não giữa.

      Các biến chứng lâu dài khác của chảy máu não thất bao gồm:

      - Di chứng về nhận thức thần kinh (neurocognitive sequelae). Bệnh nhân chảy máu não thất đáng kể thường có biểu hiện lú lẫn, kích động và mất phương hướng[1]. Các triệu chứng này thường hồi phục rất chậm và một tỷ lệ khá lớn (khoảng một nửa số người sống sót) để lại các khuyết thiếu về nhận thức[1,10,15].

      - Giãn não thất thể không lưu thông (noncommunicating hydrocephalus). Chảy máu não thất cùng với đáp ứng viêm thứ phát/phản ứng xơ có thể dẫn đến tổn thương chức năng hấp thu dịch não tủy tại các mô hạt dưới nhện. Điều này có thể được biểu hiện bằng tình trạng suy giảm bán cấp hơn về nhận thức, dáng đi, và bài tiết nước tiểu mà có thể xuất hiện từ vài tuần sau chảy máu não thất ban đầu, hoặc nó biểu hiện như là một thất bại cai dẫn lưu não thất ra ngoài. Những bệnh nhân như vậy có thể cần phải đặt dẫn lưu não thất ổ bụng vĩnh viễn (permanent ventriculoperitoneal shunt)[37]. Có khoảng từ 30% đến 50% bệnh nhân chảy máu não thất cần đặt dẫn lưu não thất ổ bụng vĩnh viễn[15,51,55,66,78-81].

      - Chảy máu não hoặc chảy máu não thất tái phát muộn. Chảy máu tái phát ít được báo cáo sau chảy máu não thất. Trong một nghiên cứu loạt ca bệnh, 2 trong số 14 bệnh nhân sống sót có chảy máu não tái phát[11], trong khi ở các nghiên cứu loạt ca bệnh khác không có chảy máu tái phát ở một nhóm có 13 bệnh nhân sau 67 tháng[10]. Nguy cơ biến chứng này có khả năng cao nhất là ở nhóm bệnh nhân có tổn thương mạch não không được phát hiện và/hoặc không được điều trị (ví dụ: Moyamoya)[26,82].

      TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

      Chảy máu não thất (IVH) có thể làm phức tạp chảy máu não (ICH) hoặc chảy máu dưới nhện (SAH) (chảy máu não thất thứ phát). Ít phổ biến hơn, chảy máu não thất có thể xuất hiện đơn độc (chảy máu não thất nguyên phát).

      - Nguyên nhân được xác định phổ biến nhất của chảy máu não thất là các dị dạng mạch não. Gần một nửa bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát không có nguyên nhân (trừ cao huyết áp) được xác định (xem thêm mục nguyên nhân ở trên)

      - Chảy máu não nguyên phát thường biểu hiện đau đầu đột ngột, buồn nôn và nôn, và rối loạn ý thức (xem thêm mục đặc điểm lâm sang ở trên)

      - Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của chảy máu não thất cần được chụp CT sọ não không cản quang ngay lập tức. Mục đích chính là để loại trừ chảy máu dưới nhện và để xác định chảy máu não thất và đánh giá mức độ nặng cũng như khả năng giãn não thất cấp thể tắc nghẽn (xem thêm mục chụp cắt lớp vi tính sọ não ở trên)

      - Bệnh nhân chảy máu não thất cần được chụp cộng hưởng từ (MRI) cùng với chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) và/hoặc chụp mạch thông thường để xác định nguyên nhân, đặc biệt là dị dạng mạch não hoặc phình động mạch não mà cần phải can thiệp phẫu thuật (xem thêm phần các biện pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh khác ở trên)

      - Bởi vì giãn não thất cấp thể tắc nghẽn thường làm phức tạp chảy máu não thất có liên quan tới não thất III và não thất IV, cho nên những bệnh nhân như vậy cần phải được theo dõi sát. Khi có suy đồi thần kinh, cần chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ giãn não thất cấp thể tắc nghẽn hoặc chảy máu tái phát (xem thêm mục biến chứng ở trên)

      - Khuyến cáo dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) khi có suy đồi thần kinh đi kèm với giãn não thất (Grade 1B) (xem thêm phần dẫn lưu não thất ra ngoài ở trên)

      - Việc sử dụng tiêu huyết khối trong não thất hứa hẹn cho kết cục cải thiện ở bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp thể tắc nghẽn, nhưng khuyến cáo cuối cùng vẫn đang phải chờ kết quả từ các thử nghiệm lâm sang trong tương lai. Sử dụng tiêu huyết khối trong não thất có thể được cân nhắc ở những trung tâm y tế có kinh nghiệm mà đã xây dựng được phác đồ cụ thể (xem thêm phần tiêu huyết khối trong não thất ở trên).
      ThS. BS. Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
      Lược dịch từ: uptodate.com
      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác