• Chảy máu dưới nhện trong sốt xuất huyết Dengue: vấn đề và điều trị

      by
      19-10-15, 16:48
      Chảy máu dưới nhện trong sốt xuất huyết Dengue: vấn đề và điều trị
      Biểu hiện lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue rất đa dạng. Hầu hết thầy thuốc lâm sàng đều lo ngại về nguy cơ xuất huyết khi thấy số lượng tiểu cầu giảm cũng như khi thấy có xuất huyết rầm rộ trên lâm sàng. Trong các vị trí xuất huyết, xuất huyết ở hệ thần kinh trung ương được quan tâm đặc biệt, nhưng vấn đề xuất huyết hệ thần kinh trung ương rất ít được đề cập tới trong sốt xuất huyết Dengue. Lẻ tẻ có các báo cáo trường hợp bệnh [1-3], còn tổng quan đầu tiên về vấn đề này là của Giáo sư Viroj Wiwanitkit trường Chulalongkorn, Bangkok, Thái Lan, hiện là Giáo sư thỉnh giảng của trường Đại học Y Hải Nam, Trung Quốc mới được đăng tải trên tạp chí số tháng 4/2014 (Subarachnoid Hemorrhage in Dengue: Problem and Management) [4].


      Trên lâm sàng, bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thường có biểu hiện đau đầu rất dữ dội giống như biểu hiện của xuất huyết dưới nhện. Không phải trường hợp nào có đau đầu dữ dội cũng được làm thêm thăm dò chẩn đoán hình ảnh và chọc dò dịch não tủy. Giảm nặng số lượng tiểu cầu và rối loạn đông máu là những chống chỉ định chọc dịch não tủy, mặc dù có thể chọc dịch não tủy an toàn khi số lượng tiểu cầu từ 50 G/l trở lên [5]. Xuất huyết dưới nhện có thể xuất hiện sau những yếu tố kích phát tưởng chừng như bình thường và vô hại như hắt hơi [6]. Thực tế từ những năm 60 kết quả mổ xác 100 trường hợp sốt xuất huyết ở Thái Lan đã thấy có 2 trường hợp có xuất huyết não khu trú [7]. Trong thống kê 714 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue năm 2002 ở một bệnh viện Cao Hùng, Đài Loan có một bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tử vong trong tổng số 10 bệnh nhân tử vong [8].

      Có lẽ mô tả lâm sàng đầu tiên về xuất huyết dưới nhện trong sốt xuất huyết Dengue là của Patey và cộng sự ở Pháp năm 1993 [3]. Đây là một trường hợp thanh niên 17 tuổi xứ New Caledonia nơi có dịch Dengue typ 1 lưu hành. Sau khi sang Pháp được 1 ngày, bệnh nhân phải nhập viện vì sốt, chảy máu cam và có dấu hiệu màng não nhẹ nhưng không thay đổi về ý thức cũng như không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Sốt diễn biến 2 pha (hết sốt ngày 5, sốt lại ngày 9) và cả hai lần dịch não tủy vào ngày 4 và ngày 9 đều có hồng cầu tuy số lượng tiểu cầu không giảm hoặc giảm không nhiều (216.000/mm3 và 85.000/mm3). Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh CT và cộng hưởng từ sọ não đều cho thấy rõ hình ảnh xuất huyết dưới nhện (hình 1-3). Sau 5 ngày điều trị không đặc hiệu bệnh nhân hồi phục tự nhiên và kết quả chụp CT sọ 2 tuần sau bình thường.


      Hình 1. Hình ảnh CT sọ ngày thứ 7 của bệnh, với xuất huyết dưới nhện khu trú bêntrái, ép não thất bên bên trái và đẩy lệch đường giữa [
      3].


      Hình 2. Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân cho thấy xuất huyết dưới nhện khu trú bêntrái [
      3].


      Hình 3. Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân cho thấy lan rộng xuất huyết dưới nhện quanhsừng trước của bán cầu não trái [
      3].

      Một trường hợp bệnh khác người Na-Uy bị sốt xuất huyết Dengue typ 2 tử vong do xuất huyết dưới nhện được mô tả năm 2007 [9]. Bệnh nhân nữ này xuất hiện sốt sau khi đi Mexico về được 6 ngày. Hai ngày sau cô nhập viện với sốt cao, đau đầu, đau mỏi người và có số lượng tiểu cầu 108 x 109/l. Tình trạng của bệnh nhân đỡ dần nhưng đến ngày thứ 8 của bệnh thì đột ngột mất ý thức. Kết quả CT sọ cho thấy xuất huyết dưới nhện lan tỏa, khi đó tiểu cầu máu ngoại vi là 189 x 109/l. Bệnh nhân tử vong sau đó 6 giờ và kết quả mổ xác khẳng định xuất huyết dưới nhện nhưng không thấy phình mạch.

      Xuất huyết dưới nhện có thể gây tăng áp lực nội sọ đột ngột dẫn đến vỡ các mao mạch trên và quanh mống mắt, biểu hiện trên lâm sàng là xuất huyết dịch kính (hội chứng Terson, chiếm khoảng 13% các trường hợp xuất huyết dưới nhện) [10]. Một trường hợp xuất huyết dịch kính sau sốt cao được mô tả từ năm 2004 đã minh họa cho khả năng xuất hiện hội chứng Terson này sau sốt xuất huyết Dengue [2].

      Số lượng các trường hợp xuất huyết dưới nhện trong sốt xuất huyết Dengue được báo cáo còn rất ít để có thể rút ra được kết luận gì. Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp tử vong thường là do phát hiện muộn. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh có thể giúp phát hiện sớm những trường hợp xuất huyết dưới nhện để xử trí kịp thời, đặc biệt là tránh được việc chọc dò dịch não tủy khi số lượng tiểu cầu quá thấp.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Patil, V.C., et al., Rare Case of Dengue Fever Complicated with Subarachnoid Hemorrhage. Medico-Legal Update, 2014. 14(1): p. 59-61.
      2. Nainiwal, S., et al., Bilateral vitreous haemorrhage associated with dengue fever. Eye, 2004. 19(9): p. 1012-1013.
      3. Patey, O., et al., Unusual neurologic manifestations occurring during dengue fever infection. Am J Trop Med Hyg, 1993. 48(6): p. 793-802.
      4. Wiwanitkit, V., Subarachnoid Hemorrhage in Dengue: Problem and Management. Austin Journal of Clinical Neurology, 2014. 1(2): p. 1007.
      5. Doherty, C.M. and R.B. Forbes, Diagnostic Lumbar Puncture. Ulster Med J, 2014. 83(2): p. 93-102.
      6. Nomani, A.Z., et al., Subarachnoid Hemorrhage Secondary to Forceful Sneeze. Case Reports in Neurological Medicine, 2015. 2015: p. 5.
      7. Bhamarapravati, N., P. Tuchinda, and V. Boonyapaknavik, Pathology of Thailand haemorrhagic fever: a study of 100 autopsy cases. Ann Trop Med Parasitol, 1967. 61(4): p. 500-10.
      8. Lee, I.K., J.W. Liu, and K.D. Yang, Fatal dengue hemorrhagic fever in adults: emphasizing the evolutionary pre-fatal clinical and laboratory manifestations. PLoS Negl Trop Dis, 2012. 6(2): p. e1532.
      9. Jensenius, M., et al., Fatal subarachnoidal haemorrhage in a Norwegian traveller with dengue virus infection. Scand J Infect Dis, 2007. 39(3): p. 272-4.
      10. Sanjay, S. and K.G. Au Eong, Bilateral vitreous haemorrhage associated with dengue fever. Eye, 2006. 21(1): p. 144-145.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện Bạch Mai

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác