• Chấn động não và chấn thương sọ não nguy cơ thấp

      by
      31-05-14, 10:25
      Chấn động não và chấn thương sọ não nguy cơ thấp
      Chấn thương sọ não (TBI) nguy cơ thấp, hay còn gọi là chấn thương sọ não nhẹ có thể gặp ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu do tiếp xúc và/hoặc tác động tăng tốc (acceleration)/giảm tốc (deceleration). Nó được định nghĩa là các bệnh nhân có điểm GCS từ 13-15, đánh giá ở khoảng 30 phút sau tai nạn.

      ĐẠI CƯƠNG


      Chấn thương sọ não (TBI) nguy cơ thấp khá thường gặp và, dù điển hình nó là tổn thương lành tính, song có nguy cơ nặng nên ở trong giai đoạn ngắn và để lại những hậu quả lâu dài. Vì vậy, đây là một trong những vấn đề quan trọng trong y học cộng đồng.

      Các vấn đề quan trọng cần phải được kiểm soát trong TBI nguy cơ thấp bao gồm [1]:
      + Xác định các cấp cứu thần kinh cần phải được tiến hành ngay lập tức
      + Nhận diện và kiểm soát các hậu quả về thần kinh
      + Ngăn ngừa các tổn thương não cộng dồn và mạn tính

      Các tổng quan về triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và kiểm soát TBI nguy cơ thấp ở người lớn cũng được trình bày ở đây. Dịch tễ, phân loại TBI, TBI do chấn thương nặng, hộ chứng sau chấn động não được bàn luận ở một bài riêng. Chấn thương sọ não ở trẻ em cũng được bàn đến riêng rẽ.



      ĐỊNH NGHĨA

      Chấn thương sọ não (TBI) nguy cơ thấp, hay còn gọi là chấn thương sọ não nhẹ có thể gặp ở những bệnh nhân chấn thương vùng đầu do tiếp xúc và/hoặc tác động tăng tốc (acceleration)/giảm tốc (deceleration). Nó được định nghĩa là các bệnh nhân có điểm GCS từ 13-15, đánh giá ở khoảng 30 phút sau tai nạn (bảng 1). Một số khuyến cáo xếp những bệnh nhân có điểm GCS 13 vào nhóm chấn thương sọ não nguy cơ trung bình (điểm GCS từ 9-12) bởi vì nó có tiên lượng và tổn thương nội sọ giống với nhóm này hơn [2-5].

      Thuật ngữ chấn động não (concussion) thường được dùng trong các tài liệu y văn như một từ đồng nghĩa với TBI nhẹ, song nó có thể được mô tả như một tiền triệu của chấn thương não nhẹ hơn. Hội hàn lâm về thần kinh Hoa kỳ định nghĩa chấn động não là một tình trạng tổn thương tinh thần do chấn thương có thể hoặc không có mất tri giác [1].

      Một hội nghị quốc tế đa chuyên khoa diễn ra vào năm 2012 đã đưa ra định nghĩa sau [6]: “Chấn động não là một tổn thương não và được định nghĩa là một tiến trình sinh lý bệnh phức tạp tác động vào não, dẫn đến các tổn thương sinh học do chấn thương. Một vài bệnh cảnh thường gặp do sự kết hợp chặt chẽ của triệu chứng lâm sàng, bệnh học và tổn thương sinh học có thể được sử dụng trong định nghĩa về chấn động não do chấn thương như sau:
      + Chấn động não có thể gây ra bởi một chấn thương trực tiếp vào đầu, mặt, cổ hoặc bất kỳ vị trí nào trong cơ thể với hiệu ứng “thúc” lên đầu.
      + Chấn động não điển hình có tổn thương chức năng thần kinh diễn ra nhanh chóng và tự khỏi. Tuy nhiên, có một số trường hợp, các triệu chứng và dấu hiệu có thể kéo dài từ một vài phút cho đến vài giờ.
      + Chấn động não có thể có các thay đổi về sinh lý bệnh thần kinh, song các triệu chứng lâm sàng cấp tính thường phản ảnh một tổn thương chức năng thần kinh hơn là tổn thương cấu trúc thần kinh và vì vậy, không quan sát được bất kỳ biểu hiện bất thường nào trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thần kinh cơ bản.
      + Chấn động não có thể biểu hiện bởi một nhóm các hội chứng lâm sàng, trong đó có hoặc không kèm theo mất tri giác. Sự cản thiện các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng tri giác trong cơn chấn động não điển hình là tiến trình tự nhiên. Tuy nhiên, điều quan trọng cần phải lưu ý rằng trong một số trường hợp, các triệu chứng này có thể kéo dài.

      DỊCH TỄ

      Khoảng 1,74 triệu người là nạn nhân của chấn thwuong sọ não (TBI) tại Hoa kỳ mỗi năm [7]. Hầu hết, 75 đến 95%, là TBI nhẹ [8,9]. Tỉ lệ chấn thương vùng đầu nhẹ trong 100.000 người được ước lượng vào khoảng 131 người ở San Diego, County, California [10]; 149 người ở Olmsted County, Minnesota [11] và 749 người ở Auckland, New Zealand [12]. Tuy nhiên, tỉ lệ chấn thương sọ não nhẹ có thể cao hơn nhiều, bởi rất nhiều trường hợp đã không được thông báo [13,14].

      Ở các nước công nghiệp phát triển như Hoa Kỳ, các nguyên nhân của TBI được xác định như sau : tai nạn mô tô (20-45%); ngã (30-38%); tai nạn lao động (10%), tai nạn từ các hoạt động giải trí (recreational accident) (10%) và hành hung (5-17%) [12,15]. Ở người cao tuổi, ngã là nguyên nhân thường gặp nhất, và tai nạn mô tô là nguyên nhân thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.

      TBI nhẹ thường gặp trong các hoạt động thể thao đối kháng; bóng chày (american football), hockey trên băng, bóng đá, đấm bốc, bóng bầu dục có đóng góp tỉ lệ cao trong TBI nhẹ [16]. Tỉ lệ chấn động não liên quan đến các hoạt động thể thao hàng năm tại Hoa kỳ là 1,6-3,8 triệu, và khoảng 20% trong số này là ở các vận động viên các môn thể thao đối kháng [17]. Trong môn thể thao bóng bầu dục, chẳng hạn, khoàng 10% số người chơi trường đại học và 20% số người chơi ở trường trung học tại Hoa kỳ có tổn thương não mỗi mùa giải [18-20].

      TBI nhẹ cũng là chấn thương thường gặp trong quân đội [14]. Trong một khảo sát 2525 lính bộ binh được tiến hành từ 3-4 tháng sau khi hết hạn phục vụ 1 năm tại Iraq, 5% đã thông báo có chấn thương kèm theo mất tri giác và 10% có chấn thương chấn động não [21]. Cơ chế của chấn thương (theo mức độ thường gặp) bao gồm sức ép của bom mìn, ngã, tai nạn mô tô và các vết thương hỏa khí, vết thương do đạn, gãy xương.

      Nam giới thường có tỉ lệ chấn thương vùng đầu nhiều hơn nữa, với tỉ lệ 2:1 và 2,8:1 [9,12]. Tuy nhiên, điều này chỉ phản ánh rằng số lượng nam giới tham gia vào các hoạt động cơ nguy cơ cao dẫn đến TBI hơn. Một số nghiên cứu cho thẩy rằng, nguy cơ chấn động não cao hơn ở nữ tham gia các hoạt động thể thao ví dụ như bóng đá (soccer) và bóng rổ [19,22]. Khoảng ½ số bệnh nhân TBI nhẹ có tuổi từ 15-34. Những bệnh nhân có nguy cơ trung bình bao gồm dưới 5 tuổi và trên 60 tuổi. Tình trạng kinh tế xã hội thấp, chức năng nhận thức kém va tiền sử sử dụng các chất độc cũng là các yếu tố nguy cơ của chấn thương vùng đầu [9,23].

      SINH LÝ BỆNH

      Chấn thương đầu mức độ nhẹ có thể là các dập não vỏ não do tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp từ bên đối diện (contrecoup) [24]. Khi các sợi trục bị đứt do bị éo hoặc do căng quá mức có thể xuất hiện ở thời điểm chấn thương đầu nặng, các tổn thương mức độ nhẹ hơn của sợi trục được cho là đóng vai trò chính trong TBI nhẹ. Sự dập gãy của các cấu trúc sợi của sợi trục sẽ dẫn đến tổn thương dẫn truyền ở sợi trục dẫn đến phù sợi trục, thoái hóa dạng Wallerian (sợi trục bị thoái hóa, tách ra khỏi neuron), đứt ngang [25]. Giải phóng các chất trung gian thần kinh kích thích như acetylcholine, glutamate và aspartate, và phát sinh ra các gốc tự do có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát [26]. Một giả thuyết, vẫn còn đang có ý kiến trái ngược, cho rằng các chấn thương mạnh có thể truyền động năng thông qua hệ thống mạch máu não đến não có thể dẫn đến TBI trong trường hợp không có chấn thương trực tiếp vào đầu [27].

      Các hiện tương xảy ra trong TBI nhẹ đã được xác định trên thực nghiệm với động vật [25,28]. Bằng chứng về tổn thương vi thể của sợi trục, sự kéo dãn sợi trục và sự tụ lại của các vi tế bào đệm (microglial cluster), đã được mô tả trong các mẫu xét nghiệm mô học của bệnh nhân TBI nhẹ tử vong do nguyên nhân khác [29,30]. Chụp MRI diffusion những bệnh nhân TBI nhẹ cho thấy có sự tăng dị hướng đoạn (fractional anisotropy) và giảm mức độ khuyết tán ở thể trai và các dải chất trắng khác cho thấy có sự phù nhiễm độc [31-33]. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh thần kinh khác đã cho thẩy những bệnh nhân TBI nhẹ có thể xuất hiện nhiều vùng bất thường trên SPECT, PET, CT perfusion, và MRI chức năng hơn là CT sọ não thường quy, điều này góp phần củng cố thêm vai trò của những trục trặc lan tỏa về cấu trúc và/hoặc sinh lý trong TBI nhẹ [34-40].

      TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

      Các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính

      Các triệu chứng chuẩn của chấn động não là lẫn lộn và quên, đôi khi kèm theo, song thường không đi kèm với tình trạng mất tri giác [1,41]. Các triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc có thể sau một vài phút [42]. Điều quan trọng cần phải nhấn mạnh rằng tình trạng suy giảm tinh thần đặc trưng của chấn động não có thể xuất hiện mà không có mất tri giác. Trên thực tế, phần lớn các chấn động não trong thể thao xuất hiện không có mất tri giác và thường không được nhận ra [43].

      Chứng quên thường là mất trí nhớ về lúc xảy ra chấn thương song thường mất khả năng nhớ về cả hiện tượng trước (retrograde amnesia) và sau (anterograde amnesia) chấn thương vùng đầu. Một vận động viên có chứng quên không thể nói lại chi tiết những chận đấu gầy đâu hoặc chi tiết các sự kiện đã biết rõ trong bản tin. Chứng quên cũng có thể được đánh giá bằng cách đề nghị bệnh nhân lặp lại các câu hỏi đã được trả lời. Chi tiết về sự tồn tại, thời gian mất tri giác, lẫn lộn và quên được cho là quan trọng tương đối trong việc hiểu về mức độ nặng của tổn thương cũng như nguy cơ của các biến chứng có thể xảy ra.

      Các dấu hiệu và triệu chứng của chấn động não cũng có thể xuất hiện ngay sau chấn thương đầu hoặc tiến triển dần dần qua một vài phút đến vài giờ. Các triệu chứng sớm của chấn động não (từ vài phút đến vài giờ) bao gồm đau đầu, chóng mặt, mất nhận thức xung quanh, buồn nôn và nôn [42]. Sau đó một vài giờ hoặc vài ngày, bệnh nhân có thể phàn nàn về những thay đổi về tâm trạng, và tinh thần, nhạy cảm với ánh sáng và tiếng động, và rối loạn giấc ngủ [44].

      Một số chấn động não có thể xuất hiện mà không có các dấu hiệu trên [41]. Các dấu hiệu quan sát được ở một số bệnh nhân chấn động não bao gồm [42]
      + Nhìn chằm chằm vô định (vacant stare) (vẻ mặt ngớ ngẩn)
      + Đáp ứng với ngôn ngữ chậm (trả lời các câu hỏi chậm hoặc chậm chạp khi theo dõi các tình huống)
      + Mất khả năng tập trung (dễ bị phân tán và không thể tiếp thu ngay cả những hoạt động bình thường)
      + Mất định hướng (đi bộ không đúng hướng, mất định hướng về thời gian, ngày tháng và địa điểm)
      + Nói lí nhí và không mạch lạc (nói các đoạn ngắt quãng hoặc không có ý nghĩa)
      + Mất phối hợp đồng vận (đi vấp, không thể đi theo đường thẳng)
      + Mất khả năng kiểm soát cảm xúc trước các tình huống cụ thể (dễ quẫn trí, khóc không có lý do)
      + Mất trí nhớ (đánh giá bằng cách đề nghị bệnh nhân lặp lại các cấu hỏi đã được trả lời hoặc không thể nhớ lại được hoặc lặp lại được cả 3 từ và 3 đồ vật trong vòng 5 phút)
      + Có một giai đoạn mất tri giác (hôm mê, không đáp ứng với các kích thích)

      Đôi khi, cùng với các tổn thương thần kinh vỏ não thoáng qua, chẳng hạn như chứng quên toàn bộ hoặc mù vỏ não có thể xuất hiện. Các tổn thương này được hiểu là thứ phát do phản ứng quá mức của mạch máu và có thể là các hiện tượng gây ra bởi chấn thương, hay tương đương với chứng đau nửa đầu [45-47].

      Co giật

      Co giật sớm sau chấn thương bao gồm các cơn co giật xuất hiện trong tuần đầu tiên sau chấn thương. Các cơn co giật này thường được coi là triệu chứng cấp tính và không phải là động kinh thực sự (epilepsy). Các cơn co giật sau chấn thương gặp ở khoảng dưới 5% số TBI nhẹ và trung bình, và chúng thường gặp hơn ở nhóm TBI nặng, đặc biệt là nếu có máu tụ nội sọ [48,49].

      Khoảng ½ số cơn co giật xuất hiện trong 24h đầu sau chấn thương; ¼ xuất hiện ở giờ đầu tiên [49,50]. Cơn co giật càng xuất hiện sớm bao nhiêu, khả năng toàn thể hóa của nó càng cao bất nhiêu; sau giờ đầu tiên, có trên ½ số cơn co giật sẽ là cơn co giật đơn thuần, một phần (vận động đơn thuần) hoặc cơn co giật khu trú toàn thể hóa [48,49]. Các cơn co giật khu trú phức hợp hiếm gặp trong bệnh cảnh này.

      Các cơn co giật sớm tăng nguy cơ động kinh sau chấn thương lên gấp 4 lần, lên trên 25% [49]. Trong khi các thuốc chống co giật có thể được sử dụng trong điều trị co giật sớm, chúng không hữu ích trong việc ngăn chặn cơn động kinh sau chấn thương.

      Chấn động não phức tạp

      Không phức tạp, TBI nhẹ, chỉ giới hạn trong các tổn thương cấu trúc sợi trục có thể tồn tại song không quan sát được trên CT hoặc MRI. Tuy nhiên, TBI nhẹ có thể ở dạng phức tạp với các tổn thương đụng dập vỏ não và tiến triển thành máu tụ trong sọ.

      Các tổn thương dập não ở các vùng chức năng có thể đi kèm với thiếu máu tại chỗ, phù não và khối choán chỗ [51]. Chúng là hậu quả của các va chạm trực tiếp hoặc từ não va đập vào mặt trong của xương sọ trong chấn thương dạng tăng tốc/giảm tốc. Các dấu hiệu của dập vỏ não rất thay đổi theo số lượng, vị trí và kích thước trong não song có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú cũng như lẫn lộn và tổn thương tri giác. Đụng dập não có thể hồi phục muộn hơn so với chấn động não.

      Các tổn thương thần kinh sau TBI nhẹ là dấu hiệu nghi ngờ về sự hình thành của khối máu tụ nội sọ, có thể là trong não hoặc dưới hoặc ngoài màng cứng và thường xuất hiện thứ phát sau khi rách một động mạch hoặc tĩnh mạch nội sọ [52]. Các dấu hiệu bao gồm đau đầu tăng lên, dấu hiệu thần kinh khu trú, lẫn lộn, lơ mơ, và có thể tiến triển hôn mê, thậm chí tử vong.

      Chảy máu dưới màng cứng xuát hiện khi chấn thương làm rách các tĩnh mạch liên lạc (bridging vein) hoặc màng cứng. Tổn thương này ở dạng cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Máu tụ ngoài màng cứng hoặc máu tụ trong não thường có nguồn gốc động mạch và ở dạng cấp tính, xuất hiện đột ngột, và có thể tiến triển muôn từ vài phút đến vài giờ sau chấn thương ban đầu. Trước khi có các tổn khuyết về thần kinh, 20-50% số bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng có “khoảng tỉnh” (“lucid interval”) sau một lần mất tri giác hoặc một giai đoạn lẫn lộn. Ở bệnh cảnh chảy máu thứ phát với giảm điểm GCS, TBI cần phải được xếp loại lại ở nhóm trung bình hoặc nặng.

      Ngoài chấn động não, chấn thương đầu có thể gây ra các tổn thương ở các vùng khác ở đầu hoặc cổ, bao gồm vỡ xương sọ, xương hàm mặt, cột sống, tủy sống, chấn thương mắt, và tổn thương các mạch máu lớn ở vùng cổ. Vỡ xương sọ có thể đi kèm với các tổn thương như đụng dập não, rách màng cứng, và chấn thương mạch máu [53].

      ThS. BS. Ngô Mạnh Hùng
      Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức
      Xem tiếp: Thăm khám và kiểm soát ban đầu
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác