• Chẩn đoán và điều trị u nguyên bào võng mạc

      14-11-14, 18:34
      Chẩn đoán và điều trị u nguyên bào võng mạc
      U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt. Khối u bắt nguồn từ võng mạc (retina) - tầng nhạy cảm với ánh sáng của mắt giúp mắt có thể nhìn được. Là nguyên nhân gây mù lòa và tử vong ở trẻ nhỏ.


      I.
      ĐẠI CƯƠNG:

      U nguyên bào võng mạc (UNBVM) là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt. Khối u bắt nguồn từ võng mạc (retina) - tầng nhạy cảm với ánh sáng của mắt giúp mắt có thể nhìn được. Là nguyên nhân gây mù lòa và tử vong ở trẻ nhỏ.

      Ở Mỹ và các nước Bắc Âu, tỷ lệ bệnh khoảng 1/15.000 đến 1/16.600 trẻ sinh ra sống. Theo Cuộc điều tra ung thư Quốc gia lần thứ 3 (1969-1971), ở Mỹ tỷ lệ mắc trung bình là 11 trường hợp mới trên 1 triệu trẻ dưới 5 tuổi, khoảng 200 trẻ bị UNBVM một năm. Các nhà ung thư học ở Trung và Nam Mỹ, Trung đông và Ấn Độ cho rằng tỷ lệ có thể lớn hơn ở những vùng này. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa trẻ da đen và trẻ da trắng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới.

      Ở Việt nam, chưa có số liệu đầy đủ về tỷ lệ mặc bệnh hàng năm. Theo ghi nhận của GS. Nguyễn Chấn Hùng (1995 – 1997) UNBVM đứng hàng thứ 4 ở trẻ em dưới 15 tuổi, số lượng bệnh tại BV.Mắt có chiều hướng gia tăng. Một thống kê 1990 – 1998 trung bình 27 trường hợp/năm. Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999 – 9/2001 là 84 trường hợp, trung bình 42 trường hợp/năm. Mặc dù bệnh thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và hiếm gặp trên 7 tuổi nhưng thực tế tại BV.Mắt TP.HCM, vẫn gặp khá nhiều trường hợp trẻ trên 7 tuổi và thường là phát hiện bệnh muộn do gia đình không để ý hoặc do quan niệm sai lầm không hiểu biết về bệnh, một số ít trường hợp do chẩn đoán lầm với bệnh lành tính của các cơ sở y tế. Theo Nghiên cứu dịch tễ học một số bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em tại một số vùng địa lý giai đoạn 2001-1004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) ở Hà nội, 5 ca (6,4%) ở Hải phòng, 2 ca (3,6%) ở Thái nguyên, 1 ca (1,3%) ở Thừa Thiên Huế và không gặp ca nào ở Cần thơ.

      Theo nghiên cứu của thạc sỹ Phạm Thị Việt Hương, tại bệnh viện K tuổi bị bệnh trung bình 11,6 tháng, tối thiểu phát hiện bệnh ngay sinh ra, tối đa gặp 50 tháng tuổi. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 18,3 tháng. Sớm nhất là được chẩn đoán lúc 3 tháng và muộn nhất là 60 tháng.

      II. CĂN NGUYÊN:

      Các nhà khoa học đã chứng minh căn nguyên của UNBVM là do gen.
      - 6% trẻ bị UNBVM có liên quan đến yếu tố gia đình (trong gia đình có người bị mắc bệnh). Loại này do di truyền và có các đặc điểm:

      + Biểu hiện sớm: khi bé được vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày tuổi) đến một tuổi.

      + Thường bị cả hai mắt.

      + Có thể bị một loại ung thư khác đi kèm.

      + 94% trường hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia đình. Loại này do đột biến gen, trong đó 80% không có khả năng di truyền và 20% có khả năng di truyền.

      Trên thực tế rất khó xác định và phân biệt hai loại này mặc dù có sự trợ giúp của các kỹ thuật về gen. Y học ghi nhận 60% UNBVM một bên thường không có tính di truyền gia đình. UNBVM hai mắt chiếm 40% trường hợp và khoảng 30% có yếu tố di truyền với sự đột biến mầm của gen RB1. Tổn thương mắt bên kia thường xuất hiện vài tháng, một năm sau khởi bệnh mắt bên này. Tính di truyền ở UNBVM được xem là điển hình sinh ung trong bệnh ung thư. Knudson (1971) đã đưa ra giả thuyết 2 lần va chạm cực mạnh (two-hit hypothesis): lần 1 (đột biến mầm) đột biến xảy ra trên các exôn của gen RB1, lần 2 (đột biến thể soma) làm sai lệch sinh sản tế bào dẫn đến sự hình thành khối u. Một số trường hợp UNBVM liên quan đến tật đầu nhỏ, bất thường về xương...

      III. BỆNH HỌC

      Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy trong lớp nhân của võng mạc mắt, UNBVM bao gồm những tế bào thoái sản không biệt hóa kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm vôi hóa và các thể hoa hồng Flexner-Winterstiener. Mô bệnh học có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin...

      IV. LÂM SÀNG & CHẨN ĐOÁN

      Chẩn đoán dựa và các dấu hiệu bệnh kết hợp với kết quả soi đáy mắt, siêu âm và chụp cắt lớp.

      Biểu hiện lâm sàng tuỳ theo giai đoạn bệnh. Phần lớn bệnh đã ở vào giai đoạn khá muộn, có đồng tử trắng, giảm thị lực và mắt lác. Những dấu hiệu khác như đồng tử giãn và mất phản xạ, mống mắt bạc màu, ngấn máu tiền phòng hoặc viêm tổ chức hốc mắt không nhiễm khuẩn, viêm nội nhãn. Mắt đỏ, đau nhức do tăng nhãn áp thứ phát. Các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào kích thước của khối u và biến chứng gây ra tại mắt. U có thể tiến triển vào trong buồng dịch kính cũng như ra tiền phòng tạo thành những nốt ở mống mắt. U thẩm lậu vào mống mắt làm biến đổi màu sắc, mống mắt bị bạc màu. U tiến triển về phía sau nhãn cầu như xâm lấn vào thị thần kinh, lan ra hốc mắt và gây di căn xa. U lan tràn qua thị thần kinh hoặc khoang dưới màng nhện vào nội sọ. U xâm nhập vào xương hộp sọ, vào tuỷ sống và các hạch bạch huyết tại chỗ. Tế bào u có thể vào mạch máu và theo đó vào các nội tạng. Một số trường hợp phát hiện bệnh tình cờ do khám mắt cho trẻ sơ sinh đẻ non hoặc khám mắt cho trẻ tại trường học.

      Những dấu hiệu giúp phát hiện sớm UNBVM:

      - Đồng tử trắng: 56% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Thường được mô tả bằng nhiều từ khác nhau như "mắt mèo", "mắt thú", "mắt có ánh sáng lập lòe", "mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ". Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash.

      - Lé (lác): 34% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Đặc biệt, nếu bé bị lé trong vòng 6 tháng tuổi thì nên nghi ngờ có UNBVM. Lé cũng là một biểu hiện thường gặp của tật khúc xạ, cần được phát hiện, điều trị sớm.

      - Thị lực kém: 8% trường hợp bệnh được phát hiện vì có dấu hiệu này.

      - Các biểu hiện khác: đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể. Đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.

      Chẩn đoán:

      Phải làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt (gây mê nếu cần). Có thể chẩn đoán nhờ siêu âm, chụp X quang nhãn cầu. Chụp cắt lớp vi tính rất nhạy cảm với những chỗ canxi hoá là đặc điểm của UNBVM. Trẻ mắc bệnh thường có biểu hiện ánh đồng tử trắng ở một hoặc 2 mắt, lác hoặc viêm tổ chức hố mắt. Những khối u nhỏ ở đáy mắt thường có màu trắng xám và có các ổ canxi hoá trắng như phấn. Những khối u kích thước vừa thường dốc hơn và có những mạch máu võng mạc giãn ngoằn nghèo nuôi dưỡng khối u.

      Chẩn đoán phân biệt:

      Lâm sàng của một số bệnh nội nhãn lành tính có thể giống với UNBVM vì chúng cũng có thể tạo ra đồng tử trắng, lác mắt và đám u nội nhãn. Cần chẩn đoán phân biệt UNBVM với bệnh đục thể thuỷ tinh bẩm sinh, bệnh Coats, loạn sản võng mạc, bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bong võng mạc.

      Các thể lâm sàng:

      - UNBVM một bên mắt: 75% trường hợp, gặp ở trẻ 2-4 tuổi.

      -UNBVM hai bên: 25%, gặp ở trẻ nhỏ hơn, khoảng 14-16 tháng tuổi, có tính di truyền 40% trường hợp.

      - UNBVM ba bên: (trilateral): UNBVM hai bên và có thêm u nguyên bào tuyến tùng, chiếm 3-9%, tiên lượng rất xấu. Đa số trẻ bị tử vong trong vòng 35 tháng.


      Ảnh 1: Dấu hiệu đốm trắng đồng tử


      Ảnh 2: UNBVM tái phát, xâm lấn phần mềm má trái sau phẫu thuật


      Ảnh 3: UNBVM tái phát tại hốc mắt trái sau phẫu thuật


      Ảnh 4: Bệnh nhân ảnh 3 sau 3 đợt hóa trị


      Ảnh 5: Hình ảnh siêu âm của UNBVM

      Ảnh 6: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong UNBVM

      Ảnh 7: Soi đáy mắt trước điều trị hóa chất giảm tế bào

      Ảnh 8: Soi đáy mắt sau điều trị hóa chất giảm tế bào

      Ảnh 9: Bất thường nhiễm sắc thể 46, XY, add(11)(p14) của bệnh nhân UNBVM


      V. XẾP GIAI ĐOẠN & VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

      5.1 Phân giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth: áp dụng rộng rãi nhất, giúp phân loại các khối u nội nhãn và tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.

      * Giai đoạn I: (rất tốt để bảo tồn được thị lực)
      a-Khối u đặc, đường kính < 6,4mm và sau đường xích đạo.
      b-Nhiều khối u, nhưng không u nào > 6,4mm, tất cả đều ở sau đường xích đạo.

      * Giai đoạn II: (bảo tồn thị lực tốt)
      a-Khối u đặc, kích thước 4-10mm đường kính, ở tại hoặc sau đường xích đạo.
      b-Nhiều khối u, 6,4-16mm đường kính, tất cả đều ở tại hoặc sau đường xích đạo.

      * Giai đoạn III: (có thể bảo tồn thị lực)
      a-Bất kỳ tổn thường nào ở trước đường xích đạo.
      b-Khối u đặc > 16mm, ở sau đường xích đạo.

      * Giai đoạn IV: (không thuận lợi bảo tồn thị lực)
      a-Nhiều khối u, một số khối u > 16mm đường kính.
      b-Bất kỳ tổn thương nào lan về phía trước tới bờ răng cưa.

      * Giai đoạn V: (rất không thuận lợi bảo tồn thị lực nhưng không phải là không thể)
      a-Những khối u lớn xâm lấn quá một nửa võng mạc.
      b-Gieo mầm vào pha lê thể.

      5.2 Phân giai đoạn theo S. Jude Children’s Research:

      Giai đoạn I: U (một ổ hay nhiều ổ) còn khu trú ở võng mạc.


      Giai đoạn II: U (một ổ hay nhiều ổ) lan rộng ngoài võng mạc nhưng còn giới hạn trong nhãn cầu.


      Giai đoạn III: U xâm lấn ngoài nhãn cầu, di căn nội sọ.


      Giai đoạn IV: Có di căn xa theo đường máu (nội tạng, xương, tủy xương...).


      5.3 Hệ thống đánh giá giai đoạn UNBVM của Abramson, phân loại các khối UNBVM tại mắt và u lan tràn ra ngoài mắt đến các nơi khác trong cơ thể.

      5.3.1. Các tổn thương nội nhãn:
      a. Các khối u ở võng mạc.
      b. Khối u lan vào màng mạch.
      c. Khối u lan lên đến lá sàng.
      d. Khối u lan vào màng cứng.

      5.3.2. Các khối u ổ mắt:
      a. Khối u ổ mắt: Nghi ngờ hoặc có bằng chứng đã chứng minh.
      b. Di căn hạch vùng.

      5.3.3. Tổn thương dây thần kinh thị:
      a. Khối u vượt qua lá sàng nhưng chưa tới diện cắt.
      b. Khối u còn ở diện cắt của thần kinh thị.

      5.3.4. Di căn nội sọ
      a. Chỉ có tế bào ung thư trong dịch não tủy.
      b. Có khối tổn thương trong thần kinh trung ương.

      5.3.5. Di căn theo đường máu:
      a. Có tổn thương xương hoặc tủy xương dương tính.
      b. Di căn các cơ quan khác trong cơ thể.

      5.4 Phân loại Quốc tế của UNBNVM:

      Nhóm A: U ≤ 3 mm kích thước.

      Nhóm B: U > 3 mm kích thước, chấm hoặc nốt trong dịch dưới màng lưới nhỏ.

      Nhóm C: Gieo rắc hạt tại chỗ.

      Nhóm D: Gieo hạt lan tràn.

      Nhóm E: U ồ ạt cần khoét bỏ nhãn cầu.

      Các yếu tố tiên lượng: Có rất nhiều các yếu tố lâm sàng và mô bệnh học ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh UNBVM. Các yếu tố tiên lượng xấu gồm:

      -
      Trì hoãn chẩn đoán hơn 6 tháng.

      - Tiền sử phẫu thuật nội nhãn mà có khả năng gieo mầm vào thủy tinh hoặc quan trọng hơn là làm lan tràn ra ngoài mắt.

      - Đục nhân mắt.

      - Xạ trị dùng tia chiếu ngoài có thể dẫn tới các ung thư thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có UNBVM thể di truyền.

      - Xâm lấn màng mạch, thị thần kinh hoặc ổ mắt làm tăng nguy cơ di căn của bệnh. Nguy cơ lan tràn vào thần kinh thị bao gồm kiểu phát triển ngoại chất (ví dụ: từ các lớp phía ngoài của võng mạc về phía màng mạch), tăng áp lực nội nhãn và độ dày của khối ≥ 15 mm. Các yếu tố nguy cơ lan t
      ràn vào màng mạch bao gồm tăng áp lực nội nhãn và tân sinh mạch máu mống mắt.


      VI. ĐIỀU TRỊ

      Chọn lựa phương thức điều trị phụ thuộc vào khả năng bảo tồn thị lực, kích thước, vị trí khối u, có hay không gieo mầm vào pha lê thể và dưới võng mạc, tuổi của bệnh nhân.

      Các phương thức điều trị chuẩn bao gồm khoét bỏ nhãn cầu, xạ trị với tia xạ từ ngoài, các tấm có hoạt tính phóng xạ (liệu pháp tia phóng xạ để gần I – 125), liệu pháp lạnh, cắt bằng tia laser và hóa trị. Khuynh hướng hiện nay là cố gắng bảo tồn mắt và thị lực ở giai đoạn sớm. Cải thiện thời gian sống thêm ở giai đoạn muộn.

      6.1. Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu:

      Thường chỉ định khi khối u lớn (hơn 60% thể tích nhãn cầu) không còn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thị thần kinh. Người ta hay khoét bỏ nhãn cầu hơn cho những mắt đã thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn trước đó. Ngoài ra, khoét bỏ nhãn cầu được chỉ định cho trường hợp tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, hoặc xâm lấn ra tiền phòng. Biến chứng tiềm tàng của khoét bỏ nhãn cầu gồm gieo rắc tế bào ung thư vào trong ổ mắt.

      Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét điều trị hóa chất bổ trợ hoặc liệu pháp tia phóng xạ để gần ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lá sàng). Trong trường hợp có xâm lấn ra ngoài màng cứng, có thể xem xét chỉ định tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào.

      Sau khoét bỏ nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ. Cần phải theo dõi sát sự tái phát tại hốc mắt trong vòng 2 năm sau phẫu thuật. Nghiên cứu 1674 bệnh nhân được khoét bỏ nhãn cầu từ khoảng năm 1914 đến 2006, tỷ lệ tái phát tại hốc mắt là 4,2%. Tất cả các trường hợp tái phát được chẩn đoán trong vòng 24 tháng từ lúc được khoét bỏ nhãn cầu và 97% tái phát trong vòng 12 tháng. Đa số bệnh nhân (85%) tái phát tại hốc mắt thì cũng có tổn thương di căn.

      6.2. Tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào (External beam radiotherapy viết tắt EBRT) là phương pháp điều trị tiết kiệm nhãn cầu đầu tiên trong UNBVM. Tia xạ có thể chỉ định với những khối u lớn hai bên, gieo mầm vào thủy tinh, các khối u dầy gần thần kinh thị trong mắt có khả năng còn thị lực hoặc nhiều khối u mà các khối u lại quá lớn không thể điều trị bằng phương pháp lạnh hoặc quang đông. Liều lượng 35 – 46 Gy vào hốc mắt. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân như vậy, hóa chất tấn công sau đó tia laser hoặc phương pháp lạnh có thể thay thế cho tia xạ. Trong một nghiên cứu 180 khối u được tia xạ từ ngoài vào thì nguy cơ tái phát sau tia xạ là 7%, tất cả đều trong vòng 40 tháng.

      Biến chứng của tia xạ là ung thư thứ hai. Nguy cơ này tăng lên ở những bệnh nhân UNBVM di truyền. Trong một báo cáo, tỷ lệ tích lũy ung thư thứ hai tăng lên đáng kể ở 137 bệnh nhân được điều tị tia xạ (35% so với 6% trong 78 bệnh nhân không được tia xạ). Tầm quan trọng của ung thư thứ hai liên quan đến tia xạ được minh họa bởi thực tế là có nhiều hơn bệnh nhân UNBVM di truyền ở Mỹ chết vì khối u thứ hai hơn là vì UNBVM. Khả năng sinh ung thư thứ hai sau này của tia xạ trên nhưng bệnh nhân UNBVM đã gợi ý sự thay đổi trong kiểm soát các khối u trong ổ mắt, đặc biệt là sự thay thế hóa chất cho tia xạ. Hóa chất đơn thuần không đủ để chữa khỏi những tổn thương khu trú nên cũng cần các phương pháp điều trị tại chỗ như nhiệt trị liệu, lạnh trị liệu.

      Các biến chứng liên quan đến tia xạ gồm tổn thương võng mạc, dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thủy tinh thể, mất lông mi, giảm sản phần giữa mặt. Tuy nhiên nhờ có kỹ thuật xạ trị hiện nay nên ít gặp sự chậm phát triển xương ổ mắt hơn so với trước kia.

      6.3. Điều trị bằng các tấm có hoạt tính phóng xạ:

      Liệu pháp tia phóng xạ để gần (I – 125) là dùng các tấm mỏng có hoạt tính phóng xạ áp vào thành mắt ở góc của khối u, có thể áp dụng như là phương pháp điều trị ban đầu hoặc bổ trợ cho phẫu thuật. Phương pháp này có khả năng bảo tồn thị lực rất tốt với thị lực đo được 20/20, 20/30 ở hơn một nửa các trường hợp. Tuy nhiên, không phải là tất cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng phương pháp này. Khi chỉ định, cần xem xét các yếu tố sau:
      -
      Khối u phải dưới 15 mm đường kính và dưới 10 mm độ dày.
      - Chống chỉ định phương pháp này nếu cần tia xạ tới nhiều ổ trong mỗi mắt.
      - Phải xem xét cẩn thận liều lượng tia xạ tới thần kinh thị và các hố, đặc biệt nếu có khả năng bảo tồn thị lực.
      -
      Việc đặt các tấm có hoạt tính phóng xạ đó có thể khó khăn về kỹ thuật và đòi hỏi phải phẫu thuật lần thứ hai để lấy các tấm đó ra.

      Mặc dù vậy, lựa chọn các tấm hoạt tính phóng xạ thường ưu tiên hơn xạ trị với nguồn tia từ ngoài vào trong những trường hợp thấy hiệu quả hai phương pháp này như nhau vì liệu pháp tia phóng xạ để gần ít ảnh hưởng đến xương và mô mềm lân cận hơn, dẫn tới giảm nguy cơ mắc ung thư thứ hai do tia xạ. Ngoài ra ít ảnh hưởng các cấu trúc giữa mặt hơn, giúp giảm các biến chứng liên quan đến xạ trị (chẳng hạn khô hốc mắt) và hiệu quả thẩm mỹ cải thiện hơn.

      Hầu hết người ta dùng các tấm I – 125 mặc dù ruthenium – 106 là một thay thế. Nên xem xét dùng ruthenium – 106 cho những khối u tương đối nhỏ (độ dầy dưới 6 mm) do các tấm ruthenium – 106 làm giảm liều tia xạ tới phần võng mạc không bị bệnh, thủy tinh thể và dây thần kinh thị giác, do đó giảm việc mất thị lực do tia xạ.

      Phương pháp nhiệt lạnh và/hoặc quaNg đông laser có thể được sử dụng điều trị cho những u nhỏ hơn (< 6 mm đường kính và < 3 mm độ dầy) kết hợp với hóa trị. Nếu các phương pháp điều trị tại chỗ này mà hiệu quả thì thường khối u sẽ thoái triển trong vòng 6 tuần, có trường hợp lâu hơn. Nếu thất bại, thường phải được điều trị bằng phương pháp tia phóng xạ để gần, tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào hoặc khoét bỏ nhãn cầu. Biến chứng của những phương pháp này gồm bong võng mạc tơ huyết thoáng qua, che khuất mạch máu võng mạc, kéo dãn võng mạc và xơ hóa tiền võng mạc.

      6.4. Hóa trị liệu: UNBVM là một bệnh ác tính nhạy cảm với hóa chất. Hóa chất có hoạt tính nhất như carboplatin, vincristin, có hoặc không có etoposide. Chỉ định hóa trị gồm:
      -
      Tiết kiệm thị lực và trì hoãn hoặc tránh xạ trị ở những bệnh nhân có UNBVM hai bên.
      - Làm co nhỏ khối u ở những bệnh nhân bị bệnh một bên, thị lực tốt và khối u quá lớn không thể điều trị tại chỗ đơn thuần được.
      - Bệnh di căn.
      - Có các yếu tố nguy cơ rõ ràng sau khoét bỏ nhãn cầu (ví dụ xâm lấn màng mạch ồ ạt hoặc xâm lấn thị thần kinh sau màng).
      -
      UNBVM ba bên (UNBVM hai bên và có u ngoại bì thần kinh nguyên thủy tuyến tùng đồng thời).

      Hóa chất giảm tế bào: Do hầu hết bệnh nhân có khối u lớn tại thời điểm chẩn đoán nên người ta sử dụng hóa chất giảm tế bào để giảm kích thước khối u, giúp tăng hiệu quả của các phương pháp điều trị tại chỗ. Hóa chất giảm tế bào trở thành một phần quan trọng trong điều trị ban đầu UNBVM và làm tăng tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu. Phác đồ hay sử dụng nhất bao gồm carboplatin, vincristin và etoposide truyền mỗi 4 tuần. Với UNBVM nhóm E trong Phân loại Quốc tế, kết hợp hóa chất giảm tế bào và xạ trị với nguồn tia từ ngoài vào làm tăng tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu hơn là dùng một trong hai phương pháp điều trị này. Hóa chất giảm tế bào còn nhằm chống lại sự phát triển của UNBVM ba bên.

      Các phác đồ áp dụng ở Việt Nam:

      Phác đồ Carboplatin + VP 16
      -Etoposide 100 mg/m2 truyền TM ngày 1-5.
      -Carboplatin 160 mg/m2 truyền TM ngày 1-5.
      Lặp lại mỗi 3-4 tuần x 6 chu kỳ.
      hoặc
      -Etoposide 150 mg/m2 (5 mg/kg) truyền TM ngày 1-3.
      -Carboplatin 200 mg/m2 (6,7 mg/kg) truyền TM ngày 1-3.
      Lặp lại mỗi 3-4 tuần x 6 chu kỳ. (Tính liều theo cân nặng cho trẻ < 1 tuổi hoặc < 10 kg)

      Phác đồ VEC
      -Carboplatin 500 mg/m2 (18,6 mg/kg)TM ngày 1.
      -Etoposide 150 mg/m2 (5 mg/kg) TM ngày 1 + 2.
      -Vicristin 1,5 mg/m2 (0,05 mg/kg) ngày 1.

      Lặp lại 3-4 tuần x 6 chu kỳ. Với bệnh nhi < 36 tháng, liều tính theo kg cân nặng.

      Các phương pháp điều trị trong tương lai: Đang được thử nghiệm và nghiên cứu là nhiệt lạnh “qua đồng tử”, hóa chất liều cao kết hợp truyền tế bào nguồn cho nhưng trường hợp UNBVM ngoại nhãn, truyền hóa chất động mạch mắt, sử dụng topotecan, tiêm hóa chất nội tủy , điều trị gen.

      VII. TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI

      7.1. Sống thêm: Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ của trẻ em UNBVM ở Mỹ là 93%. Tỷ lệ sống thêm tương đương nhau ở trẻ trai và trẻ gái, hơi cao hơn ở trẻ da trắng so với trẻ da đen (94% so với 89%). Những bệnh nhân mà di căn thì thường di căn trong vòng 1 năm kể từ chẩn đoán. Sống thêm 5 năm không tái phát được xem là chữa khỏi. Tiên lượng của trẻ bị di căn thì kém. Trong hầu hết các báo cáo, tỷ lệ sống thêm 1 năm đến 18 tháng ở những bệnh nhân có di căn theo đường máu khoảng 50%. Theo thạc sỹ Phạm Thị Việt Hương, nghiên cứu 33 bệnh nhi chẩn đoán xác định UNBVM điều trị tại bệnh viện K từ 6/2005 đến 10/2009, sau 6 đợt hóa trị phác đồ Etoposide + Carboplatin đáp ứng hoàn toàn 90,9%, bảo tồn thị lực 87,2%. Theo dõi 52 tháng, 81,8% đang sống khỏe mạnh, sống thêm không bệnh trung bình 17,2±16 tháng, tối đa 48 tháng. Sống thêm toàn bộ trung bình 19,5±16 tháng, tối đa 52 tháng.

      UNBVM ba bên có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm trung bình sau chẩn đoán là 9 tháng, sống thêm tốt hơn ở nhưng trường hợp không có triệu chứng và được chẩn đoán sớm.

      7.2. Thị lực: Tiên lượng về thị lực ở trẻ bị bệnh cả hai bên phụ thuộc vào mức độ lan tràn của khối u và hiệu quả điều trị, tiên lượng tốt hơn nếu khối u nhỏ và không xâm lấn hố mắt. Thị lực của mắt lành ở trẻ UNBVM một bên thì tốt. Hiếm gặp phát triển khối u ở mắt bên đối diện sau 3 năm.

      7.3. Thính lực: Trẻ em điều trị bằng carboplatin có nguy cơ mất thính lực do đó đòi hỏi theo dõi lâu dài bằng thính lực kế.

      7.4. Bệnh ung thư thứ hai: Ngoài nguy cơ liên quan đến di căn lan tràn từ khối u nguyên phát, nhưng người sống sót sau điều trị UNBVM cần phải được theo dõi suốt đời do nguy cơ bị ung thư thứ hai (thường gây tử vong) có thể mắc. Nguy cơ bị ung thư thứ hai là 35 – 40% tại thời điểm 50 năm sau điều trị ban đầu ở những bệnh nhân UNBVM di truyền. Nguy cơ này tăng đáng kể ở những người được điều tị bằng tia xạ khi dưới 1 tuổi so với người không được tia xạ hoặc tia xạ khi trên 1 tuổi. Sarcom hệ tạo xương và sarcom phần mềm khá phổ biến trong trường hợp này. Ngoài ra, tỷ lệ các ung thư biểu mô (bàng quang, phổi, vú) cũng tăng lên. Bệnh nhân nên được tư vấn không hút thuốc, tránh tiếp xúc với các hoạt chất làm tổn hại DNA.

      VIII. THEO DÕI LÂU DÀI: Việc theo dõi lâu dài tốt nhất nên do một đội ngũ có nhiều chuyên nghành bao gồm:
      - Ung thư nhi khoa.
      - Nội tiết nhi khoa.
      - Nhãn khoa nhi khoa.
      - Ung thư chuyên ngành mắt.
      - Xạ trị ung thư.
      -
      Xạ trị thần kinh.
      -
      Chuyên gia tạo hình mặt sọ não.
      -
      Chuyên gia y tá.
      -
      Chuyên gia trường học.
      - Nhân viên chăm sóc y tế xã hội.
      -
      Các chuyên gia về thị lực.

      Thời gian bệnh lan tràn ra ngoài ổ mắt sau điều trị thành công hoặc khoét bỏ nhãn cầu thường khoảng 12 – 18 tháng. Nên khám mắt định kỳ 3 tháng/lần trong năm đầu, sau đó có thể giãn thưa ra mỗi 4 – 6 tháng đến hàng năm. Những người sống thêm lâu dài cũng nên được theo dõi để phát hiện ung thư thứ hai.

      IX. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

      UNBVM là khối u trong hốc mắt hay gặp nhất ở trẻ em. Đa số được chẩn đoán ở trẻ dưới 2 tuổi. Khoảng ¼ trường hợp bị cả hai bên. Nguy cơ bị bệnh tăng lên ở những người có tiền sử gia đình hoặc một thành viên hoặc gia đình có tiền sử mất đoạn nhiễm sắc thể 13q hoặc khám 13q.

      UNBVM gây ra bởi sự bất hoạt cả hai allen của gen UNBVM (gen RB1) nằm trên nhiễm sắc thể 13q14 mã hóa cho một protein mà protein này hoạt động như một chất ức chế u.

      Nếu không điều trị, UNBVM phát triển lấp đầy mắt và phá hủy cấu trúc bên trong nhãn cầu. Di căn lan tràn thường bắt đầu sau 6 tháng và tử vong sau khoảng 1 năm. Tự thoái triển có thể xảy ra trong một số nhỏ trường hợp nhưng là hiếm.

      Triệu chứng lâm sàng gồm đốm trắng đồng tử, lác mắt, giảm thị lực, viêm mắt và tiền sử gia đình.

      Tất cả trẻ em có cha mẹ hoặc anh chị em sinh đôi bị UNBVM nên được bác sỹ nhãn khoa khám ngay sau khi sinh, khám mỗi 3 – 4 tháng cho đến tận 3 – 4 năm tuổi và mỗi 6 tháng cho đến tận 5 – 6 tuổi (trừ trường hợp xét nghiệm về gen của những trẻ bị bệnh cho thấy trẻ đó không có đột biến dòng mầm thì việc khám theo dõi không cần thiết).

      Chẩn đoán thường dựa vào soi đáy mắt thấy khối đặc ở võng mạc mầu trắng xám, như phấn, mềm, dễ vụn. Để khẳng định chẩn đoán có thể làm một số xét nghiệm phụ thuộc.

      Chẩn đoán phân biệt UNBVM bao gồm những bệnh gây ra đồng tử trắng như các mạch máu bào thai, bệnh Coat, bệnh sán mắt.

      Lựa chọn phương thức điều trị phụ thuộc vào tiên lượng thị lực, kích thước và vị trí khối u, có hay không có gieo mầm vào pha lê thể hoặc dưới màng lưới, tuổi bệnh nhân. Điều trị chuẩn bao gồm phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu, tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào, tia xạ với các tấm mỏng có hoạt tính phóng xạ (I – 125), nhiệt lạnh, cắt bằng tia laser và hóa chất.

      Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ của trẻ em UNBVM ở Mỹ là trên 90%. Nếu có di căn thì thường di căn trong vòng 1 năm chẩn đoán. Trẻ sống thêm không tái phát 5 năm được coi là chữa khỏi.

      Những người UNBVM di truyền nếu sống thêm lâu dài thì có nguy cơ tăng bị ung thư thứ hai, cả sarcom và ung thư biểu mô. Những người này nên tránh tiếp xúc với chất sinh ung thư như tránh hút thuốc...

      Việc theo dõi lâu dài tốt nhất nên do một đội ngũ nhiều chuyên ngành.

      TÀI LIỆU THẠM KHẢO

      1. Phạm Thị Việt Hương và cộng sự (2009). Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của phác đồ EC trong điều trị bảo tồn bệnh u nguyên bào võng mạc tại bệnh viện K. Tạp chí ung thư học Việt nam số chuyên đề nhân dịp kỷ niệm 40 năm thành lập bệnh viện K 1969-2009. Hội Phòng chống ung thư Việt nam. Trang 16-21.
      2. Trần Chánh Khương, Quách Vĩnh Phúc (2006). U nguyên bào võng mạc. Bệnh ung thư ở trẻ em. Nhà xuất bản y học Hà nội 2006. Trang 238-42.
      3.
      Abramson DH, Frank CM, Susman M, Whalen MP, Dunkel IJ, Boyd NW III (1998).Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998;132(3 pt 1):505-8.
      4. Arun D. Singh, Carol L et all (2000). Prognosis factors in retinoblastoma. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2000, 37 (3): 134-141.
      5. C Leal-Leall et all (2004).A multicentre report from the Mexican Retinoblastoma Group. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1074-1077 doi:10.1136/bjo.2003.035642.
      6. Chantada G et all (2004).Results of a prospective study for the treatment of retinoblastoma. Cancer.2004 Feb 15; 100 (4): 834-42.
      7. Debra L. Friedman, Bruce Himelstein et all (2000).Chemoreduction and local Ophthalmic Therapy for Intraocular Retinoblastoma. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, Issue 1 (January), 2000; 12.
      8. Demirci H, Shields CL et all (2005).Long-term visual outcome following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol, 2005 Nov: 123 (11): 1525-30.
      9. Ifran Khurshid et all (2004). Retinoblastoma; bone marrow infiltration-A study of 30 cases. Ann King Edward Med Coll Apr-Jun 2004; 10 (2): 194-6.
      10. Shields CL et all (2004).Practical approach to management of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2004 May; 122 (5): 729-35.
      11. Zage PE, Reitman AJ (2008).Outcomes of a two-drug chemotherapy regimen for intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer: 2008 Mar; 50 (3): 50 (3): 567-72.

      ThS. BS. Phạm Thị Việt Hương
      Khoa Nhi, Bệnh viện K Trung ương
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác