• Chẩn đoán và xử trí trạng thái động kinh

      13-02-14, 11:36
      Chẩn đoán và xử trí trạng thái động kinh
      Tình trạng co giật kéo dài hay còn gọi là trạng thái động kinh (status epilepticus) là cơn co giật kéo dài hơn 5-10 phút hoặc các cơn co giật liên tiếp nhau mà giữa các cơn bệnh nhân không có giai đoạn phục hồi hoàn toàn.

      1. ĐẠI CƯƠNG

      Tình trạng co giật kéo dài hay còn gọi là trạng thái động kinh (status epilepticus) là cơn co giật kéo dài hơn 5-10 phút hoặc các cơn co giật liên tiếp nhau mà giữa các cơn bệnh nhân không có giai đoạn phục hồi hoàn toàn.


      Ảnh minh họa. Nguồn: Elsevier

      Trạng thái động kinh được phân theo typ co giật (cơn co giật toàn thể so với cơn co giật cục bộ hoặc đơn giản hoặc phức tạp) và theo biểu hiện (tăng trương lực – giật cơ so với cơn co giật vận động cục bộ so với cơn co giật không có biểu hiện co giật).

      Trạng thái động kinh trơ là tình trạng động kinh không đáp ứng với 2 nhóm thuốc điều trị. Trạng thái động kinh trơ gặp từ 30-43% , với thời gian nằm viện kéo dài hơn & hậu quả nặng nề hơn về mặt chức năng.

      2. NGUYÊN NHÂN

      Các nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh có thể được chia thành các quá trình bệnh lý cấp tính hoặc do các rối loạn mạn tính.

      a. Tổn thương hệ thần kinh trung ương cấp tính
      - Viêm não / viêm màng não
      - Bệnh lý mạch máu não (đột quỵ thiếu máu não cục bộ, chảy máu nội sọ, chảy máu dưới nhện, huyết khối xoang tĩnh mạch não
      - Tổn thương não do chấn thương
      - Tổn thương não toàn thể do giảm oxy mô – thiếu máu cục bộ (sau ngừng tuần hoàn, do đuối nước/ ngạt nước).
      - Bệnh não tăng huyết áp, bệnh não có thể hồi phục vùng hố sau (PRES)

      b. Tổn thương hệ thần kinh trung ương mạn tính
      - Đột quỵ đang tồn tại
      - U não (tiên phát hoặc thứ phát)

      c. Độc chất/ các rối loạn chuyển hóa
      - Hội chứng cai liên quan đến cai rượu hay bỏ thuốc barbiturate, baclofen, benzodiazepine
      - Ngộ độc hoặc quá liều thuốc (theophylline, imipenem, liều cao penicillin G, kháng sinh quinolone, metronidazole, isoniazid, chống trầm cảm 3 vòng, lithium, clozapine, flumazenil, cyclosporine, lidocain, bupivacaine…)
      - Hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết
      - Rối loạn điện giải: giảm nồng độ Natri máu, giảm nồng độ Calci máu, giảm magie máu
      - Tăng ure máu, bệnh não gan
      - Sốt cao co giật (ở trẻ nhỏ)

      d. Động kinh
      - Không tuân thủ với điều trị thuốc chống động kinh
      - Các thay đổi liều thuốc chống động kinh gần đây

      3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

      Cơ chế bệnh sinh của trạng thái động kinh hiện nay chưa sáng tỏ hoàn toàn. Dựa trên một số nghiên cứu quan sát có những giả thuyết cho rằng nguyên nhân xuất hiện trạng thái động kinh là do:
      - Tăng hoạt tính các amin kích thích thần kinh trong não, điển hình là glutamate
      - Giảm hoạt tính của GABA receptor trên não (kích thích hệ thống này có tác dụng ức chế hoạt động điện thần kinh của tế bào não)
      - Trên súc vật thí nghiệm cho thấy hiện tượng giảm dần đáp ứng của GABA receptor với thuốc co giật (hầu hết các thuốc cắt cơn co giật tác động qua thụ thể này) khi cơn co giật kéo dài.

      Tổn thương neuron do tác dụng của các amin kích thích thần kinh, do thiếu oxy, năng lượng thường xuất hiện sau 30-60 phút. Tổn thương này có thể thấy trên phim MRI với hình ảnh hoại tử lớp vỏ não dưới cuộn, cấu trúc limbic và đặc biệt hồi hải mã

      4. CHẨN ĐOÁN:

      Chẩn đoán xác định trạng thái động kinh thường dựa chủ yếu vào khám lâm sàng thần kinh và điện não đồ (EEG)

      - Khám lâm sàng thần kinh: Đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán trạng thái động kinh không co giật. Cần đánh giá mức độ ý thức, các động tác tự động hoặc rung cơ, các biểu hiện không đối xứng gợi ý tổn thương thực thể khu trú.

      - Khám lâm sàng phân biệt các typ co giật trong trạng thái động kinh

      Co giật toàn thể
      Co giật cục bộ
      Không co giật
      Suy giảm ý thức
      Hoạt động co giật cơ toàn thể được biểu hiện rõ
      Ý thức không bị tác động
      Hoạt động co giật cơ cục bộ được thấy rõ
      Suy giảm ý thức
      Không có hoạt động co giật cơ theo nhịp điệu

      - Điện não đồ: là công cụ có giá trị nhất trong chẩn đoán trạng thái động kinh. EEG bộc lộ hoạt động co giật liên tục cho phép chẩn đoán trạng thái động kinh. Tuy nhiên, có một số giới hạn sử dụng EEG trong hoàn cảnh cấp cứu

      - SPECT: Có thể cho thấy các vùng tăng tưới máu tồn tại hàng tuần sau khi hết co giật. Có thể có ích khi điện não không rõ ràng.

      - MRI: Thăm dò hình ảnh rất tốt trong phát hiện các tổn thương khởi phát trạng thái động kinh cũng như hậu quả của trạng thái động kinh.

      5. XỬ TRÍ

      5.1. Nguyên tắc chung:

      - Cấp cứu ưu tiên là phải ổn đinh bệnh nhân theo nguyên tắc A-B-C

      - Sử dụng thuốc cắt cơn giật: mục đích cắt cơn giật càng nhanh càng tốt.

      - Các điều trị hồi sức khác: hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều chỉnh rối loạn toan kiềm, tăng thân nhiệt, chống phù não, dự phòng và điều trị tiêu cơ vân, điều trị các biến chứng khác của co giật.

      - Tìm và điều trị các nguyên nhân khởi phát co giật

      5.2. Điều trị cụ thể

      5.2.1 Ổn định bệnh nhân theo nguyên tắc A-B-C

      Cấp cứu ưu tiên là phải ổn định đường thở (A: airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hoàn (C: circulation) của bệnh nhân.

      - Không phải tất cả các bệnh nhân có trạng thái động kinh đều cần đặt ống nội khí quản song tất cả các bệnh nhân này đều cần đặc biệt lưu ý đến sự thông thoáng của đường thở.
      + Đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp để đảm bảo thông thoáng đường thở, tránh tắc nghẽn.
      + Đặt canyl mũi miệng hoặc hầu miệng nếu cần
      + Thở oxy kính hoặc qua mặt nạ đảm bảo oxy hóa máu

      - Lấy đường truyền tĩnh mạch đảm bảo chắc chắn. Truyền dịch đảm bảo khối lượng tuần hoàn.

      - Trong giai đoạn sớm của trạng thái động kinh thường có tình trạng tăng huyết áp. Tụt huyết áp có thể có ở giai đoạn muộn hơn và cần các biện pháp hỗ trợ huyết động tích cực.

      5.2.2. Sử dụng thuốc cắt cơn giật

      Mục tiêu: Cắt cơn co giật càng nhanh càng tốt.

      Lựa chọn thuốc:
      - Nhóm Benzodiazepine: Là nhóm thuốc cắt cơn co giật đầu tay vì tác dụng cắt cơn co giật nhanh
      - Phenyltoin & Fosfenyltoin: Ưu điểm của nhóm này là tác dụng dự phòng tái phát co giật trong thời gian dài. Liều tối đa Phenyltoin tới 50mg/ph, Fosenyltoin đến 150mg/ph. Nguy cơ rối loạn nhịp & tụt HA tăng theo liều.
      - Barbiturat: Tác động thông qua GABA receptor. Hai thuốc trong nhóm này hay được dùng nhất là Phenobarbital & Pentobarbital. Tuy tác dụng cắt co giật tốt nhưng thời gian tác dụng kéo dài, nguy cơ giảm thông khí & tụt HA cao hơn nhóm benzodiazepine & phenyltoin.
      - Thiopental: Thường dùng điều trị trạng thái động kinh trơ nhưng có thể gặp biến chứng tụt HA, giảm bạch cầu, tổn thương tế bào gan. Lợi điểm của thuốc là rẻ tiền
      - Propofol: Thường dùng khi điều trị trạng thái động kinh trơ. Tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn. Có thể gây tụt HA hoặc ức chế hô hấp, hiếm gặp nhưng nguy hiểm là hội chứng bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tiêu cơ vân, suy thận và rối loạn chức năng tim.

      5.3. Phác đồ xử trí gợi ý

      Thời gian
      Can thiệp
      0 – 5 phút
      + Đánh giá theo các bước ABCs, theo dõi điện tim
      + Thở oxy, đặt nội khí quản nếu cần thiết
      + Hỏi tiền sử, khám thần kinh
      + Đặt đường truyền tĩnh mạch, làm xét nghiệm máu (điện giải đồ gồm Mg++/Ca++, đường máu, công thức máu, chức năng gan, thận, xét nghiệm sàng lọc độc chất, định lượng nồng độ các thuốc gây co giật)
      + Kiểm tra đường mao mạch (cho 100 mg Vitamin B1, trước khi truyền đường)
      + Điều trị tăng thân nhiệt ngay bằng thuốc hạ sốt, chườm mát
      + Lorazepam 0,1 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 2 mg/phút
      + Làm điện não đồ
      5 – 25 phút
      + Nếu co giật tiếp:
      - Phenytoin 20 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 50 mg/phút hoặc
      - Fosphenytoin 20 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 150 mg/phút
      + Theo dõi điện tâm đồ và các dấu hiệu sống
      25 - 30 phút
      + Nếu co giật tiếp:
      - Thêm Phenytoin 5-10 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 50 mg/phút
      - Hoặc thêm Fosphenytoin 5-10 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 150 mg/phút
      30 – 50 phút
      + Nếu co giật tiếp:
      - Phenobarbital 20mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 50-75mg/phút
      - Hoặc xem xét gây mê bằng Midazolam hoặc Propofol (xem ở dưới) nếu: (1) Bệnh nhân tại ICU, (2) Rối loạn toàn thân nặng (ví dụ tăng thân nhiệt), (3) Có cơn có giật liên tục kéo dài trên 60-90 phút
      50 – 60 phút
      + Nếu co giật tiếp:
      - Thêm phenobarbital 5-10 mg/kg tĩnh mạch với tốc độ 50-75 mg/phút
      Trên 60 phút
      + Nếu co giật tiếp, nên gây mê tại ICU với:
      - Midazolam 0,2 mg/kg tĩnh mạch duy trì tiếp với liều 75-100 mg/kg/giờ hoặc Propofol 1-2mg/kg tĩnh mạch duy trì tiếp với liều 2-10 mg/kg/giờ
      - Điều chỉnh liều theo đáp ứng điện não đồ
      - Có thể phải đặt ống nội khí quản và dùng thuốc vận mạch


      6.
      TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

      - Tỷ lệ tử vong ở người lớn có trạng thái động kinh khoảng 20%. Tuy nhiên tỷ lệ này rất thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây trạng thái động kinh cũng như bệnh nền. Ví dụ trạng thái động kinh do thiếu oxy não (sau ngừng tuần hoàn, ngạt nước…) tử vong đến 70-80%, bệnh nhân có APACHE II cao thì tử vong cao hơn.

      - Tử vong ở nhóm có trạng thái động kinh trong bệnh lý cấp tính cao hơn 6 lần ở nhóm động kinh mạn tính. Tỷ lệ này cũng thấp hơn ở các bệnh nhân đã từng có trạng thái động kinh

      - Tử vong trong trạng thái động kinh do nhiều nguyên nhân, do stress chuyển hóa, do co giật cơ, tiêu cơ vân, toan lactic, viêm phổi do hít, phù phổi thần kinh

      - Thêm vào đó, chết các neuron thần kinh xảy ra sau co giật kéo dài 30 – 60 phút. Điều này thấy trên MRI có hình ảnh tăng tín hiệu trên T1 và diffusion vùng vỏ não. Chết neuro thần kinh lại làm nặng tình trạng co giật, co giật kéo dài hơn. Đây cũng là nguy cơ co giật tái diễn trong tương lai, để lại các khiếm khuyết về thần kinh

      - Khoảng 30% các bệnh nhân có trạng thái động kinh tái diễn trong vòng 10 năm

      7. PHÒNG BỆNH

      - Bệnh nhân động kinh cần được tư vấn uống thuốc đầy đủ, tái khám định kỳ để điều chỉnh liều thuốc.

      - Tránh lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc chống trầm cảm ba vòng…

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Mark M Stecker, MD, PhD. Status epilepticus in adults. Uptodate Jul 24, 2012
      2. Rajat Dhar. Status Epilepticus. The Washington Manual of Critical Care Medicine.
      3. Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ. 2005;331: 673-677
      4. Karine J. Abou Khaled, MD, Lawrence J. Hirsch, MD. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients. Neurol Clin. 2008 May;26(2):385-408, viii. doi: 10.1016/j.ncl.2008.03.017.
      5. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol. 2006;5:246-256

      Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác