• Cập nhật một số tiến bộ chẩn đoán hình ảnh về tai trong ở bệnh nhân hội chứng tiền đình

      by
      01-03-15, 03:24
      Cập nhật một số tiến bộ chẩn đoán hình ảnh về tai trong ở bệnh nhân hội chứng tiền đình
      Hội chứng rối loạn tiền đình (RLTĐ) (vestibular disorder) biểu hiện bằng các triệu chứng: chóng mặt, hoa mắt, mất thăng bằng... Bệnh nhân thường mô tả thấy "trời đất quay cuồng", hoặc thấy nhà cửa, đồ vật đảo lộn... Hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng trên có thể khi thay đổi tư thế như đứng dậy đột ngột, cúi xuống nhanh hoặc thậm chí triệu chứng xuất hiện cả khi nằm tại chỗ trên giường. Đây là bệnh phổ biến và tỷ lệ gặp ngày càng tăng. Một nghiên cứu ở Mĩ năm 2010 cho thấy có 35% dân số trên 40 tuổi có trải qua một số cơn rối loạn tiền đình.


      Hình 1. Đường dẫn truyền cơ quan cảm nhận thăng bằng từ ba ống bán khuyên đến các nhân thần kinh

      Tiền đình là một bộ phận của tai trong là nơi nhận cảm giác về thăng bằng do ba ống bán khuyên đảm nhận. Ba ống bán khuyên nằm theo ba hướng trong không gian cảm nhận vị trí của cơ thể truyền tín hiệu thần kinh theo dây thần kinh VIII về vỏ não, tuỷ cổ và tiểu não (hình 1). Bất kỳ tổn thương nào vào hệ đường dẫn truyền từ ba ống bán khuyên về đến thần kinh trung ương đều có thể gây rối loạn tiền đình. Việc chẩn đoán nguyên nhân góp phần tối quan trọng trong việc điều trị vì ngoài các nguyên nhân cấp cứu, các tổn thương thực thể có thể điều trị thì một số trường hợp RLTĐ lành tính chỉ cần điều trị triệu chứng. Các nguyên nhân trung ương gồm: tai biến cháy máu/ nhồi máu não, u não, xơ cứng đa ổ rải rác, viêm, thoái hoá theo tuổi già và nguyên nhân tổn thương vùng tuỷ cổ. Các nguyên nhân ngoại vi gồm: viêm tai giữa cholesteatoma, chấn thương xương đá, xốp xơ tai, viêm lympho trong ống mê đạo, u dây thần kinh, bệnh Ménière... Những nguyên nhân trung ương kể trên thường là tổn thương lớn vốn đã quen với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cũng như lâm sàng. Ngày nay với sự hiểu biết của các nhà khoa học và ra đời của máy chụp MRI 3T, máy CT đa dãy (128 dãy trở lên), nhiều tổn thương nhỏ đã có thể phát hiện được. Một điều lý thú là hầu hết các nguyên nhân ngoại vi kể trên đều có thể thấy được ngay cả những phương tiện bình thường mà lâu nay chúng ta không để ý. Trong bài viết này tôi trình bày về hình ảnh CT, MRI của các nguyên nhân rối loạn tiền đình có nguyên nhân từ tổn thương ống bán khuyên và đường dẫn truyền ngoại vi.

      Giải phẫu cơ quan tiếp nhận tiền đình: ống bán khuyên


      Hình 2. Cơ quan cảm nhận tiền đình: ba ống bán khuyên

      Ba ống bán khuyên nằm trong tai trong là cơ quan phụ trách việc nhận cảm vị trí của đầu trong không gian. Việc nhận cảm này nhờ sự lưu thông của hệ thống dịch trong đường ống trên. Hệ thống đường ống chứa dịch của ống bán khuyên thông với nhau và thông với dịch trong ốc tai gọ là "nội dịch". Nội dịch được "ngâm" trong một bể chứa dịch có ngách thông với dịch não tuỷ gọi là ngoại dịch. Vì lý bất kỳ lý do có tổn thương vỏ xương hoặc có tắc nghẽn lưu thông dịch trong các đường ống trên đều gây nên triệu chứng RLTĐ. Tổn thương ống bán khuyên có thể gồm vỡ vỏ xương, khuyết xương bẩm sinh, viêm (virus) dịch lympho trong ống, u thần kinh trong ống bán khuyên, phù ứ trệ dịch trong ống, u chèn ép cống ngoại dịch (aqueduc)... Trong đó, đa số các tổn thương trên đều có thể thấy được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh với máy chụp CLVT 64 dãy và MRI 1.5T trở lên!

      Các tổn thương của ống bán khuyên [1]

      - CT scanner
      + Cholesteatoma
      + Chấn thương
      + Rò ngoại dịch lympho mê đạo
      + Khuyết vỏ xương ống bán khuyên trên hoặc ống bán khuyên sau

      - MRI
      + Viêm mê đạo
      + Chảy máu ống nội dịch mê đạo
      + U trong ống mê đạo
      + Bệnh Meniere (phù tăng áp lực nội dịch)

      - Không thấy được trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
      + Cơn RLTĐ kịch phát lành tính
      + Nhiễm độc

      U dây VIII và u vùng góc cầu tiểu não

      1. Cholesteatoma

      Cholesteatoma là một tổ chức viêm nằm trong tai giữa hoặc xoang chũm có đặc tính là tiêu huỷ xương rất mạnh. Tiêu huỷ xương con gây điếc, tiêu xương nền sọ có thể gây tổn thương não và tổ chức này có thể tiêu huỷ xương ống bán khuyên gây nên hội chứng tiền đình. Khi chẩn đoán cholesteatoma thường đi kèm với điều trị phẫu thuật lấy bỏ tổ chức này để tránh biến chứng. Chẩn đoán xác định cholesteatoma có thể nhờ soi tai thấy hình ảnh trực tiếp của cholesteatoma tuy nhiên không khi nào có thể thấy hết được các khoang trong tai giữa và xoang chũm, vì vậy cần kết hợp với chụp cộng hưởng từ. Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện được cholesteatoma ngay cả những trường hợp phức tạp như cholesteatoma tồn dư sau mổ hoặc tái phát với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt đến 100% [2].


      Hình 3. MRI có thể phát hiện cholesteatoma với độ nhạy và đặc hiệu đến 100%. Hình ảnh cộng hưởng từ điển hình của choles: nằm ở thượng nhĩ, giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên diffusion propre.


      Hình 4. Hình ảnh CLVT xương đá cho thấy ống bán khuyên bên bị khuyết vỏ xương (mũi tên vàng) bên cạnh là tổ chức viêm lấp đầy trong hòm nhĩ, sào bào và đường mổ triệt căn xương chũm cũ. Tái tạo coronal cho thấy tổ chức cholesteatoma (1) gây tiêu xương vỏ ống bán khuyên bên (2).

      2. Chấn thương

      Trường hợp vỡ xương đá thường kèm theo với chấn thương sọ não hoặc có thể một chấn thương đầu trong quá khứ mà chính bệnh nhân cũng không nhớ rõ. Khi đó những tổn thương của xương đá có thể bị bỏ sót gây nên triệu chứng chóng mặt, đau đầu cho bệnh nhân nhiều năm.

      Đường vỡ đi qua tai trong gây tổn thương vỏ xương, rách lớp màng và rò nội dịch và ngoại dịch lympho gây RLTĐ và thường kèm theo điếc tiếp nhận. Tổn thương cùng cơ chế chấn thương trên có thể gặp sau mổ vùng tai như mổ u não qua xương thái dương, mổ lấy bỏ phức hợp đe - bàn đạp...

      Cần chú ý, để phát hiện tổn thương xương đá không thể dựa vào hình ảnh chụp CLVT sọ não mà cần chụp vùng nền sọ mỏng kết hợp với tái tạo các hướng đặc biệt để bộc lộ những đường vỡ nhỏ của xương đá, tai trong.


      Hình 5. Hình ảnh CT của hai bệnh nhân có đường vỡ xương đá đi qua ống bán khuyên. Có đường vỡ và khí trong tiền đình ống bán khuyên

      3. Khuyết vỏ xương ống bán khuyên

      Thành phần vỏ xương của các ống bán khuyên có thể bị khuyết bẩm sinh hoặc sau mổ trong đó hay gặp nhất là ống bán khuyên trên. Khi đó, dịch trong ống bán khuyên sẽ nằm sát lớp màng não, nơi có nhiều mạch tuần hoàn và đập vào vỏ của ống bán khuyên. Bệnh nhân thường có RLTĐ, nghe kém xuất hiện từng đợt. Điều trị: phẫu thuật vá lại vùng khuyết xương bằng vật liệu.


      Hình 6. Bệnh nhân nữ trẻ có nghe kém và chóng mặt từng cơn, phim chụp CT tái tạo mặt phẳng ống bán khuyên trên thấy khuyết xương trên đoạn dài (mũi tên vàng)

      4. Xốp xơ tai

      Xốp xơ tai là tình trạng tiêu huỷ xương đá thay bằng tổ chức xơ. Bệnh không rõ nguyên nhân và có tính chất gia đình. Tổ chức xơ thường gặp ở mép trước cửa sổ bầu dục (85% các trường hợp), còn lại có thể gặp ở tai trong, đáy của ốc tai. Việc xơ dính đế của xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục dẫn đến cản trở biên độ dao động của xương bàn đạp ảnh hưởng đến sức nghe. Trường hợp xơ dính nặng sẽ làm cản trở tuần hoàn dịch trong ống bán khuyên và ốc tai sẽ gây đồng thời triệu chứng của RLTĐ và điếc tai. Để chẩn đoán xốp xơ tai, CLVT có vai trò hết sức quan trọng và được coi là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh này.


      Hình 7. Hình ảnh "điển hình" của xốp xơ tai: ổ giảm tỷ trọng ở mép trước cửa sổ bầu dục

      Hội chứng tiền đình có thể gặp như một biến chứng của phẫu thuật điều trị bệnh xốp xơ tai. Điều trị xốp xơ tai bằng phẫu thuật. Khi đó, một pitton bằng vật liệu nhân tạo sẽ được đưa vào cửa sổ bầu dục sau khi đã lấy bỏ xương bàn đạp hoặc xương đe được chuyển hướng đặt vào cửa sổ bầu dục sau khi đã lấy bỏ xương bàn đạp. Biến chứng sau mổ có thể trượt cán pitton hoặc xương đe vào sâu trong cửa sổ bầu dục tổn thương nội dịch.


      Hình 8. Hình ảnh minh hoạ cách thức mổ điều trị xốp xơ tai (a), chụp CLVT kiểm tra sau mổ (b ), biến chứng trượt khớp xương đe - vật liệu tạo hình gây tụt pitton vào trong cửa số bầu dục gây tổn thương nội dịch trong túi tròn (sacule) (c)

      5. Viêm mê đạo

      Là tình trạng viêm dịch trong ống nội dịch hoặc ngoại dịch nằm trong ống bán khuyên gây nên thay đổi thành phần ion, mất sự lưu thông dịch ... và gây triệu chứng. Nguyên nhân của viêm dịch trong mê đạo thường do virus, do biến chứng của viêm màng não (vì dịch não tuỷ thông với khoang ngoại dịch), do chảy máu, do chấn thương hoặc do bệnh tự miễn gây viêm lớp màng của mê đạo. Triệu chứng RLTĐ xuất hiện mà ít khi kèm theo triệu chứng khác. Một điều lý thú ở đây là MRI có giá trị chẩn đoán với độ nhaỵ và đặc hiệu ~ 100% và chỉ có thể chẩn đoán nhờ chụp MRI, các phương tiện khác không thể bộc lộ được! Điều trị trường hợp này chủ yếu dùng thuốc chống viêm và điều trị triệu chứng.


      Hình 9. Hình ảnh điển hình của viêm mê đạo - Trường hợp một bệnh nhân TLTĐ cấp, phim chụp xung Ciss 3D thấy mất hình ảnh ống bán khuyên bên trái (a), xung FLAIR bình thường không bao giờ thấy được hình ảnh mê đạo nay thấy ở bên trái (b ), xung T1 không có gì khác thường ở cả hai bên (not shown), trong hình c là xung T1 sau tiêm đối quang thấy ngấm thuốc ở mê đạo bên trái với bờ viền không rõ nét.

      6. Bệnh Ménière

      Meniere là tên một bác sĩ người Pháp lần đầu tiên đưa ra được nguyên nhân của RLTĐ là do tổn thương ở tai. Tam chứng điển hình của hội chứng này là chóng mặt, nghe kém và ù tai cùng bên. Cơ chế của bệnh là do tăng cao áp lực trong ống nội dịch. Nội dịch trong ống bán khuyên và ốc tai thông với nhau nên triệu chứng gồm RLTĐ và rối loạn nghe đi kèm nhau. Trước đây để chẩn đoán bệnh này chỉ dựa trên các triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn của Hội nghe và thăng bằng (commitee on hearing and equibequilibrium) thuộc Viện hàn lâm tai mũi họng Mĩ (American Academy of otolaryngology head and neck) [3]. Tuy nhiên hiện nay đã có thêm một phương pháp cận lâm sàng nữa giúp bác sĩ Tai Mũi Họng khẳng định bệnh này, đó là chụp MRI. Có hai trường phái của Nhật và Pháp áp dụng MRI vào chẩn đoán bệnh Meniere bằng việc đo kích thước của túi tròn (sacule) dưới máy 3 tesla (những trường hợp giãn điển hình túi tròn có thể phát hiện được bằng máy 1.5T) [4]. Hai trường phái này đều đo kích thước sacule nhưng với phương kỹ thuật chụp khác nhau. Đáng chú ý là phương pháp này mới được công nhận và áp dụng ở một số nước châu Âu vài năm gần đây.


      Hình 10. Đo kích thước Sacule theo phương pháp Veillon, xung FIESTA hoặc CISS 3D: độ dày lát cắt 0.3mm- 0.4 mm, tái tạo hướng coronal; sacule giãn khi đo kích thước dọc >1.8mmmm và hoặc kích thước ngang >1.6 mm


      Hình 11. Trường phái Nhật Bản: đo kích thước sacule trên xung FLAIR tiêm đối quang sau 4-5 tiếng. Ngoại dịch ngấm thuốc muộn trong khi nội dịch không ngấm thuốc. Có thể thấy giãn nội dịch với hình ảnh màu đen trên nền trắng. Hình a, b so sánh hai bên với bên trái giãn toàn bộ hệ thống nội dịch bao gồm cả sacule

      7. U dây thần kinh

      Neurinoma hay Swchanoma chủ yếu của dây VIII. Đây là loại u thường gặp nhất trong các u dây thần kinh nội sọ. Những u lớn thường rất quen thuộc với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhưng thực tế hàng ngày chúng ta đã bỏ sót rất nhiều trường hợp u nhỏ do không nghĩ đến hoặc không thể thấy được với protocol chụp MRI sọ thông thường!


      Hình 12. Để phát hiện schwanoma dây VIII kích thước nhỏ cần chụp: FIESTA/ CISS cắt mỏng 0.6 mm (với máy 1.5T), T1 trước và sau tiêm đối quang. Hình A dây VIII bên phải giảm tín hiệu hơn bên trái trên xung FIESTA, B) xung T1 không có khác biệt hai bên, C) Sau tiêm đối quang, u dây VIII hiện rõ.

      Kết luận

      Bản chất cơ quan tiền đình cảm nhận được vị trí của cơ thể trong không giãn là do lưu thông hệ thống dịch trong đường ống tiền đình - ốc tai với hệ thống nội dịch và ngoại dịch không thông với nhau. Vì bất kỳ nguyên nhân nào ảnh hưởng đến sự lưu thông của dịch trong đường ống mê đạo trên đều gây nên RLTĐ. Những hiểu biết gần đây về chẩn đoán hình ảnh cơ quan tiền đình cho phép lựa chọn phương tiện chẩn đoán và cách thức để bộc lộ tổn thương, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng Tai mũi họng, thần kinh ... điều trị bệnh hiệu quả hơn.

      Tài liệu tham khảo

      1. Connor, S.E. and N. Sriskandan, Imaging of dizziness. Clin Radiol, 2014. 69(2): p. 111-22.
      2. Dubrulle, F., et al., Diffusion-weighted MR imaging sequence in the detection of postoperative recurrent cholesteatoma. Radiology, 2006. 238(2): p. 604-10.
      3. Brookler, K.H., CHE guidelines for Meniere's disease. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996. 114(6): p. 836-7.
      4. Hagiwara, M., et al., Identification of endolymphatic hydrops in Meniere's disease utilizing delayed postcontrast 3D FLAIR and fused 3D FLAIR and CISS color maps. Otol Neurotol, 2014. 35(10): p. e337-42.

      ThS. BS. Nguyễn Ngọc Cương
      Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới