• Ca lâm sàng ARDS: Thông khí nhân tạo ở tư thế nằm sấp

      24-01-16, 16:58
      Ca lâm sàng ARDS: Thông khí nhân tạo ở tư thế nằm sấp
      Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng bệnh lý nặng nề, tiến triển nhanh. Tỷ lệ tử vong chung từ 30 - 60%, trong đó tử vong ở nhóm bệnh nhân nặng là 80%[1]. Bệnh biểu hiện với đặc trưng là tổn thương lan tỏa màng phế nang mao mạch gây nên tình trạng giảm oxy máu trơ kéo dài[2]. Phương pháp thông khí nhân tạo (TKNT) tư thế nằm sấp trong điều trị bệnh nhân ARDS được Piehl áp dụng từ năm 1976[3]. Nhiều nghiên cứu sau đó cho rằng TKNT tư thế nằm sấp có tác dụng làm cải thiện oxy máu từ 70 - 80% các trường hợp[1]. Cho đến nay thì cơ chế tác dụng của tư thế nằm sấp vẫn chưa được biết rõ nhưng hầu hết các nhà nhiên cứu đều cho rằng ngoài tác dụng tăng oxy máu thì tư thế nằm sấp còn làm giảm tổn thương phổi do thở máy. Nghiên cứu của Guerin đã chứng minh TKNT tư thế nằm sấp làm giảm thời gian thở máy, thời gian nằm viện và giảm tỷ lệ tử vong từ 32,8% xuống 16%. Tuy nhiên cần áp dụng sớm trong vòng 24 giờ và trên các bệnh nhân nặng có PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg[4].


      Bệnh nhân ĐVL đang nằm điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: LQC

      CA LÂM SÀNG

      Bệnh nhân ĐVL, nam, 65 tuổi, địa chỉ ở Thái Bình. Được chẩn đoán viêm cầu thận, hội chứng thận hư, tăng huyết áp khoảng 3 tháng trước, đã điều trị ổn định. Khoảng 10 ngày gần đây xuất hiện ho khan, không sốt, nhưng có khó thở, và nhập viện điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình khoảng 3 ngày nay, có chụp phim XQ phổi khi nhập viện có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm rốn phổi hai bên. Tối 20/1/2016 xuất hiện rối loạn ý thức, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, được cấp cứu đặt ống nội khí quản, thở máy. Chụp phim cắt lớp vi tính sọ não cho kết quả bình thường. Chuyển tới Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai ngày 21/1/2016 trong tình trạng hôn mê (GCS 9 điểm), mạch nhanh 120 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, SpO2 80%, thở máy qua ống nội khí quản với FiO2 100%, nghe phổi thấy thông khí đều hai bên và không có ran, tim nhịp nhanh đều, bụng không chướng, mềm, gan lách không to, nghi ngờ có hội chứng màng não, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.


      Phim XQ phổi của bệnh nhân ĐVL chụp ngày 19/01/2016


      Phim XQ phổi của bệnh nhân ĐVL chụp ngày 21/01/2016

      Bệnh nhân được chọc dịch não tủy cho kết quả bình thường (bạch cầu: 01 chiếc/dl; protein: 0,25 g/l; glucose: 5,1 mmol/l; Cl: 132 mmol/l). Xét nghiệm cúm A và B cho kết quả âm tính, BK đờm cũng âm tính. Khí máu có tình trạng giảm oxy máu nặng (pH: 7,474; PCO2: 30,2 mmHg; PO2: 41,1 mmHg, HCO3-: 22,4 mmHg; thở máy với FiO2: 100%). Các xét nghiệm khác như: công thức máu (bạch cầu: 11,6 G/l; trung tính: 89,4%, hồng cầu: 3,38 T/l; hemoglobin: 104 g/l; hematocrit: 0,31 l/l, tiểu cầu: 239 G/l), sinh hóa máu (ure: 24,5 mmol/l; glucose: 7,85 mmol/l; creatinin: 100 mcmol/l; protein: 61,5 g/l; albumin: 28,4 g/l; CRP: 6,86 mg/dl, procalcitonin: 2,07 ng/ml; troponin T: 0,05 ng/ml; proBNP: 333,3 pmol/l; GOT: 121 U/l; GPT: 76 U/l; Na+: 146 mmol/l; K+: 4,87 mmol/l; Cl-: 104,3 mmol/l), thăm dò huyết động bằng PICCO (CO: 5,85 l/phút; CI: 3,68 l/phút/m2; ITBV: 1536 ml; ITBVI: 966 ml; EVLW: 1093 ml/m2; GEDV: 1229 ml; GEDVI: 773 ml/m2; CFI: 4,8; PVPI: 3,5; GEF: 15%, nhiệt độ máu: 39 độ C). Điện tim là nhịp nhanh xoang, tần số tim 110 lần/phút.


      Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân ĐVL ngày 21/01/2016


      Các thông số huyết động trên PICCO của bệnh nhân ĐVL ngày 21/01/2016

      Bệnh nhân được cho nằm sấp và thở máy bảo vệ phổi theo ARDS Network. Sau vài giờ, tình trạng oxy hóa máu có cải thiện khá rõ (pH: 7,214; PCO2: 51,2 mmHg; PO2: 119,5 mmHg; HCO3-: 20,9 mmol/l, thở máy theo ARDS Network với FiO2 100%)

      Câu hỏi
      1. Định hướng chẩn đoán là gì
      2. Chiến lượng thông khí nhân tạo tối ưu trong trường hợp này như thế nào? có đề xuất thêm kỹ thuật gì khác không? và tại sao?


      Các thông số thở máy của bệnh nhân ĐVL ngày 22/01/2016





      Tài liệu tham khảo

      1. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al (2006). “A multicenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute respiratory distress syndrome”. Am J Respir Crit Care Med, 173:1233 – 9
      2. Ware LB, Mathay MA (2000). “The acute respiratory distress syndrome”. N Engl J Med, Vol 342 No.18, 1334 – 1348
      3. Piehl MA, Brown RS (1976). “Use of extreme position changes in acute respiratory failure”, Crit Care Med, 4(1):13 - 14.
      4. Guerin C, Reignier J, Richard J, et al (2013). “Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome”. N Engl J Med, DOI: 10.1056/NEJMoa1214103.

      Bác sĩ Lương Quốc Chính
      Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai

      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác