• Biến chứng ARDS trong sốt mò

      by
      04-05-14, 17:30
      Biến chứng ARDS trong sốt mò
      Qua nghiên cứu 526 bệnh nhân ở 2 bệnh viện trường Y ở miền Bắc Thái Lan, Sriwongpan và cộng sự [12, 13] đã đưa ra các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân sốt mò bao gồm: (1) thân nhiệt thấp, (2) mạch nhanh, (3) phổi có ran, (4) tỷ lệ bạch cầu lympho thấp, (5) albumin máu thấp, (6) tăng AST huyết thanh, (7) tăng creatinine huyết thanh và (8) có albumin niệu

      Một bài báo gần đây mô tả 2 trường hợp tử vong do sốt mò ở Trung Ấn [1], cả hai trường hợp này đều có vết loét eschar điển hình (bệnh nhân nam vết loét ở bẹn, bệnh nhân nữ vết loét ở vai), nhưng đều đến khám sau khi sốt được 8-10 ngày. Sau khi nhập viện, cả hai đều được điều trị doxycyclin 100 mg hai lần mỗi ngày nhưng diễn biến đều rất nặng, có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), phải đặt ống nội khí quản, thở máy rồi tử vong trong bệnh cảnh suy đa tạng.

      Nhiều bác sĩ vẫn coi sốt mò là bệnh dễ chữa, nhưng thực sự với những báo cáo trường hợp tử vong như thế này thì sốt mò có biến chứng ARDS không hề đơn giản chút nào. Đương nhiên bệnh nhân đến sớm, được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì kết cục có lẽ sẽ tốt hơn. Đây có thể là lí do của việc ngày càng có ít trường hợp sốt mò có biến chứng, nhất là biến chứng ARDS.


      Ảnh minh họa. Nguồn: thoracic.org

      Tuy nhiên trong Hướng dẫn Xử trí Sốt ở vùng Nhiệt đới của Hội Hồi sức Tích cực Ấn Độ năm 2014 [2], nguyên nhân hàng đầu gây sốt có ARDS chính là sốt mò. Trong tổng kết 5 năm 2005-2010 từ một bệnh viện trường Y với 2700 giường bệnh ở Vellore Nam Ấn [3, 4] có 623 bệnh nhân nhập viện, có tới 49% bệnh nhân có khó thở, 33,7% (210 trường hợp) được chẩn đoán ARDS, thở máy 184 trường hợp (29,5%). Đa số trường hợp ARDS (76,9%) có kèm theo suy tạng khác. Tỷ lệ tử vong của ARDS trong sốt mò, theo tổng kết này, là 18%. Một thống kê nhỏ hơn về ARDS trong 1 năm rưỡi ở một bệnh viện Nam Ấn [5] cũng cho thấy sốt mò là nguyên nhân hàng đầu gây ARDS. Trong nghiên cứu hồi cứu mới công bố [6] thì có tới 50% bệnh nhân sốt mò có ARDS, tỷ lệ tử vong 28,6%.

      Từ 20 năm trước, qua nghiên cứu trên Bandicota savilei, vật chủ tự nhiên của Orientia tsutsugamushi (trước đây là Ricketsia tsutsugamushi) ở Thái Lan, Strickman và cộng sự [7] đã mô tả tổn thương giải phẫu bệnh viêm mạch và viêm quanh mạch toàn thân như là cơ chế bệnh sinh chính của sốt mò. Giả thuyết đặt ra là viêm mạch do sự tăng sinh của O. tsutsugamushi trong tế bào nội mô của hệ thống vi mạch dẫn đến bệnh lý vi mạch/vi tuần hoàn của các cơ quan như tim, phổi, não, thận. Những trường hợp lấy mẫu tử thiết trên người sau này cũng khẳng định nhận định của Strickman [8, 9]. Tuy nhiên, trên một trường hợp khẳng định ARDS bằng mô bệnh học khi sinh thiết phổi mở ở Hàn Quốc [10], Park đã không tìm thấy tổn thương viêm mạch, mà chỉ thấy tổn thương phế nang lan tỏa (DAD). Kỹ thuật nhuộm kháng thể huỳnh quang cũng như PCR không chứng minh được sự có mặt của O. tsutsugamushi trong mô phổi. Phát hiện này gợi ý vai trò của phản ứng miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của ARDS trong sốt mò.

      Cho đến nay mới chỉ có những báo cáo lẻ tẻ về một vài trường hợp ARDS trong sốt mò. Duy nhất có một nghiên cứu với mục tiêu tìm hiểu diễn biến lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sốt mò có ARDS thì cũng chỉ có 8 trường hợp bệnh trên 64 trường hợp chứng [11]. Những trường hợp bệnh (sốt mò có ARDS) khác biệt có ý nghĩa với những trường hợp chứng (sốt mò không có ARDS) ở biểu hiện khó thở và ho, số lượng bạch cầu, hematocrit, bilirubin cao hơn và chậm sử dụng kháng sinh thích hợp hơn. Phân tích đa biến trong nghiên cứu này chỉ ra albumin máu thấp, thời gian prothrombin kéo dài, chậm điều trị kháng sinh là những yếu tố độc lập tiên đoán biến chứng ARDS của sốt mò. Trong tổng kết rất lớn ở Nam Ấn [3] với 210 trường hợp sốt mò có ARDS thì cũng chỉ dừng ở con số thống kê tỷ lệ thở máy (87,6%) và tử vong (18%). Tổng kết này rút ra được rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương, tăng bilirubin (> 2,5 mg/dl ~ 43 μmol/l) và phosphatase kiềm, sốc phải dùng vận mạch, cần phải thở máy và suy thận là các yếu tố liên quan đến kết cục tồi.

      Vẫn còn nhiều câu hỏi đặt ra trong quá trình xử trí sốt mò có ARDS cần có câu trả lời dựa trên bằng chứng chắc chắn. Chẳng hạn như xác suất chẩn đoán ARDS do sốt mò nếu bệnh nhân không có vết loét eschar; vai trò của kháng sinh tiêm cloramphenicol so với các kháng sinh uống như doxycyclin, azithromycin; hoặc vai trò của corticoid trong điều trị... Tất nhiên phòng còn hơn chống, việc tiên lượng nặng giúp cho người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng đắn ngay từ đầu.

      Qua nghiên cứu 526 bệnh nhân ở 2 bệnh viện trường Y ở miền Bắc Thái Lan, Sriwongpan và cộng sự [12, 13] đã đưa ra các yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân sốt mò bao gồm: (1) thân nhiệt thấp, (2) mạch nhanh, (3) phổi có ran, (4) tỷ lệ bạch cầu lympho thấp, (5) albumin máu thấp, (6) tăng AST huyết thanh, (7) tăng creatinine huyết thanh và (8) có albumin niệu. Tất nhiên cũng vẫn cần phải kiểm chuẩn những yếu tố tiên lượng này [14], nhưng trước mắt có thể nói những trường hợp này đòi hỏi phải được theo dõi sát diễn biến bệnh và chuyển tuyến khi cần. Ngoài ra procalcitonin cũng tăng trong những trường hợp sốt mò nặng và việc theo dõi procalcitonin có thể có ý nghĩa giúp tiên lượng tử vong [15].

      Tài liệu tham khảo
      1. Saxena, A., B. Khiangte, and I. Tiewsoh, Scrub Typhus Complicated by Acute Respiratory Distress Syndrome and Multiorgan Failure; an Unrecognized Alarming Entity in Central India: A Report of Two Cases. J Family Med Prim Care, 2014. 3(1): p. 80-83.
      2. Singhi, S., et al., Tropical fevers: Management guidelines. Indian J Crit Care Med, 2014. 18(2): p. 62-9.
      3. Varghese, G.M., et al., Clinical profile and improving mortality trend of scrub typhus in South India. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases, 2014.
      4. Varghese, G.M., et al., Scrub typhus in South India: clinical and laboratory manifestations, genetic variability, and outcome. International Journal of Infectious Diseases, 2013. 17(11): p. e981-e987.
      5. George, T., et al., Etiology and Outcomes of ARDS in a Rural-Urban Fringe Hospital of South India. Crit Care Res Pract, 2014. 2014: p. 181593.
      6. Kumar, V., et al., Scrub typhus is an under-recognized cause of acute febrile illness with acute kidney injury in India. PLoS Negl Trop Dis, 2014. 8(1): p. e2605.
      7. Strickman, D., et al., Pathology of Rickettsia tsutsugamushi Infection in Bandicota savilei, a Natural Host in Thailand. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1994. 51(4): p. 416-423.
      8. Tseng, B.Y., et al., Immunohistochemical study of scrub typhus: a report of two cases. Kaohsiung J Med Sci, 2008. 24(2): p. 92-8.
      9. Hsu, Y.H. and H.I. Chen, Pulmonary pathology in patients associated with scrub typhus. Pathology, 2008. 40(3): p. 268-71.
      10. Park, J.S., et al., Acute respiratory distress syndrome associated with scrub typhus: diffuse alveolar damage without pulmonary vasculitis. J Korean Med Sci, 2000. 15(3): p. 343-5.
      11. Wang, C.C., et al., Acute respiratory distress syndrome in scrub typhus. Am J Trop Med Hyg, 2007. 76(6): p. 1148-52.
      12. Sriwongpan, P., et al., Clinical indicators for severe prognosis of scrub typhus. Risk Manag Healthc Policy, 2013. 6: p. 43-9.
      13. Sriwongpan, P., et al., Clinical risk-scoring algorithm to forecast scrub typhus severity. Risk Manag Healthc Policy, 2013. 7: p. 11-7.
      14. Sriwongpan, P., et al., Validation of a clinical risk-scoring algorithm for severe scrub typhus. Risk Manag Healthc Policy, 2014. 7: p. 29-34.
      15. Peter, J.V., et al., Elevated procalcitonin is associated with increased mortality in patients with scrub typhus infection needing intensive care admission. Indian J Crit Care Med, 2013. 17(3): p. 174-7.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác