• Bệnh virus Ebola ở Tây Phi – Biểu hiện lâm sàng và xử trí

      by
      10-11-14, 19:43
      Bệnh virus Ebola ở Tây Phi – Biểu hiện lâm sàng và xử trí
      Trên số tạp chí The New England Journal of Medicine số mới ra ngày 5/11/2014, nhóm các bác sĩ công tác tại Liberia (Daniel S. Chertow, M.D., M.P.H., Christian Kleine, M.D., Jeffrey K. Edwards, M.D., M.P.H., Roberto Scaini, M.D., Ruggero Giuliani, M.D., và Armand Sprecher, M.D., M.P.H.) đã chia sẻ kinh nghiệm của mình về bệnh Ebola dựa trên quá trình điều trị cho hơn 700 bệnh nhân tại đây (Ebola Virus Disease in West Africa — Clinical Manifestations and Management). Chúng tôi xin dịch bài này để chúng ta cùng tham khảo.

      ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
      Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Bạch Mai

      Bệnh virus Ebola ở Tây Phi – Biểu hiện lâm sàng và xử trí

      Ở những nơi nguồn lực hạn chế, việc cách ly người bệnh ra khỏi quần thể dân cư rộng lớn là nền tảng của việc kiểm soát bệnh virus Ebola (EVD) kể từ khi virus này được phát hiện ở năm 1976.[1] Mặc dù bản thân chiến lược này có thể có hiệu quả trong việc kiểm soát các vụ dịch nhỏ ở những vùng xa xôi, nó đem lại rất ít hy vọng cho những người nhiễm và gia đình họ trong trường hợp không có chăm sóc y tế. Trong vụ dịch ở Tây Phi hiện nay, những nỗ lực kiểm soát nhiễm trùng và xử trí lâm sàng đều cần được triển khai trên một quy mô lớn hơn so với bất kỳ vụ dịch nào trước đó, và vì thế cần phải đánh giá lại những nỗ lực truyền thống khi xử trí căn bệnh này. Sau khi điều trị cho hơn 700 bệnh nhân EVD từ ngày 23/8/2014 đến ngày 4/10/2014 ở trung tâm điều trị Ebola lớn nhất tại Monrovia, Liberia (xem sơ đồ trung tâm ở Hình 1 và 2), chúng tôi tin rằng các quan sát lâm sàng tích lũy được sẽ hỗ trợ cách tiếp cận hợp lý để xử trí EVD ở những nơi nguồn lực hạn chế.


      Hình 1. Sơ đồ khu nguy cơ cao tại một trung tâm điều trị Ebola ở Monrovia, Liberia (theo Médecins sans Frontières)


      Hình 2. Sơ đồ tổng thể một trung tâm điều trị Ebola ở Monrovia, Liberia (theo Médecins sans Frontières)

      Các triệu chứng sớm của EVD bao gồm sốt cao (nhiệt độ lên đến 40°C), khó chịu, mệt mỏi và đau nhức cơ thể (xem bảng 1).[2, 3] Sốt dai dẳng, và đến ngày thứ 3-5 của bệnh thì thường bắt đầu triệu chứng tiêu hóa với đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, và tiêu chảy. Bệnh nhân thường đến khám tại cơ sở của chúng tôi sau khi nôn hoặc tiêu chảy nặng 2 hoặc 3 ngày, vào thời gian mà họ có nguy cơ cao đối với cộng đồng và có xác suất cao xét nghiệm dương tính với virus Ebola trong máu bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Mặc dù một số bệnh nhân xét nghiệm PCR dương tính trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, chúng tôi thấy rằng không thể dựa vào kết quả xét nghiệm âm tính để loại trừ bệnh cho đến 72 giờ sau khi bắt đầu triệu chứng. Trong số bệnh nhân xét nghiệm dương tính với Ebola, không có bệnh nhân nào mà chúng tôi biết đã mắc phải bệnh từ một người nhiễm tiếp xúc trong giai đoạn sốt ban đầu. Không có xét nghiệm hỗ trợ trong cơ sở của chúng tôi.

      Bảng 1. Biểu hiện lâm sàng bệnh Ebola
      Giai đoạn bệnh Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng Biểu hiện lâm sàng
      Sốt ban đầu 0-3 ngày Sốt, khó chịu, mệt, đau người
      Tiêu hóa 3-10 ngày Chủ yếu: đau thượng vị, buồn nôn, nôn, tiêu chảy
      Kèm theo: sốt dai dẳng, suy nhược, đau đầu, sung huyết kết mạc, đau ngực, đau bụng, đau khớp, đau cơ, nấc, sảng
      Sốc hoặc hồi phục 7-12 ngày Sốc: suy giảm ý thức hoặc hôn mê, mạch nhanh nhỏ, thiểu niệu, vô niệu, thở nhanh
      Biến chứng muộn ≥ 10 ngày Xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng thứ phát, viêm não màng não, bất thường nhận thức thần kinh kéo dài*
      * Nhiễm trùng thứ phát là chẩn đoán sơ bộ dựa trên biểu hiện lâm sàng của sốc phân bố, bệnh Candida miệng hoặc thực quản và loét miệng; viêm não màng não là chẩn đoán sơ bộ dựa trên biểu hiện lâm sàng của mất ý thức và gáy cứng.

      Chúng tôi quan sát thấy những đợt nôn tái diễn dẫn đến không thể dung nạp được đồ ăn uống qua miệng. Khối lượng lớn tiêu chảy phân nước ước đạt từ 5 lít trở lên mỗi ngày (một biểu hiện không khác bệnh tả) xuất hiện đột ngột, kéo dài lên đến 7 ngày hoặc lâu hơn (hiếm), và sau đó giảm dần. Các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo bao gồm suy nhược, nhức đầu, sung huyết kết mạc, đau ngực, đau bụng, đau khớp, đau cơ và nấc. Triệu chứng hô hấp như ho là hiếm. Triệu chứng thần kinh thường thấy bao gồm mê sảng, cả giảm và tăng động, biểu hiện bằng lú lẫn, nhận thức chậm, hoặc kích động, và ít gặp hơn là co giật. Trong trường hợp không bù đủ dịch và điện giải sẽ xuất hiện lơ mơ nặng và mệt lả.

      Khoảng 60% bệnh nhân chúng tôi điều trị có xuất hiện sốc biểu hiện bằng suy giảm mức độ ý thức hoặc hôn mê, mạch nhanh nhỏ, thiểu niệu hoặc vô niệu, và thở nhanh. Các đầu chi lạnh mặc dù nhiệt độ môi trường cao, và co mạch ngoại vi rõ. Tổng hợp lại, các dấu hiệu lâm sàng này gợi ý nhiễm toan chuyển hóa do sốc giảm thể tích nặng. Bằng chứng sốc tăng động hoặc phân bố không hay gặp, và nếu có thì là biểu hiện muộn. Xuất huyết có ý nghĩa từ đường tiêu hóa trên hoặc dưới hoặc cả hai xảy ra ở chưa đầy 5% bệnh nhân trước khi chết. Chết đột ngột xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục, có thể là kết quả của loạn nhịp tim gây tử vong. Hầu hết tử vong xảy ra từ ngày 7 đến ngày 12 của bệnh.

      Triệu chứng bắt đầu cải thiện ở khoảng 40% bệnh nhân vào ngày thứ 10 của bệnh. Chúng tôi quan sát thấy xuất hiện loét miệng và tưa miệng vào khoảng thời gian này, liên quan đến đau họng và khó nuốt. Gần như tất cả bệnh nhân còn sống cho đến ngày 13 thì cuối cùng sẽ sống. Tiêu chuẩn ra viện của chúng tôi bao gồm 3 ngày không có triệu chứng tiêu hóa và một xét nghiệm PCR âm tính với virus Ebola trong máu. Chúng tôi lưu ý rằng một số bệnh nhân có bằng chứng ban đầu về cải thiện lâm sàng đã xuất hiện cổ cứng và suy giảm mức độ ý thức. Những triệu chứng này có liên quan đến sự gia tăng nhẹ tỷ lệ tử vong muộn. Chưa thể đánh giá được vai trò của tổn thương hệ thần kinh trung ương do EVD, nhiễm trùng thứ phát, hoặc các quá trình không nhiễm trùng.

      Các quần thể bệnh nhân dễ bị tổn thương nhất bao gồm trẻ em dưới 5 tuổi, người già và phụ nữ có thai. Trong số bốn người phụ nữ đến khám vào cuối ba tháng giữa cho đến ba tháng cuối thai kỳ, ba người đã chết ngay sau khi ảy thai và không có trường hợp nào mang thai thành công cho đến hết thai kỳ. Bốn nhân viên người Liberia bị nhiễm virus Ebola, và ba trong số họ đã chết. Theo điều tra cá nhân, những nhiễm trùng này không thể quy vào những vi phạm đã biết đối với quy trình kiểm soát nhiễm trùng của trung tâm điều trị Ebola mà thay vào đó người ta cho là họ có thể liên quan đến lây truyền trong cộng đồng nơi dịch đang diễn ra.

      Nhân viên y tế ở Tây Phi vẫn còn bị quá tải và bị thách thức bởi sự khan hiếm các nguồn lực vốn sẵn có ở các nước phát triển để cải thiện việc chăm sóc điều trị bệnh nhân EVD.[4] Khi bệnh nhân đến cơ sở của chúng tôi, họ bị bệnh trung bình đến nặng, và mỗi bác sĩ phải phụ trách điều trị 30 đến 50 bệnh nhân. Thời gian tiếp xúc trực tiếp bệnh nhân tại trung tâm điều trị Ebola thường giới hạn từng đợt 45-60 phút 2-3 lần một ngày, do phơi nhiễm nhiệt nhiều và mất dịch khi người thầy thuốc mang đầy đủ trang bị phòng hộ cá nhân (PPE). Dưới những điều kiện này, các bác sĩ có 1 đến 2 phút cho mỗi bệnh nhân để đánh giá nhu cầu và lập kế hoạch điều trị.

      Đánh giá lâm sàng nhanh đòi hỏi phân loại bệnh nhân thành 3 nhóm: những người giảm thể tích trên lâm sàng, không bị sốc, và có khả năng tự chăm sóc; những người giảm thể tích, không bị sốc, nhưng không thể tự chăm sóc; và những người bị sốc với bằng chứng của suy cơ quan mà kết cục sẽ không thay đổi cho dù có can thiệp y tế sẵn có. Đa số bệnh nhân chúng tôi điều trị là thuộc nhóm thứ nhất. Chúng tôi tin rằng nhóm này có khả năng cao nhất có đáp ứng với các can thiệp hạn chế mà chúng tôi có.

      Chúng tôi quan sát thấy những bệnh nhân có giảm thể tích, không bị sốc, và có khả năng chăm sóc bản thân thì có thể phục hồi với thuốc chống nôn đường uống, điều trị chống tiêu chảy và bù đủ nước với dung dịch điện giải đường uống. Với lượng nước mất lớn trong EVD, thuốc chống nôn đường uống và điều trị chống tiêu chảy dường như là những can thiệp sớm quan trọng có thể hạn chế được tình trạng mất nước và sốc đe dọa tính mạng. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, các phác đồ này đã thành công trong việc kiểm soát các triệu chứng, tạo thuận lợi để ăn uống qua miệng, giảm mất dịch tiêu hóa, và giúp giảm nhiễm bẩn môi trường do các dịch cơ thể. Nhân viên y tế với thời gian mang PPE hạn chế sẽ có thể hướng các nỗ lực của mình vào việc khuyến khích và tạo điều kiện cho ăn uống qua miệng.

      Chúng tôi có ấn tượng rằng nhóm bệnh nhân có giảm thể tích và không bị sốc nhưng không thể tự chăm sóc sẽ có lợi nhiều nhất từ liệu pháp dịch và bù điện giải đường tĩnh mạch trong thời gian ngắn. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cung cấp lượng dịch đủ, và đảm bảo quản lý an toàn kim tiêm và các dụng cụ cần cho điều trị tích cực bệnh nhân ở cấp độ cá nhân. Sử dụng thường quy liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch tại cơ sở của chúng tôi đã bị cấm bởi khối lượng bệnh nhân lớn, số lượng nhân viên y tế hạn chế, và giới hạn thời gian mang PPE.

      Mục đích chính từ trước đến nay của các đơn vị điều trị Ebola là cô lập những người nhiễm bệnh trong giai đoạn đầu của diễn biến bệnh - thường ngay sau khi bắt đầu sốt - để phá vỡ chuỗi lây truyền bệnh trong cộng đồng. Tuy nhiên, cần phải nỗ lực để tối ưu hóa mức độ chăm sóc y tế được cung cấp trong các cơ sở này. Sự chống đối việc nhập viện tự nguyện của người nhiễm sẽ vẫn tồn tại trừ khi các cơ sở điều trị được coi là nơi đến để điều trị và phục hồi chứ không phải là nơi để chết cô lập với những người thân yêu và cộng đồng. Quan sát của chúng tôi ủng hộ việc sử dụng tích cực thuốc chống nôn, thuốc chống tiêu chảy, và dung dịch bù nước để giảm mất lượng lớn dịch đường tiêu hóa cùng với những hậu quả của sốc giảm thể tích. Sử dụng có chọn lọc liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch ở quần thể có nhiều khả năng có lợi là một cách tiếp cận hợp lý trong hoàn cảnh hiện tại. Khi có thể, việc sử dụng rộng rãi hơn liệu pháp dịch truyền và bù điện giải đường tĩnh mạch, được định hướng bởi xét nghiệm tại chỗ, có khả năng cải thiện đáng kể kết cục.

      Tài liệu tham khảo
      1. Feldmann, H. and T.W. Geisbert, Ebola haemorrhagic fever. Lancet, 2011. 377(9768): p. 849-62.
      2. Tattevin, P., E. Durante-Mangoni, and M. Massaquoi, Does this patient have Ebola virus disease? Intensive Care Med, 2014. 40(11): p. 1738-41.
      3. Kortepeter, M.G., D.G. Bausch, and M. Bray, Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis, 2011. 204 Suppl 3: p. S810-6.
      4. Fauci, A.S., Ebola--underscoring the global disparities in health care resources. N Engl J Med, 2014. 371(12): p. 1084-6.
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác