• Bệnh viêm khớp vẩy nến (Psoriatic arthritis)

      04-04-15, 12:57
      Bệnh viêm khớp vẩy nến (Psoriatic arthritis)
      Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp có liên quan với bệnh vảy nến.Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trường hợp có viêm khớp xuất hiện sau tổn thương vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10% trường hợp viêm khớp xuất hiện trước khi có tổn thương da.

      BỆNH VIÊM KHỚP VẨY NẾN
      (Psoriatic arthritis)

      1. ĐẠI CƯƠNG VÀ BỆNH SINH

      Viêm khớp vảy nến là tình trạng viêm khớp có liên quan với bệnh vảy nến.Tỷ lệ viêm khớp vảy nến chiếm 10-30% bệnh nhân bị vảy nến: 80% trường hợp có viêm khớp xuất hiện sau tổn thương vảy nến; 15% xuất hiện đồng thời và 10% trường hợp viêm khớp xuất hiện trước khi có tổn thương da.

      Diễn biến: phá huỷ khớp dẫn đến mất chức năng vận động.

      Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến hiện nay vẫn còn chưa rõ, các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tốc độ chu chuyển da (turn over của da), dẫn đến sừng hóa da và móng. Quá trình viêm với sự tham gia của các tế bào miễn dịch (lympho T) và cytokin (TNF α), các yếu tố tăng trưởng và tân sinh mạch ở cả da, khớp và các điểm bám tận. Ba yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với quá trình sinh bệnh di truyền, miễn dịch và môi trường.

      - Di truyền: tỷ lệ cao ở các cặp song sinh (70%) và cận huyết thống. Có liên quan với kháng nguyên HLA B27, HLA B38, HLA B39, HLA DR4, HLA Cw6, HLA Dw3…

      - Miễn dịch:
      + Gia tăng hoạt động của bổ thể, lympho T, tế bào đơn nhân, đại thực bào
      + Gia tăng sản xuất các cytokines (IL1β, IL 6, TNFα, v.v…), kháng thể kháng keratin.

      - Môi trường: nhiễm trùng (Streptococcus, HIV,...) và chấn thương được coi là yếu tố thúc đẩy bệnh vảy nến và cả viêm khớp vảy nến.

      2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

      a) Triệu chứng lâm sàng

      - Viêm khớp:
      + Thể viêm ít khớp: thường là các khớp lớn (80%)
      + Thể viêm khớp ngoại biên đối xứng (25%)
      + Thể viêm khớp trục (cột sống và khớp cùng chậu) (10%)
      + Thể viêm các khớp liên đốt xa (10%)
      + Thể viêm khớp ngoại biên biến dạng nặng (5%)

      Một số hình ảnh tổn thương trong bệnh viêm khớp vẩy nến:


      Tình trạng khớp liên đốt xa trong viêm khớp vẩy nến - Viêm khớp vẩy nến biểu hiện ở khớp liên đốt xa ngón tay thứ 3 và thứ 5 (mũi tên). Chét móng (onycholysis) cũng được thấy ở hầu hết các móng tay. Ảnh: Dafna D Gladman, MD.


      Viêm khớp vẩy nến - Bức ảnh bàn tay của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cho thấy các dấu hiệu sớm như tách (chét móng), sưng tấy và đỏ móng ở ngón tay trỏ và các khớp liên đốt xa ở ngón tay út. Ảnh: Daniel Z Sands, MD, MPH.


      Viêm khớp biến dạng nặng (arthritis mutilans) – Arthritis mutilans trong bệnh viêm khớp vẩy nến với những biến dạng đáng kể và phá hủy các ngón. Ảnh: Peter H Schur, MD.


      Arthristis mutilans trong bệnh viêm khớp vẩy nến - Hình ảnh điện quang cho thấy sự biến dạng và phá hủy đáng kể ngón tay ở bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cổ điển và arthristis mutilans. Ảnh: Peter H Schur, MD.


      Viêm khớp vầy nến - Hình ảnh bàn chân của bệnh nhân viêm khớp vẩy nến cho thấy sự tách móng (chét móng) sớm, sưng toàn bộ ngón chân thứ hai (viêm ngón chân), và một số tổn thương da vẩy nến. Ảnh: Daniel Z Sands, MD, MPH.


      Sự thay đổi tuần tự của móng trong bệnh vẩy nến - Hình A: Móng tổn thương nhẹ được đặc trưng bằng các hốc rời rạc ở bản móng và tách (chét móng) sớm các cạnh bên của móng ra khỏi giường móng. Hình B: Tổ thương móng trung bình được biểu hiện bởi sự kết hợp giữa rỗ móng và chét móng xa tiến triển hơn; một phần ba phía xa của bản móng bây giờ bị tách ra khỏi giường móng. Hình C: Đây là hình thái tổn thương móng vẩy nến nặng nhất và ít phổ biến nhất, mà trong đó bản móng bình thường đã bị thay thế bởi khối sừng dầy. Ảnh: Richard D Sontheimer, DM. In: Resource Materials in Rheumatology, number 19: Nail changes in rheumatic diseases.


      Tổn thương các gian đốt xa trong bệnh viêm khớp vẩy nến - Bệnh viêm khớp vẩy nến kết hợp với bất thường “bút chì trong chiếc cốc” ở các khớp liên đốt xa của ngón thứ nhất và thứ hai (mũi tên ngắn), cộng với sự thay đổi sớm của các khớp liên đốt xa ở ngón thứ tư. Những thay đổi khác bao gồm cứng khớp sớm ở khớp liên đốt xa của ngóa thứ năm (mũi tên dài) và sự phá hủy cổ tay. Ảnh: Dafna D Gladman, MD.

      Bệnh diễn tiến từng đợt, các dạng triệu chứng lâm sàng không cố định mà có thể xuất hiện các thể khác nhau hay trùng lặp trong các đợt.

      - Biểu hiện cơ xương khớp khác: viêm gân bám, viêm gân gót, dấu hiệu ngón tay hay ngón chân khúc dồi.

      - Biểu hiện da:
      + Vảy nến thường (psoriasis vulgaris)
      + Vảy nến mủ (pustular psoriasis)
      + Vảy nến dạng giọt, dạng mảng (guttate psoriasis)
      + Đỏ da (erythema)

      - Biểu hiện ngoài khớp khác: viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, bệnh van tim, tổn thương móng,..

      b) Triệu chứng cận lâm sàng

      - Xét nghiệm máu
      + Tăng tốc độ lắng máu và CRP trong những giai đọan viêm khớp cấp.
      + RF (-), anti CCP (-)
      + Cần làm thêm test HIV ở các trường hợp nặng.
      + Acid uric có thể tăng trong các trường hợp tổn thương da nặng và lan tỏa.

      - Chẩn đoán hình ảnh

      + X quang tại khớp viêm: hẹp khe khớp, hình ảnh bào mòn ở đầu xương dưới sụn, phản ứng màng xương. Ngoài ra, có thể thấy hình ảnh can xi hóa các điểm bám gân và các gai xương, viêm khớp cùng-chậu hay cầu xương tại cột sống. Đặc biệt ở thể nặng (mutilans), có hình ảnh tiêu xương đốt xa hình ảnh bút chì cắm vào lọ mực (pencil in cup).

      + MRI khớp hoặc/và khung chậu giúp xác định tổn thương ở giai đoạn sớm hoặc giai đoạn tiến triển của bệnh

      3. CHẨN ĐOÁN

      Tiêu chuẩn CASPAR (CLASsification criteria for Psoriatic ARthritis): chẩn đoán Viêm khớp vảy nến khi bệnh nhân có bệnh lý viêm khớp và/hoặc cột sống, từ 3 điểm trở lên. Tiêu chuẩn này đạt độ nhạy: 98,7%, độ đặc hiệu: 91,4%.

      Vảy nến đang hoạt động
      2 điểm
      Tiền sử vảy nến
      1 điểm
      Tiền sử gia đình vảy nến
      1 điểm
      Viêm ngón tay hay ngón chân (khúc dồi)
      1 điểm
      Tiền sử ngón tay – chân khúc dồi
      1 điểm
      Tổn thương móng
      1 điểm
      Hình thành gai xương quanh khớp trên XQ
      1 điểm
      RF (-)
      1 điểm

      Các yếu tố tiên lượng nặng gồm: viêm nhiều khớp, bilan viêm tăng cao, tổn thương khớp, giảm chất lượng sống, đáp ứng điều trị kém.

      4. ĐIỀU TRỊ

      a) Điều trị vảy nến da

      Thể khu trú: Retinoids: acitretin, isotretinoin. Calcipotriene. Corticosteroid tại chỗ (da)

      Thể lan toả: tia UVB. PUVA (psoralen + UVA).

      b) Điều trị viêm khớp vảy nến

      - Kháng viêm không steroid: chỉ định khi có viêm khớp, sử dụng một trong các loại sau, lưu ý các chống chỉ định hoặc thận trọng: celecoxib, diclofenac, naproxen, piroxicam…

      - Corticosteroid điều trị tại chỗ ( tiêm nội khớp, tiêm các điểm bám tận): chỉ định với các khớp hoặc điểm bán gân còn sưng đau mặc dù đã điều trị thuốc kháng viêm không steroid.

      - Thuốc chống thấp khớp nhóm cải thiện được diễn tiến bệnh (DMARDs) cổ điển
      + Methotrexate (7,5-25mg/tuần)
      + Sulfasalazine (1-2g/ngày)
      + Leflunomide liều tải 100mg/ngày x 3 ngày đầu, sau đó 20mg hàng ngày
      + Cyclosporine …
      Có thể phối hợp các DMARDs cổ điển khi thất bại với 1 loại DMARDs

      - Các chất kháng Yếu tố hoại tử u nhóm alpha (Kháng TNF ): là các tác nhân sinh học điều trị nhắm đích (targeted therapy) được đưa vào điều trị các bệnh tự miễn hệ thống trong đó có bệnh Viêm khớp vảy nến từ 10 năm gần đây. Điều trị sinh học được chỉ định khi đáp ứng kém hoặc điều trị thất bại với DMARDs cổ điển.
      + Etanercept 50mg tiêm dưới da, chia 2 lần một tuần hoặc một lần mỗi tuần.
      + Infliximab 5mg/kg Truyền TM mỗi 2 tuần trong tháng đầu, liều thứ ba sau 1 tháng, sau đó một liều mỗi 8 tuần.

      Trước khi chỉ định các thuốc sinh học, cần làm các bilan để tầm soát lao, viêm gan, chức năng gan- thận, đánh giá hoạt tính và mức độ tàn phế của bệnh.

      Thể viêm khớp trục (tổn thương cột sống- cùng chậu) nên được cân nhắc chỉ định điều trị sinh học sớm vì theo các nghiên cứu, ít có đáp ứng với methotrexate, sulfasalazine và leflunomide.

      Không phối hợp các tác nhân sinh học với nhau.

      Muối vàng và nhóm thuốc chống sốt rét ngày nay không được khuyến cáo.

      Không nên dùng Corticoid toàn thân vì có thể gây biến chứng đỏ da toàn thân hoặc bùng phát vảy nến trong khi điều trị hay khi vừa ngưng thuốc. Trường hợp đặc biệt có thể tiêm corticoid nội khớp, song phải rất thận trọng vì nguy cơ nhiễm trùng cao.

      5.THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

      - Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

      - Xét nghiệm định kỳ : tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.

      - Xét nghiệm máu đột xuất, XQ Phổi… khi cần theo diễn biến bệnh.

      - Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm nhiều khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, lạm dụng corticosteroid.

      - Nếu điều trị không đúng, không kịp thời, bệnh nhân có thể bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và khớp gối thường bị rất sớm và bị tàn phế từ khi còn rất trẻ.



      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. Phác đồ chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gặp. Hội Thấp khớp học Việt Nam. 2012. P. 65-70.
      2. Barclay Laurie. “Guidelines Issued for Management of Psoriatic Arthritis”. 2008
      3. Brent Lawrence H.2010. “Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy”. Emedicine specialty.
      4. Anna Luisa Di Lorenzo. ”HLA-B27 syndromes”. Emedicine specialty. 2010
      5. Levine Norman. “Systemic treatment for psoriasis”. 2011.
      6. Mazel Elyan.”Update on the spondyloarthropathies”. The journal of muscular skeletal medicine. 2008.

      ThS. BS. Bùi Hải Bình
      Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác