• Bệnh nhi 9 tuổi nhập viện vì mất ý thức và co giật

      13-06-15, 15:54
      Bệnh nhi 9 tuổi nhập viện vì mất ý thức và co giật
      Sáng cùng ngày (đầu mùa thu) trẻ ngã cầu thang ở nhà và bị đập đầu xuống đất. Trước đó trẻ có xuất hiện đau và sưng vùng bẹn, tuy nhiên toàn trạng vẫn ổn. Sau ngã, trẻ bị bầm tím ở trán phải nhưng không rối loạn ý thức và không có tổn thương khác.

      Bệnh nhi 9 tuổi được đưa đến viện trong tình trạng mất ý thức và co giật.

      Sáng cùng ngày (đầu mùa thu) trẻ ngã cầu thang ở nhà và bị đập đầu xuống đất. Trước đó trẻ có xuất hiện đau và sưng vùng bẹn, tuy nhiên toàn trạng vẫn ổn. Sau ngã, trẻ bị bầm tím ở trán phải nhưng không rối loạn ý thức và không có tổn thương khác. Ngay sau đó, trẻ ăn sáng và đến phòng khám Ngoại của bệnh viện theo hẹn để khám tình trạng sưng đau bẹn trái xuất hiện khoảng 3 tuần nay, chỗ đau ở ngay gần vị trí mổ thoát vị bẹn 9 tháng trước. Khám thấy hạch dưới nếp lằn bẹn trái đau nhẹ, trong đó có một hạch có tổn thương nông dài 2mm. Không có dấu hiệu gợi ý viêm mô tế bào. Bệnh nhân được xếp lịch siêu âm vào ngày hôm sau.

      Ngay sau khi rời phòng khám, khoảng 2 giờ sau khi ngã cầu thang, trẻ lại ngã khi đang đứng trong khu mua sắm, đập đầu xuống đất lần thứ hai. Mẹ bệnh nhân kể lại trẻ nằm trên đất, rên rỉ, tăng tiết nước bọt và có cơn co cứng – co giật, 2 tay gập vào thân và 2 chân duỗi. Bệnh nhân đã tiểu không tự chủ và nôn một lần. Cơn co giật kéo dài trong 30 – 60 giây. Đội cấp cứu y tế được gọi đến. Khám thấy: trẻ nằm ngửa, quấy khóc, nửa tỉnh nửa mê. Mạch 120 lần/phút, nhịp thở 22 lần/phút. Đồng tử phản xạ chậm. Trẻ có những cử động tứ chi tự phát bất thường như co gấp 2 tay vào ngực và bàn chân xoay trong. Bệnh nhân được thở oxy qua mặt nạ không hít lại 15 lít/phút, đeo nẹp cổ, đặt nằm trên ván cứng và được xe cấp cứu vận chuyển đến bệnh viện. Trên đường đi, trẻ bị nôn 1 lần. Đường máu mao mạch là 108 mg/dl, monitor có nhịp nhanh xoang và không có ngoại tâm thu. Thời điểm bệnh nhân vào khoa cấp cứu là 40 phút sau lần ngã thứ 2.

      Bệnh sử được khai thác từ mẹ bệnh nhân. Trẻ sinh đủ tháng, quá trình sinh trưởng và phát triển binh thường, thuận tay phải. 9 tháng trước trẻ được phẫu thuật thoát vị bẹn 2 bên. Cách nhập viện 3 tuần, sau 2 tháng du lịch ở Puerto Rico, trẻ kêu khó chịu và sưng vùng bẹn trái. 9 ngày trước trẻ được kê amoxicillin từ bác sỹ Nhi, sau 2 ngày trẻ được đổi sang amoxicillin–axit clavulanic và sau đó 2 ngày mẹ bệnh nhân tự dừng thuốc vì không thấy đỡ bệnh và nghi ngờ trẻ bị phù mặt.Trẻ đã tiêm đầy đủ các mũi vắc xin, không dùng thuốc gì khác và chưa từng có tiền sử dị ứng. Trẻ được sinh ra ở Puerto Rico và chuyển đến Mỹ sống với mẹ khi lên 4 tuổi; sống cùng mẹ đẻ, cha dượng và anh chị em ở vùng đô thị và đi học ở đó. Vào các mùa hè trẻ trở lại Puerto Rico để thăm cha ruột. Phần lớn những lần về thăm gần đây trẻ đều có tiếp xúc với muỗi, mèo hoang và chó nuôi trong nhà. Tiền sử gia đình có cha ruột bị tăng huyết áp, một số người họ hàng bị hen phế quản, không ai bị co giật hoặc mắc các bệnh thần kinh khác.

      Khám lâm sàng: trẻ rối loạn ngôn ngữ (lời nói khó hiểu), khóc rên từng lúc và không làm theo lệnh, Glasgow 10/15. Nhiệt độ 36,4oC, huyết áp 71/51 mmHg, mạch 95 lần/phút, nhịp thở 24 lần/phút, spO2 97 – 100% (thở khí phòng).Có vết bầm tím 2.5 x 2.5 cm ở trán và vết trầy xước ở vùng mặt phải. Đồng tử tròn đều hai bên, phản ứng chậm với ánh sang (đường kính giảm từ 4 mm còn 3 mm).Trẻ mở mắt và có những cử động tứ chi tự phát, với những tư thế vận động bất thường diễn ra cách hồi. Vận động thụ động nửa người phải giảm hơn nửa người trái. Khám vùng bẹn trái 2 hạch (đường kính 5mm), trong đó một hạch có lỗ rò nông 2 mm, bề mặt không nóng đỏ, không dấu hiệu bập bềnh. Khám các cơ quan khác bình thường.

      Số lượng bạch cầu: 14000/mm3 (bình thường 4500 – 13 500). Kali máu: 3.2 mmol/L (bình thường 3.4 – 4.8), Phospho máu: 3.5 mg/dL (bình thường 4.5 – 5.5), Glucose máu : 134 mg/dL (bình thường 70 – 110). Hematocrit, hemoglobin, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu và Δ anion bình thường. Điện giải, canxi, magie, amylase, lipase, chức năng gan thận bình thường. Xét nghiệm độc chất trong máu âm tính. Điện tâm đồ: nhịp nhanh xoang, tần số 134 nhịp/phút.

      Sau khi được tiêm Diazepam, tư thế vận động bất thường tạm thời biến mất, huyết áp tăng lên đến 125/84 mmHg. Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não và cột sống cổ.

      Bác sỹ Sandra P. Rincon: Phim CT cột sống cổ (chụp khi đang đeo nẹp cổ) cho thấy mất đường cong sinh lý của cột sống, không có tổn thương xương cấp tính. Phim CT sọ não có khối tụ máu nhỏ dưới galea ngay sát xương trán phải, không có bằng chứng của gãy xương. Không có bằng chứng của chảy máu trong sọ cấp tính. Có một nang màng nhện nhỏ ở hố sọ giữa bên phải.

      Diễn biến: Khoảng 40 phút sau khi nhập viện, bệnh nhân giảm đáp ứng với kích thích và xuất hiện những tư thế vận động bất thường. Huyết áp 119/88 mmHg, nhịp thở 16 nhịp/phút, spO2 giảm còn 84% (thở khí phòng). Khám không có dấu hiệu gáy cứng. Bệnh nhân được đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở, etomidate và rocuronium được sử dụng trong quá trình thủ thuật.

      Bệnh nhân được chuyển vào khoa điều trị tích cực Nhi. 3 giờ sau khi đến viện, bệnh nhân được chụp MRI sọ não.


      Hình 1: Phim chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu sọ não

      Bác sỹ Rincon: phim MRI sọ não cho thấy khuếch tán hạn chế ở các khu vực vỏ não thùy thái dương phải, thùy chẩm phải, thùy đỉnh trên và dưới phải, hồi đai phải, thùy đảo và đồi thị phải (Hình 1A và 1B); xung FLAIR cho thấy tăng tín hiệu và hiệu ứng khối nhẹ do phù nề các rãnh cuộn não. Căn cứ vào biểu hiện co giật của bệnh nhân, các dấu hiệu trên phim ủng hộ chẩn đoán nhiễm độc thần kinh dạng kích thích (excitoxicity). Trên một bệnh nhân có co giật, các bất thường tín hiệu và tăng tương phản do phá vỡ hàng rào máu – não có thể quan sát thấy trên phim MRI và thường tồn tại nhất thời. Ở trường hợp này, xung T1 điều chỉnh (T1W) thu được sau khi tiêm thuốc đối quang từ không có tăng tương phản bất thường (hình 1C). Chụp MRI mạch não xung TOF (time-of-flight) cho thấy tăng tín hiệu dòng chảy của động mạch não giữa phải, động mạch não sau phải và các nhánh của chúng (hình 1D) do sung huyết ở cùng cạnh ổ động kinh. Bằng chứng của sung huyết cũng có thể thấy trên phim cộng hưởng từ tưới máu. Vì các dấu hiệu MRI ở bệnh nhân co giật thường tồn tại ngắn nên các phim chụp theo dõi có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây co giật khác.

      Phim chụp MRI có thể giải thích cho triệu chứng co giật gần đây của bệnh nhân nhưng chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là hội chứng MELAS (bệnh não ty lạp thể, nhiễm axit lactic và cơn giống đột quỵ), một rối loạn sản sinh năng lượng trong tế bào có tính di truyền, gây ra các cơn co giật và tổn thương vỏ não giống đột quỵ với ranh giới vượt ra ngoài phạm vi cấp máu của các động mạch liên quan. Mặc dù các dấu hiệu trên phim chụp không ủng hộ nguyên nhân nhiễm trùng, tuy nhiên nhóm nguyên nhân này vẫn cần được suy xét.

      Diễn biến: Levetiracetam được chỉ định. Điện não đồ tiến hành sau 24h cho thấy trên nền một sóng chậm tiếp diễn liên tục trong khu vực sóng delta và theta, có xuất hiện thường xuyên từng đợt sóng chậm delta khu trú ở nửa bán cẩu bên phải (chậm nhất khi đi qua một phần tư trước phải và vùng thái dương phải), kèm thêm các sóng nhọn xuất hiện thường xuyên ở khu vực trán – thái dương phải. Sau 7 giờ nhập viện, bệnh nhân được chọc dò tủy sống. Phân tích dịch não tủy thấy dịch trong, không màu, nồng độ glucose là 92 mg/dL (bình thường 50-75), lượng protein toàn phần là 33 mg/dL (bình thường 5-55), 5 hồng cầu/mm3, không có bạch cầu, không có các tế bào có nhân khác và dịch não tủy không có sắc vàng. Kết quả nhuộm Gram thấy có vài bạch cầu trung tính và bạch cầu mono, không có vi khuẩn. Bệnh nhân được chỉ định cấy máu, nước tiểu và dịch não tủy. Quyết định xử trí được đưa ra và các xét nghiệm chẩn đoán khác được chỉ định thêm.

      CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

      Bác sỹ Elaine Wyllie: Bệnh nhi có tiền sử trước đó khỏe mạnh, biểu hiện bệnh não cấp tính nặng với một cơn co giật xuất hiện trong khoảng thời gian 3 giờ 20 phút. Nếu tính cơn co giật xảy ra ở thời điểm 0 thì biểu hiện bệnh thần kinh bắt đầu lúc - 2 giờ, lúc bệnh nhân bị ngã lần đầu tiên (không mất ý thức) và có bầm tím ở vùng trán phải. Khi đánh giá bệnh nhân này, chúng ta cần xác định nguyên nhân khiến bệnh nhân bị ngã. Liệu đó có phải là một cơn co giật ngắn không? Việc bị ngã lần đầu và chấn thương đầu sau đó có phải nguyên nhân dẫn đến các rối loạn thần kinh tiếp theo không? Trẻ ngã vì đứng không vững hay có một rối loạn vận động do bệnh lý thần kinh nào đó gây ra? Căn cứ vào bệnh sử của bệnh nhân này, tôi nghiêng về giả thuyết thứ 3 và nghi ngờ rằng bệnh nhân này ngã do yếu chi dưới kín đáo xuất hiện từ trước trong bệnh cảnh của một tổn thương thần kinh.

      Co giật

      Cơn co giật ở thời điêm 0 xuất hiện sau khi trẻ ngã lần 2 có dạng co cứng – co giật toàn thể kéo dài 30 – 60 giây. Căn cứ vào biểu hiện co giật của bệnh nhân, chúng ta có thể suy luận rằng tổn thương ảnh hưởng đến vỏ não hơn là vùng dưới vỏ. Triệu chứng co giật không cung cấp bất kỳ gợi ý nào về tổn thương thần kinh cục bộ hay lan tỏa vì kiểu co cứng – co giật toàn thể có thể do cả hai nguyên nhân này. Tuy nhiên, khám vận động cho thấy tăng co cứng nửa người phải, điều này gợi ý có yếu nửa người trái và có thể do tổn thương cục bộ bán cầu não phải. Liệt nghĩ đến do tổn thương cấu trúc trên đường dẫn truyền vận động của bán cầu não phải hơn là do liệt Todd.

      Điện não đồ và phim MRI

      Sau cơn co giật, bệnh nhân có biểu hiện của một bệnh lý não tiến triển. Kết quả điện não sau 24 giờ loại trừ trạng thái động kinh (các cơn giật liên tiếp). Hoạt động điện não giữa các cơn gợi ý có ổ động kinh và suy chức năng vỏ não vùng trán – thái dương phải với sóng chậm và các sóng nhọn cục bộ ở khu vực đó. Phim MRI cho thấy các bất thường ở các khu vực đỉnh, thái dương, thùy đảo, thùy chẩm và vùng dưới đồi bên phải, lan lên trên tới rãnh trung tâm, điều này giải thích cho liệt nửa người trái.

      Ngoài việc định khu tổn thương ở não, phim MRI cung cấp một số gợi ý quan trọng khác cho chẩn đoán. Khuếch tán hạn chế trên phim cộng hưởng từ khuếch tán là dấu hiệu điển hình của nhồi máu não. Tuy nhiên, tai biến mạch não có vẻ như không phù hợp ở bệnh nhân này vì vùng tổn thương vượt qua phạm vi mạch máu và gần như bất thường không phải ở vỏ não, rất ít tổn thương ở chất trắng. 1 Hơn nữa, tổn thương thiếu máu cục bộ cần phải được loại trừ dựa vào hình ảnh sung huyết các động mạch não giữa và não sau trên phim cộng hưởng từ mạch máu. Tóm lại, các dấu hiệu trên phim MRI và MRI mạch máu gợi ý một tổn thương viêm.

      Phim MRI cho biết thêm một số thông tin khác. Do rất ít tổn thương ở chất trắng nên các chẩn đoán viêm não tủy cấp rải rác và đột quỵ do huyết khối tĩnh mạch não là không có khả năng xảy ra. 2,3 Không có chảy máu nội sọ nên loại trừ chấn thương, cả 2 lần ngã của trẻ chỉ gây ra tụ máu da đầu. Vì không có các ổ áp xe và không có tăng tương phản màng não mềm trên phim sau tiêm thuốc nên loại trừ bệnh cảnh nhiễm trùng, ngoại trừ một bệnh đáng chú ý là bệnh mèo cào (bệnh não do vi khuẩn Bartonella henselae) - các dấu hiệu trên MRI ở ca này (bao gồm tổn thương thùy đảo và đồi thị) là đặc trưng cho chẩn đoán này. 4-6

      Viêm hạch bạch huyết vùng và bệnh não cấp tính

      Ở trẻ em biểu hiện sưng hạch bạch huyết khu trú và bệnh não cấp tính có rất nhiều chẩn đoán phân biệt được đặt ra (Bảng 1).7-21 Gần đây bệnh nhân này đã du lịch ở Puerto Rico và có tiếp xúc với muỗi, chó nuôi trong nhà và mèo hoang, do vậy một số chẩn đoán khác cần được xem xét. Một số chẩn đoán có thể cân nhắc nhưng không phù hợp ở ca này đó là viêm màng não mủ, nhiễm kí sinh trùng (nhiễm ấu trùng sán lợn, viêm màng não tăng bạch cầu ái toan, viêm não màng não tiên phát do amip)13,14 và nhiễm virus (viêm não HSV, viêm não Tây sông Nile, nhiễm virus varicella zoster, Dengue và bệnh dại).11,22-24 .Tuy nhiên điều trị theo kinh nghiệm đối với viêm màng não mủ và HSV nên được tiếp tục cho đến khi chắc chắn loại trừ được những bệnh này dù không có tế bào lympho trong dịch não tủy.25-27

      Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân viêm hạch bạch huyết vùng và bệnh não cấp tính
      Nhiễm trùng
      Bệnh mèo cào (bệnh não cấp tính do Bartonella henselae)
      Lao phổi
      Nhiễm Toxoplasma
      HIV
      Sốt Q (nhiễm Coxiella burnetii)
      Bệnh Tularemia
      Nhiễm Mycoplasma
      Nhiễm nấm
      Áp xe sinh mủ

      Tự miễn
      Sarcoidosis
      Bệnh Kikuchi’s (viêm hạch hoại tử tăng mô bào)

      Khác
      U lympho

      Liệu sưng đau vùng bẹn - có thể là hạch lympho – có phải do thoát vị bẹn tái phát hay bị nhiễm trùng không? Nhiễm trùng vết mổ xảy ra 9 tháng sau một phẫu thuật thoát vị đơn giản là không thể xảy ra. Thoát vị tái phát là một khả năng có thể dễ dàng loại trừ nhờ khám lâm sàng và siêu âm.Thoát vị bẹn hiếm gặp ở nữ giới nhưng có thể gặp ở bệnh nhân có bệnh mô liên kết như hội chứng Ehlers - Danlos.28 Hội chứng Ehlers – Danlos có thể tăng nguy cơ bị đột quỵ nhồi máu hoặc xuất huyết não do lóc tách động mạch và do đó có thể gây ra các triệu chứng thần kinh nhưng ở trường hợp này, các dấu hiệu trên MRI lại không ủng hộ một loạt khả năng này.29

      Để toàn diện thì các bệnh không lây khác phải được xem xét. Có vẻ khả năng ngộ độc thuốc hay độc chất không phù hợp vì không tìm thấy độc chất trong máu và bệnh sử không có tiếp xúc độc chất. Viêm não cận u và viêm não tự miễn hiếm gặp, đặc biệt là không có tính chất bán cấp hoặc mãn tính nhưng phải nghĩ đến chúng khi các đã loại trừ các chẩn đoán phổ biến khác.15 Một số thiếu hụt vitamin có thể gây ra bệnh não, chứng minh bằng việc định lượng nồng độ vitamin B1, vitamin B3, biotin, vitamin B12 và folat. Cuối cùng, các dấu hiệu MRI tương tự trường hợp này có thể gặp ở những bệnh nhân mới xuất hiện trạng thái động kinh liên quan đến các rối loạn chuyển hóa năng lượng như hội chứng MELAS và đột biến gen mã hóa AND polymerase gamma và Twinkle.30,31 Tuy nhiên, một bệnh nhân nghi ngờ mắc một trong các bệnh này có những biểu hiện về thần kinh và toàn thân khác.

      Bệnh mèo cào

      Bệnh mèo cào đã được y văn nhiều lần mô tả là bệnh nguyên của bệnh não cấp tính liên quan đến co giật và trạng thái động kinh.7,9,10,32-38 .Bệnh nhân này có rất nhiều triệu chứng điển hình của bệnh mèo cào (Bảng 2).39,40 Ngoài ra, các dấu hiệu trên phim MRI sọ não phù hợp với bệnh mèo cào và do không có tiền triệu, bệnh hệ thống, sốt cũng như bạch cầu trong dịch não tủy nên chẩn đoán bệnh mèo cào là có khả năng xảy ra nhất.4,5

      Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng bệnh mèo cào và trường hợp này
      Bệnh mèo cào
      Trường hợp này
      Bệnh nhân thường dưới 10 tuổi.
      Bệnh nhân 9 tuổi.
      Thường xảy ra vào mùa thu và đầu mùa đông.
      Xảy ra vào đầu thu.
      85-90% trường hợp có sưng đau hạch bạch huyết vùng.
      Có sưng đau hạch bẹn.
      Vị trí đường vào thường thấy ở 50% trường hợp
      Khám thấy 1 hạch có lỗ rò nông.
      Thời gian ủ bệnh trước khi sưng hạch là sau phơi nhiễm 7-60 ngày (trung bình 14 ngày).
      Bệnh nhân gần đây có tiếp xúc với mèo hoang (vector thường gặp nhất).
      Thời gian từ khi sưng hạch đến khi có triệu chứng thần kinh trung ương là 1-6 tuần.
      Thời gian từ khi sưng hạch đến khi có triệu chứng thần kinh trung ương là 3 tuần.
      Triệu chứng thần kinh thường gặp nhất là co giật cấp tính và trạng thái động kinh, bệnh não cấp và liệt nửa người.
      Bệnh nhân có co giật cấp tính, bệnh não cấp và liệt nửa người.
      Kết quả xét nghiệm dịch não tủy bình thường ở 70-80% trường hợp.
      Kết quả xét nghiệm dịch não tủy bình thường.

      Chẩn đoán bệnh mèo cào dựa chủ yếu vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình và tiền sử tiếp xúc với mèo hoặc bọ chét. Xét nghiệm kháng thể kháng B. henselae thường giúp khẳng định chẩn đoán. Tăng hiệu giá kháng thể IgG trên 1: 256 rất có ích cho chẩn đoán41; tuy nhiên hiệu giá kháng thể IgM chỉ tăng trong thời gian ngắn và có thể trở về bình thường trước khi xuất hiện dấu hiệu thần kinh. Có thể phát hiện ADN của B.henselae bằng kỹ thuật PCR mặc dù kết quả có thể âm tính giả.42-45 Nếu kết quả xét nghiệm huyết thanh không rõ ràng hoặc âm tính và PCR máu âm tính, sinh thiết hạch lympho để phát hiện tổn thương viêm dạng hạt, PCR hoặc phương pháp nhuộm tẩm bạc có thể có giúp chẩn đoán.46 Nuôi cấy thường âm tính vì vi khuẩn gram âm thường khó mọc, mọc chậm và khó phân lập. Trong trường hợp này, nếu kết quả xét nghiệm kháng thể kháng B.henselae hoặc PCR B.henselae còn nghi ngờ thì sau đó cần làm thêm sinh thiết hạch.

      Bác sĩ Virginia M. Pierce: Bác sĩ Chu, cô có ấn tượng gì khi đánh giá bệnh nhân này?

      Bác sĩ Catherince J. Chu (khoa thần kinh): Chúng tôi cân nhắc đến các nguyên nhân viêm não bao gồm HSV, Arbovirus và Mycoplasma nhưng sự thiếu hụt chức năng thần kinh khởi phát đột ngột mà không có dấu hiệu báo trước là không điển hình của các chẩn đoán này; hơn nữa, bệnh nhân không có sốt và không có bạch cầu lympho trong dịch não tủy. Viêm não tự miễn cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt. Vì phim MRI có thể gợi ý nguyên nhân co giật gần đây nên chúng tôi nghĩ đến một số nguyên nhân của cơn co giật đầu tiên có thể là nguyên nhân chấn thương, di truyền, cấu trúc, chuyển hóa và không rõ nguyên nhân. Tuy nhiên, dựa vào tiền sử bệnh nhân có tiếp xúc với mèo, sưng hạch bẹn, co giật mới xuất hiện, bệnh não tiến triển và tăng tín hiệu vùng đồi thị trên MRI, chúng tôi nghĩ chẩn đoán có khả năng nhất là bệnh não do B.henselae.

      CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
      Bệnh mèo cào (bệnh não do Bartonella henselae)

      THẢO LUẬN VỀ SINH LÝ BỆNH

      Bác sĩ Pierce: Kết quả xét nghiệm thấy vi khuẩn B.henselae có hiệu giá kháng thể IgG cao (bình thường ≥1:1024 và <1:128) bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tiến hành ở phòng xét nghiệm tiêu chuẩn. Mặc dù có khoảng 5-10% huyết thanh nhóm chứng ở phòng thí nghiệm này có dương tính với kháng thể IgG kháng B.henselae khi pha loãng 1:128, hiệu giá kháng thể ≥ 1:256 rất gợi ý nhiễm trùng mới mắc hoặc đang hoạt động. Hiệu giá kháng thể IgG tăng lên theo thời gian cũng là bằng chứng thuyết phục của một nhiễm trùng mới mắc nhưng đối với nhiều bệnh nhân bị bệnh mèo cào, hiệu giá kháng thể IgG đã tăng tối đa trước khi thời điểm chẩn đoán này được nghĩ đến.41 Điều này đặc biệt đúng với bệnh nhân bị bệnh não cấp tính, ví dụ bệnh nhân này, do triệu chứng thần kinh điển hình của nhiễm trùng B.henselae xuất hiện sau khi sưng hạch bạch huyết vùng 2-3 tuần.47 Hiệu giá kháng thể IgG giảm dần trong vài tháng sau nhiễm trùng và chỉ ¼ bệnh nhân có huyết thanh vẫn dương tính sau 1 năm.48

      Kháng thể IgM với B.henselae không phát hiện được ở bệnh nhân này. Trên thực tế, kháng thể này không thường có trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh mèo cào.47 Hiệu giá kháng thể IgM với B.henselae thường thấp hơn hiệu giá kháng thể IgG và giảm đi nhanh chóng, thường không phát hiện được trong thời gian chưa đến 3 tháng.41,48 Do đó kết quả xét nghiệm huyết thanh IgM âm tính không loại trừ khả năng nhiễm trùng mới mắc.

      Xét nghiệm chẩn đoán bệnh mèo cào khác có giá trị hơn mặc dù mang tính xâm nhập là xét nghiệm mô bệnh học ở hạch lympho viêm và phát hiện ADN của B.henselae trong mô bạch huyết bằng kỹ thuật PCR.45,46 Vì huyết thanh học đã đủ chẩn đoán ở bệnh nhân này và hạch lympho không làm mủ nên không cần tiến hành sinh thiết hạch.

      Bác sĩ Chu, cô có thể nói cho chúng tôi biết tình trạng bệnh nhân được không?

      Bác sĩ Chu: Bệnh nhân được chỉ định acyclovir, doxycyclin và rifampicin tĩnh mạch theo kinh nghiệm, bắt đầu từ ngày nằm viện đầu tiên và levetiracetam vẫn tiếp tục được dùng. Khi kết quả PCR HSV dịch não tủy âm tính thì acyclovir được dừng lại và bệnh nhân được rút nội khí quản vào ngày thứ 2 nằm viện. Vào lúc đó, trẻ có lơ mơ từng lúc, sau 2 ngày ý thức khôi phục. Không xuất hiện cơn giật nào khác. Sau 5 ngày nằm viện trẻ được chụp MRI sọ não lại và kết quả cho thấy có cải thiện tinh trạng phù vỏ não và tăng tín hiệu xung FLAIR. Bệnh nhân được điều trị 14 ngày doxycyclin, rifampicin và levetiracetam đường uống và sau đó được xuất viện về nhà.

      Bệnh nhân được chúng tôi khám lại tại phòng khám thần kinh sau đó 2 tháng, trẻ kêu đau đầu nhẹ không thường xuyên. Khám thần kinh, tình trạng thể chất và tâm thần bình thường. Levetiracetam tiếp tục được khuyên dùng. Bệnh nhân không đến khám vào buổi hẹn tiếp theo. Trong cuộc nói chuyện qua điện thoại, mẹ trẻ nói rằng bà đã dừng cho con gái uống thuốc chống co giật sau 5 tháng vì nghĩ rằng trẻ ít có nguy cơ bị co giật trở lại. Sau 13 tháng, bệnh nhân vẫn không xuất hiện thêm cơn co giật nào.

      Bác sĩ Peter T. Greenspan (khoa Nhi): Có phải hầu hết trẻ bị bệnh não do B.henselae đều có tiên tượng tốt không?

      Bác sĩ Wylie: Hầu hết trẻ bị bệnh não do B.henselae đều có tiên lượng rất tốt và hồi phục hoàn toàn. Một tỷ lệ nhỏ trẻ có động kinh mạn tính. Ở những người suy giảm miễn dịch như sau ghép tạng hoặc điều trị ung thư, nhiễm trùng không tự thoái lui và liệu trình kháng sinh có thể kéo dài hơn. Bệnh nhân nhiễm HIV cũng cần có sự chăm sóc và điều trị chuyên biệt đối với nhiễm B.henselae.

      Bác sĩ Eric S. Rosenberg (khoa giải phẫu bệnh): Bệnh nhi này sẽ được điều trị thuốc chống co giật trong thời gian bao lâu?

      Bác sĩ Wyllie: Một khi các triệu chứng co giật cấp tính bộc phát không còn, bệnh nhân có thể dừng thuốc sau 3-6 tháng, đặc biệt là khi theo dõi điện não đồ không còn các sóng dạng động kinh.

      CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG
      Bệnh mèo cào (bệnh não do Bartonella henselae)

      Nguyễn Thị Thanh Thúy1
      Trần Thị Thùy Trang2

      [1] Sinh viên Y6, Trường Đại học Y Hà Nội
      [2] Cựu BSNT chuyên ngành HSCC, Bệnh viện Bạch Mai
      Nguồn: Case 16-2015 — A 9-Year-Old Girl with Loss of Consciousness and Seizures — NEJM

      Xem tiếp: Tài liệu tham khảo
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác