• Bệnh đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ

      27-05-15, 21:26
      Bệnh đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ
      Trong thực hành lâm sàng, có thể gặp hai tình huống: 1) người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá trình diễn tiến của bệnh, người bệnh có thai; 2) tính trạng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ người bệnh đã có bệnh đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán, được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Để phân biệt người bệnh đã bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đoán hoặc đái tháo đường thai kỳ thực sự thì cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong khoảng 6 – 12 tuần lễ sau sinh


      BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ

      Có hai tình huống cần phân biệt:

      Tình huống thứ nhất: người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá trình diễn tiến của bệnh, người bệnh có thai.

      Tình huống thứ hai: tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp người bệnh đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán. Trường hợp này được gọi là đái tháo đường thai kỳ. Muốn xác định xem người bệnh đã bị đái tháo đường nhưng chưa được chẩn đóan hoặc đái tháo đường thai kỳ thực sự thì làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong khỏang 6-12 tuần lễ sau sinh.

      Người bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2 đều có thể thụ thai. Để tạo điều kiện tốt nhất cho bà mẹ và thai nhi, người bệnh nên lên kế hoạch có thai trước và ổn định đường huyết thật tốt trước khi thụ thai. Khi có thai, người bệnh cần được phối hợp chăm sóc toàn diện bởi bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa đái tháo đường, bác sĩ sản phụ khoa, bác sĩ chuyên khoa bệnh lý sơ sinh và nữ hộ sinh.

      I. CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM KHI NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THAI

      1. Người bệnh đái tháo đường có thai có thể xảy ra tai biến gì?

      Thường các tai biến chỉ xảy ra nếu đường huyết không được ổn định tốt, hoặc người bệnh đã có các biến chứng trước khi có thai.

      - Đối với em bé:
      + Sinh non;
      + Dị tật thai;
      + Thai to hoặc chậm tăng trưởng trong tử cung so với tuổi thai bình thường;
      + Thai chết lưu;
      + Thai bị thiếu surfactant ở phế nang;
      + Các rối loạn chuyển hóa lúc sơ sinh: đa hồng cầu, tăng bilirubin gây vàng da
      kéo dài, hạ calci huyết, hạ đường huyết sơ sinh.

      - Đối với thai phụ:
      + Tăng huyết áp thai kỳ (có thể bị tiền sản giật).
      + Đa ối.

      2. Thai kỳ có thể ảnh hưởng như thế nào đến diễn tiến bệnh đái tháo đường?

      2.1. Ảnh hưởng lên chuyển hóa đường

      - Quí 1: có tình trạng đồng hóa ở thai phụ và tăng insulin huyết, tăng nhạy cảm với insulin. Nếu người bệnh ói mửa nhiều, dễ bị hạ đường huyết và nhiễm ceton.

      - Quí 2: thai phụ có tình trạng dị hóa, đề kháng insulin, tăng nhu cầu về insulin. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao.

      - Quí 3: tình trạng đề kháng insulin tăng nhiều hơn. Đường huyết có khuynh hướng tăng cao và tăng nguy cơ bị nhiễm toan ceton.

      2.2. Các biến chứng thoái biến

      - Đáy mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ có khuynh hướng nặng thêm. Nếu người bệnh rặn lúc sinh, hoặc có cơn tăng huyết áp, có thể gây xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết vào thể kính.

      - Thận: tăng đạm niệu, tăng khả năng bị nhiễm trùng tiểu, nếu người bệnh bị bệnh thận mạn tính, thường tình trạng suy thận sẽ gia tăng, tăng nguy cơ tiền sản giật.

      - Tim mạch: nếu người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu, sẽ tăng khả năng bị suy tim và nhồi máu cơ tim cấp.

      3. Nếu người bệnh không muốn có thai, có thể dùng biện pháp tránh thai nào?

      - Phương pháp tốt nhất là dựa trên chu kỳ kinh nguyệt tính ngày rụng trứng để tránh thụ thai. Tuy nhiên, trên thực tế phương pháp này ít thành công và đòi hỏi người phụ nữ phải có kinh rất đều.

      - Đặt vòng tránh thai: không được khuyến cáo dùng cho phụ nữ chưa sinh nở.

      - Hormon estrogens và progestogens, nếu không có chống chỉ định và trên người bệnh ĐTĐ dưới 15 năm.

      - Thuốc progestogens dạng uống hoặc cấy dưới da.

      II. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÚC CÓ THAI

      1. Ổn định đường huyết

      Mục tiêu đường huyết:

      - Glucose máu toàn phần lúc đói từ 60-90 mg/dL (3,33-5,0mmol/L) hay 95mg/dL (5,3mmol/L), glucose máu toàn phần 1 giờ sau ăn < 140mg/dL (7,8mmol/L) và 2 giờ sau ăn < 120mg/dL (6,7mmo/L). Cũng không nên để mức glucose huyết lúc đói thấp hơn 60mg/dL. Ceton trong máu và trong nước tiểu phải âm tính nếu người bệnh ăn uống đúng cách.

      - Nếu dùng glucose huyết tương tĩnh mạch, thì glucose huyết tương mục tiêu lúc đói là < 100mg/dL (5,6 mmol/L), và glucose huyết tương sau ăn <130mg/dL (7,2mmol/L). Không để glucose huyết <60-70mg/dL (3,3-3,9mmol/L)

      - Nhiều thai phụ có thể giữ mức glucose huyết ổn định sau khi ăn uống đúng cách và luyện tập đều đặn.

      2. Dinh dưỡng điều trị

      - Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho người bệnh đái tháo đường thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng.
      + Trên phụ nữ đã có cân nặng lý tưởng, tổng số năng lượng là 30 kilocalo/kg cân nặng đang có mỗi ngày.
      + Phụ nữ có cân nặng dưới 80% cân nặng lý tưởng cần 40 kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày.
      + Phụ nữ nặng cân vượt quá từ 120% đến 150% cân nặng lý tưởng cần 25 kilocalo/kg cân nặng đang có/ ngày. Nếu cân nặng lý tưởng của người bệnh vượt quá 150% cân nặng lý tưởng, cần giới hạn tổng số năng lượng khoảng 12 kilocalo/kg cân nặng đang có/ngày.
      + Chú ý đến sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ: 0,45kg (1lb) mỗi tháng trong quí đầu, 0,2-0,35kg (0,5-0,75lb) mỗi tuần trong quí 2 và 3 của thai kỳ.

      - Thành phần của mỗi nhóm thức ăn như sau: 40-55% tổng số năng lượng dành cho carbohydrat hay tối thiểu > 150 gam carbohydrat mỗi ngày. 20-25% tổng số năng lượng dành cho protid và 25-40% tổng số năng lượng dành cho lipid. Tỉ lệ phần tram của tổng số năng lượng trên có thể thay đổi đôi chút tùy theo các trường phái.

      - Tổng số năng lượng được chia đều cho ba bữa ăn chính và ba bữa ăn lỡ. Nên nhấn mạnh đến carbohydrat hấp thu chậm (đường phức và các chất xơ). Phụ nữ có thai đặc biệt nhạy cảm với tác dụng của glucocorticoid vào buổi sáng, do đó không nên ăn nhiều carbohydrat vào buổi sáng, nhiều khi chỉ cần giới hạn lượng carbohydrat trong bữa sáng, glucose huyết của người bệnh cũng ổn định.

      3. Điều trị bằng thuốc

      - Nếu người bệnh không thể ổn định glucose huyết bằng tiết chế đơn thuần sẽ phải dùng đến Insulin để điều trị. Hiện nay có nghiên cứu cho thấy thuốc glyburide qua nhau thai không đáng kể, nhưng thuốc này chưa được các Hiệp hội ĐTĐ tại hầu hết các nước chấp nhận dùng cho thai phụ ĐTĐ. Ngoài ra nhóm thuốc Biguanides đã được dùng trong điều trị buồng trứng đa nang và có một số trường hợp người bệnh có thể có thai nhưng nhóm thuốc này hiện nay vẫn chưa được chấp nhận dùng cho thai phụ.

      - Loại Insulin được sử dụng thường nhất là Insulin thường tác dụng nhanh (Regular Insulin- Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH. Có thể dung dưới dạng pha sẵn 30/70 gồm 1/3 là Insulin thường và 2/3 là Insulin tác dụng bán chậm. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,7 đơn vị/ kg cân nặng mỗi ngày. Liều trong ngày có thể chia tiêm ba lần hoặc hai lần mỗi ngày, trước bữa ăn. Nếu tiêm hai lần mỗi ngày thì thường 2/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn sáng và 1/3 tổng liều sẽ được tiêm trước khi ăn chiều. Trong trường hợp không khẩn cấp, Insulin được tiêm dưới da. Vùng tiêm tốt nhất là vùng bụng, không có bằng chứng vị trí tiêm này có hại cho thai nhi.

      - Một số người bệnh ĐTĐ typ 1 cần tiêm liều insulin NPH nhỏ trước ba bữa ăn để tạo mức insulin nền và dùng insulin tác dụng ngắn (analog) trước các bữa ăn.

      - Đối với người bệnh ĐTĐ typ 2, có thể dùng insulin thường hoặc insulin analog tác dụng ngắn trước mỗi bữa ăn và một liều insulin nền NPH trước khi đi ngủ.

      - Các loại insulin analog tác dụng ngắn như insulin aspart, lispro, phải tiêm ngay trước khi ăn. Các loại Insulin nền như insulin glargine, insulin detemir chỉ cần tiêm một lần trong ngày. Tuy nhiên các insulin analog kể trên không phải là lựa chọn hàng đầu cho thai phụ. Theo FDA, insulin aspart, lispro được khuyến cáo ở mức độ B, và Insulin glargine, detemir được khuyến cáo ở mức độ C.

      - Nếu có điều kiện, người bệnh nên có một máy tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà và liên hệ với bác sĩ khi glucose huyết thay đổi bất thường. Có thể theo dõi glucose huyết lúc đói, 1-2 giờ sau ăn và một lần buổi tối trước khi đi ngủ.

      - Chú ý tìm thể ceton trong máu hoặc trong nước tiểu khi glucose huyết không ổn định, hoặc khi thai phụ ói mửa nhiều.

      - Ngoài mức glucose huyết, còn cần quan tâm đến huyết áp, đạm niệu, phù, tiền sản giật hoặc sản giật. Mục tiêu sau cùng của điều trị là bảo đảm sức khoẻ cho cả thai phụ và thai nhi, ngăn ngừa các trường hợp thai chết lưu, suy hô hấp, thai to đưa đến các tình huống phải mổ bắt con hoặc trật khớp vai thai nhi nếu sinh qua đường âm đạo.

      III. THEO DÕI THAI KỲ

      1. Theo dõi thai phụ

      - Cân nặng, huyết áp, phù, đường huyết, đạm niệu và nước tiểu nên được chú
      trọng mỗi lần tái khám ngoài khám tổng quát thường quy.

      2. Theo dõi sức khoẻ thai nhi

      - Nghe tim thai mỗi lần khám thai, đếm số lần thai máy mỗi giờ, siêu âm để đo
      vòng bụng của thai nhi.

      - Tuần lễ thứ 8-12 của thai kỳ dự đoán có thể làm siêu âm để xác định tuổi thai.

      - Tuần lễ 18-22, siêu âm thai nhi.

      - Trên thai phụ có nguy cơ thấp siêu âm lại vào tuần lễ 28 và 37 để theo dõi sự tăng trưởng của thai nhi.

      - Trên thai phụ có nguy cơ cao, làm siêu âm mỗi 3-8 tuần. Nguy cơ thai to khi vòng bụng của thai nhi lớn hơn bách phân vị 70 trở lên.

      Theo dõi thai máy:
      + Từ tuần lễ 28, nếu thai máy (đếm số lần thai nhi đụng chân vào bụng thai phụ) dưới 4 lần mỗi giờ phải nghi có suy thai.

      Theo dõi tim thai:
      + Thai phụ nguy cơ thấp: theo dõi mỗi tuần kể từ tuần thứ 36.
      + Thai phụ có nguy cơ cao: theo dõi tim thai từ tuần lễ thứ 27, mỗi 1-3 lần/tuần.

      Theo dõi nguy cơ thiếu surfactant ở phổi bằng cách chọc dò dịch ối.
      + Đây là phương pháp xâm lấn, chỉ thực hiện trên thai phụ có nguy cơ cao.
      + Nguy cơ được dựa trên mức glucose huyết có ổn định tốt hay không và các biến chứng mạch máu sẵn có của thai phụ.

      IV. THỜI GIAN SINH VÀ PHƯƠNG PHÁP SINH

      - Trên thai phụ có nguy cơ thấp, có thể sinh vào tuần lễ thứ 39-40 trừ khi có các vấn đề phụ khoa hoặc đe doạ sinh con to.

      - Ở các thai phụ có nguy cơ cao, đường huyết không ổn định, nếu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, thiếu surfactant ở phổi, nên cân nhắc trì hoãn đến tuần lễ thứ 38-40.

      - Nếu quyết định cho thai ra sớm trước tuần lễ thứ 37, cần phải chọc dò nước ối, đo các thông số để xem nguy cơ trẻ có thể bị suy hô hấp hay không.

      - Nếu thai nhi không có đe doạ bị suy hô hấp, chỉ nên mổ bắt con nếu cân nặng dự tính của thai nhi > 4000-4200 gam để tránh các tai biến như trật khớp vai. Khi sinh qua đường âm đạo, cần theo dõi tim thai liên tục, nếu glucose huyết của mẹ lớn hơn 150mg/dL (8,3mmol/L), khả năng thai nhi bị thiếu oxy sẽ cao.

      V. SỬ DỤNG INSULIN TRONG LÚC SINH

      Trong khi sinh nên dùng Insulin thường tác dụng nhanh truyền qua đường tĩnh mạch, liều trung bình 1-2 đơn vị mỗi giờ cùng với 7,5gam glucose. Nếu cần mổ bắt con liều dùng cũng tương tự. Dù gây mê toàn _ hon hay gây tê tủy sống, gây tê màng cứng thai nhi cũng không bị ảnh hưởng nếu đường huyết của mẹ ổn định.

      Đường huyết của thai phụ nên được duy trì < 110 mg/dL.

      Bảng sau đây giúp điều chỉnh liều Insulin cho thai phụ trong khi sinh


      Phác đồ này cũng dùng cho thai phụ đang cần nhịn ăn. Nếu người bệnh đang điều trị bằng corticosteroid, thường cần liều insulin cao hơn. Nếu người bệnh ăn, cần tiêm insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn.

      Khi truyền tĩnh mạch Insulin phải theo dõi glucose huyết, tốt nhất là một giờ một lần bằng máy thử mao mạch để chỉnh liều cho chính xác.

      Cũng cần theo dõi Kali của người bệnh trước khi truyền tĩnh mạch glucose, nhất là khi người bệnh ăn uống kém, và theo dõi Kali trong lúc truyền glucose tuỳ kết quả xét nghiệm.

      Sau khi sinh, tình trạng đề kháng insulin của thai kỳ sẽ cải thiện nhanh. Người bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2 đang điều trị bằng insulin có thể trở lại liều cũ ngay khi người bệnh ăn được. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị bằng thuốc có thể không cần dùng thuốc trong vòng 24-48 giờ sau sinh.

      Khi cho con bú, có thể điều trị bằng insulin hoặc dùng metformin và /hoặc glyburide, đã có nghiên cứu cho thấy hai thuốc này an toàn khi cho con bú.


      ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

      I. ĐẠI CƯƠNG

      Theo định nghĩa, đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose và/hoặc tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp người bệnh có ĐTĐ từ trước mà không biết. Định nghĩa này cũng không phân biệt sau khi sinh, người bệnh còn tăng đường huyết hay không.

      Đái tháo đường thai kỳ có xuất độ thay đổi tùy tiêu chí chẩn đoán và tùy chủng tộc. Thông thường, tỉ lệ lưu hành của đái tháo đường thai kỳ thay đổi từ 1-14%. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thực hiện tại Quận 8 thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ khoảng 4%. Một số nghiên cứu tại các địa phương khác cho thấy tỉ lệ có thể lên đến khoảng 7-10%. Tại Mỹ tỉ lệ này vào khoảng 4%, nhưng trên phụ nữ da trắng không thuộc gốc Tây Ban Nha tỉ lệ này vào khoảng 2%.

      Trong một số hiếm trường hợp, trong lúc có thai người bệnh bị ĐTĐ typ 1.

      II. CƠ CHẾ BỆNH SINH

      Trên người bệnh đái tháo đường thai kỳ, khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose, đỉnh sớm của sự tiết Insulin và đáp ứng tiết Insulin đối với kích thích tăng đường huyết đều giảm so với phụ nữ không bị đái tháo đường thai kỳ. Ngoài ra, nồng độ ProInsulin cũng cao hơn, chứng tỏ người bệnh đái tháo đường thai kỳ có sự giảm tiết Insulin ngoài các bất thường do thai nghén gây ra.

      III. TẦM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ

      1. Khuyến cáo phát hiện và tầm soát đái tháo đường trong thai kỳ (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)

      Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có yếu tố nguy cơ sẽ phải thử glucose huyết lúc đói ngay. Nếu glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL hoặc glucose huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL, thử lại glucose huyết vào ngày sau để chẩn đoán. Nếu glucose huyết bình thường sẽ thực hiện tầm soát vào tuần lễ thứ 24-28 của thai kỳ.

      Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ
      + Tuổi thai phụ > 37 tuổi.
      + Thuộc sắc tộc có nguy cơ (Ấn Độ, Đông Nam Á, Ả Rập/ Địa Trung Hải, châu Phi/ Vùng biển Caribê).
      + Béo phì.
      + Tiền sử gia đình bị đái tháo đường (cha mẹ, anh chị em ruột).
      + Tiền sử sinh con to (cân nặng lúc sinh > 4000gam), đa ối.
      + Tiền sử thai chết lưu không có nguyên nhân.
      + Hội chứng buồng trứng đa nang.

      2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

      2.1. Tầm soát một bước (Theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Mỹ)

      - Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam, đo glucose huyết đói, 1 giờ và 2 giờ sau.

      - Đối tượng phụ nữ có thai vào tuần lễ 24-28, chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước khi có thai.

      - Nghiệm pháp thực hiện vào buổi sáng, thai phụ nhịn đói 8 giờ qua đêm, uống 75 gam glucose trong 200-250 ml nước. Lấy máu tĩnh mạch đo glucose huyết tương lúc đói, 1 giờ và 2 giờ sau khi uống glucose.

      - Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi có một trong các kết quả glucose lớn hơn hoặc bằng trị số sau đây: glucose huyết đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1giờ ≥ 180 mg/dL (10,0mmol/L), 2 giờ ≥ 153mg/dL (8,5 mmol/L).

      2.2. Tầm soát hai bước (theo đồng thuận của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ)

      - Đối tượng: thai phụ chưa được chẩn đoán đái tháo đường, vào tuần lễ 24-28 của thai kỳ.

      - Bước 1: làm nghiệm pháp uống 50 gam glucose, không cần nhịn đói, đo glucose huyết 1 giờ sau khi uống glucose. Nếu glucose huyết sau 1 giờ ≥ 140mg/dL (10,0mmol/L), làm tiếp bước 2.

      - Bước 2: người bệnh nhịn đói, làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 100 gam glucose, chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ khi glucose huyết đo vào giờ thứ 3 sau khi uống 100 gam glucose ≥ 140mg/dL (7,8 mmol/L).

      2.3. Hiện nay không khuyến cáo dùng tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo đề nghị của Carpenter và Coustan.

      Ngoài ra người ta cũng đang cố gắng toàn cầu hoá tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường trong thai kỳ theo WHO, dùng 75g glucose.

      Sau đây là bảng tầm soát đái tháo đường thai kỳ theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu (EASD):

      Bảng 2. Tầm soát đái tháo đường thai kỳ
      Hiệp hội - Tổ chức
      Tải glucose
      0 giờ
      2 giờ sau uống glucose
      WHO
      75 gam
      ≥ 7 mmol/L
      ≥ 7,8 mmol/L
      EASD
      75 gam
      ≥ 6 mmol/L
      ≥ 9 mmol/L
      Chú thích: muốn đổi từ mmol/L thành mg/dL, nhân trị số của mmol/L với 18.

      IV. ĐIỀU TRỊ

      Hiện nay khuyến cáo kiểm soát chặt chẽ glucose huyết, mục tiêu cũng giống như thai phụ đã có ĐTĐ từ trước.

      Dinh dưỡng hợp lý là nền tảng của điều trị. Thai phụ cũng được khuyến cáo nên luyện tập từ mức độ nhẹ đến trung bình.

      Nếu dinh dưỡng và luyện tập không đạt mục tiêu, insulin là lựa chọn hàng đầu.

      Nếu có đái tháo đường thai kỳ, sản phụ sẽ được tầm soát bệnh đái tháo đường sau khi sinh khoảng 6-12 tuần và tiếp tục theo dõi sau đó ít nhất 3 năm một lần để kịp phát hiện đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO

      1. David G. Gardner. Dolores Shoback. Basic and Clinical endocrinology - 9th edition. 2011.
      2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2012. Diabetes Care. 2012;35(suppl 1):S11-S63.
      3. Joslin’s Diabetes Mellitus by Joslin Diabetes Center. 14th edition 2005.
      4. Hanna FWF, Peters JR. Screening for Gestational Diabetes; past, present and future. Diabetic Medicine 19: 351-358. 2002.
      5. Report of the Pregnancy and Neonatal Care Group of the European Association for the Study of Diabetes. Diabetic Medicine, 13: S43-S53, 1996.
      6. WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: World Health Organization. 1999.


      Bộ Y Tế | BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác