• Bệnh da trong bệnh nội tiết

      by
      25-03-14, 08:31
      Bệnh da trong bệnh nội tiết
      Da xanh xao, phồng lên nhưng không phù nề, không có vị trí xác định, thay đổi ở mặt gồm mũi to, môi dày, sưng mi mắt, lưỡi to và láng .Sự gia tăng phù niêm khu trú có thể diễn tiến thành phù voi hoặc ngón (tay, chân) dùi trống (acropachy)...

      BỆNH DA TRONG BỆNH NỘI TIẾT
      (CUTANEOUS MANIFESTATIONS OF ENDOCRINE DISEASES)

      BS. Nguyễn Khánh Hòa Đồng

      TUYẾN YÊN

      I. HORMONE THÙY SAU TUYẾN YÊN

      1. Bệnh Đái tháo nhạt tự phát (idiopathic diabetes insipidus)

      1.1. Căn nguyên và sinh bệnh học:

      Có 2 dạng của Đái tháo nhạt (DI, diabetes insipidus): DI trung ương và DI do thận. Biểu hiện thường gặp nhất của DI là đa niệu.

      - DI trung ương (central DI) gây ra do giảm sản xuất vasopressin, nguồn gốc tự phát bao gồm các bệnh lý tự miễn hoặc đột biến gene arginine của vasopressin (50%), nguồn gốc từ các bướu của tuyến yên như u mầm hoặc u sọ-hầu, bệnh mô bào tế bào Langerhans, sarcoidosis hệ thần kinh trung ương, viêm nhiễm tại chỗ, tự miễn dịch, bệnh lý mạch máu, chấn thương.

      - DI do thận (neprogenic DI) gây ra do kém đáp ứng của thận với vasopressin, có thể là hậu quả của khiếm khuyết di truyền thụ thể vasopressin(bất thường các kênh aquaporin 1 [AQP 1] và AQP 2; có thể do điều trị bằng Lithium (rất thường gặp), dinh dưỡng thiếu protein, tăng Calcium huyết, giảm Kalium huyết…

      1.2.Các bệnh cảnh Da: Không có bệnh cảnh da đặc trưng trong đái tháo nhạt tự phát. Một số biểu hiện không đặc hiệu là: các phản ứng dị ứng do điều trị DI (như dùng deamino-arginine-vasopressin, DDAVP); vôi hóa ở da sau khi tiêm các công thức tích lũy của vasopressin; DI có các kháng thể vasopressin trên bệnh nhân LE hệ thống là một phần của hội chứng tự miễn; DI kết hợp với bệnh Behçet nặng.

      2. Bệnh lý mô bào tế bào Langerhans (LCH, Langerhans cell histocytosis)

      2.1. Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      LCH còn gọi là bệnh Letterer-Siwe, bệnh Hand-Schüller-Christian, u hạt ưa eosinophil, bệnh lý mô bào X. Là bệnh lý hiếm gặp, đặc trưng bởi tích tụ đơn dòng và/hoặc tăng sinh các tế bào đuôi gai đặc hiệu giống như các tế bào Langerhans ở thượng bì (LCs) bình thường. Có sự gia tăng cytokine và các phân tử kết dính tế bào đặc trưng của LCs. Thường ở độ tuổi 1-3 tuổi, hiếm khi ở người lớn. Các tế bào đặc hiệu có thể thâm nhiễm vào các cơ quan và thường gây tổn thương ở xương, phổi, da kết hợp với DI.

      2.2. Các bệnh cảnh Da:

      Các tổn thương da là các nhóm sẩn và bướu màu đỏ hoặc nâu. Bệnh cảnh có thể cũng gồm các vùng da cào xước đóng mài ở thân mình, lành để lại mất sắc tố; tổn thương cũng có ở vùng quanh hậu môn, sinh dục, da đầu, cạnh tai và thường gây loét. Các vùng khác cũng bị ảnh hưởng gồm khẩu cái cứng và mềm, niêm mạc miệng, lưỡi, môi. Hạch bạch huyết ở cổ, trung thất, bụng cũng bị tổn thương.

      2.3. Mô học: là sự hiện diện của mô bào tổn thương (tế bào Langerhans bệnh học hoặc “LCH cells”), phenotype tương tự như các tế bào Langerhans bình thường.

      -Trên tổn thương da, có 3 phản ứng chính được mô tả:
      +Thâm nhiễm lan tỏa các mô bào trong bệnh lý toàn thân cấp tính (bệnh Letterer-Siwe): giảm tổng số các tế bào đồng nhất ở phần trên của bì, các tế bào chứa bào tương bắt màu eosin và nhân có hình quả thận (reniform), đôi khi có đường rãnh dọc. Tình trạng hướng biểu bì có thể xảy ra từng ổ.
      +Dạng u hạt (chủ yếu trong bệnh Hand-Schüller-Christian): thâm nhiễm từng cụm đa hình các mô bào, rải rác các bạch cầu ái toan và các tế bào khổng lồ đa nhân.
      +Dạng u hạt vàng (thường thấy trong tổn thương hệ thống, hiếm thấy trên tổn thương da): gồm các tế bào bọt (foam cell) như là các mô bào, bạch cầu ái toan, tế bào khổng lồ đa nhân.

      -Miễn dịch mô học (+) với S-100-β, CD-1a, HLA-DR và có các hạt Birbeck trên KHV điện tử.

      2.4. Điều trị:

      Chưa có điều trị chuẩn cho các tổn thương da. Hóa trị liệu kết hợp Vinblastine với Glucocorticoids thường được sử dụng (Makras, 2007). Xạ trị cũng dùng trong một số trường hợp. Các khiếm khuyết nội tiết tố có thể được điều trị với chế độ hormone thay thế chuẩn.

      II. HORMONE THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN

      1. Bệnh To cực (acromegaly)

      1.1. Căn nguyên và sinh bệnh học:

      Tăng tiết GH (growth hormone) gây ra bệnh to cực. Hoạt động quá mức gene điều hòa GH gây ra nhiều tác động trên chuyển hóa, tăng trưởng và biệt hóa tế bào, gây ra sự tiết quá nhiều Somatidin C (SM), IGF-1 (insulin-like growth factor 1) dẫn dến sự tăng trưởng bất thường các tế bào trong mô. Da bệnh sẽ dầy lên do tích tụ glycosaminoglycans.

      1.2. Các bệnh cảnh da

      -Phù nhão trên da, dày các nếp da (trán, nếp mũi-miệng, môi, mi mắt) là hậu quả của gia tăng glycosaminoglycan và collagen trong bì. Giữ nước cũng tăng do tăng các hợp chất ưa nước trong chất nền của bì. Thượng bì và phần phụ của da bắt đầu tăng sản (lỗ nang lông dãn ra, dày và cứng móng, mụn trứng cá, rậm lông). Nhiều mụn cơm có cuống (acrochordon, skin tag) phát triển. Dày sừng các tuyến bã có thể xảy ra trong một giai đoạn ngắn (dấu hiệu Leser-Trelart). Cũng thường thấy bệnh gai đen phát triển tại các nếp da; chứng da đầu uốn khúc (cutis verticis gyrata).

      -Xương và sụn to (đầu, bàn tay, bàn chân), mũi to và dài, tai rộng ra, xương gò má, xương hàm dưới và cằm nhô ra.

      -Một số bệnh lý da có tần suất cao trong bệnh to cực gồm: viêm da mủ hoại thư (pyoderma gangrenosum), vẩy nến. Sự tiết mồ hôi khi nóng và stress thể chất cũng giảm. Tăng sắc tố cũng xảy ra như là hậu quả của tăng tiết MSH.

      -Về phản ứng bất thường của mạch máu ở da, có thiếu máu do phản ứng gia tăng dòng chảy máu thấp hơn bình thường, sờ da thấy lạnh do co thắt các mạch máu lớn.


      1.3. Mô học: nhuộm HE thấy thượng bì mỏng, bì phù nề do sự bong tách các sợi collagen dẫn đến các bó collagen thô ráp (các sợi này vẫn bình thường cả về số lượng lẫn chất lượng). Tích tụ mucin trong bì gồm có glycosaminoglycan và hyaluronic acid.

      Tại chất nền ngoại bào ở bì, có sự xâm lấn của các tế bào đuôi gai đáp ứng (+) với yếu tố XIIIa; yếu tố này là một men chuyển glutamin (transglutaminase) ảnh hưởng đến sự tích tụ và di chuyển của collagen, sắp xếp khung tế bào.

      Bó collagen thô ráp và tích tụ glycosaminoglycan acid hóa được tìm thấy trong mọi trường hợp, tế bào đuôi gai ở bì có số lượng giảm.

      1.4. Điều trị:

      Không có điều trị đặc hiệu các tổn thương da, tổn thương da có thể cải thiện (nhưng không hoàn toàn) khi điều trị tăng tiết GH bằng phẫu thuật can thiệp hoặc Xạ trị các u tuyến. Phù nề mô mềm và thô ráp ở mặt được cải thiện khi điều trị làm giảm GH. Điều trị bằng chất tương tự Somatotatin tác dụng kéo dài (như Octreotide) sẽ có cải thiện các biểu hiện ở mặt sau 0,5-3 tháng, da bắt đầu mềm ra, mỏng lại; phù nề bàn tay cũng giảm sau 0,5-2 tháng. Khoảng ½ bệnh nhân giảm kích thước của bàn chân, nhưng không giảm vòng nhẫn của ngón.

      2. Thiếu GH và Suy tuyến yên toàn thể (GH deficiency and Panhypopituitarism)

      -Thiếu GH xảy ra ở trẻ em và người lớn, di truyền hoặc mắc phải. Ở trẻ em là một bất thường tầm vóc con người; biểu hiện ở người lớn bao gồm giảm khối lượng cơ thể, giảm sức mạnh và giảm thể lực một phần, giảm tiết mồ hôi, giảm sức sống.

      -Suy tuyến yên toàn thể là tình trạng mất hoàn toàn chức năng tuyến yên (FSH, LH, ACTH, kể cả GH), người bệnh có các triệu chứng của suy giảm hệ thống nội tiết, các biểu hiện da bao gồm nhiều nếp nhăn trên da, giảm sắc tố da, da teo lại, kém tiết chất bã, tróc vẩy, mất lông ở vùng mu và hố nách rồi toàn thân. Tóc khô, mịn; móng dòn, sậm màu, mọc chậm.

      3. Các rối loạn sắc tố (pigmentation disorders)

      3.1. Căn nguyên và Sinh bệnh học: sắc tố da là kết quả của 2 thành tố: tổng hợp melanin từ các hắc tố bào và sự di chuyển của melanosome đến quanh các tế bào sừng.

      -Hoạt động và hình dạng của các hắc tố bào được thúc đẩy chủ yếu bởi α-MSH (alpha melanocyte stimulating hormone). α-MSH là một phần của protein POMC, sản xuất từ phần nhánh của protein toàn phần (một trong những vị trí sản xuất chúng là tuyến yên). Hắc tố bào, tế bào sừng, tế bào nội mô, nguyên bào sợi sản xuất protein POMC. Sản xuất protein POMC gia tăng bởi các cytokine tiền viêm, tiếp xúc nhiều với tia UV, các bệnh da do viêm và bướu có nguồn gốc từ hắc tố bào.

      -Hắc tố bào có các thụ thể với estrogen (ERα và Erβ) và steroids giới tính, làm đẩy nhanh quá trình dịch các gene mã hóa các men sinh hắc tố trong các hắc tố bào ở người bình thường.

      -Hắc tố bào còn đáp ứng với bức xạ tia UV, endothelin, GH, cytokine và các yếu tố khác. Bức xạ tia UV kích thích sản xuất endothelin-1 (ET-1) và POMC bởi các tế bào sừng và cũng kích thích chức năng của hắc tố bào.

      -Hắc tố bào cũng có các thụ thể melanocortin-1 (MC1-R) được hoạt hóa bởi α-MSH ligand. Tiếp xúc nhiều với tia UV gây mất điều hòa tác động của MC1-R. Các hắc tố bào với các gene thụ thể không có chức năng MC1 nhận thấy gia tăng nhạy cảm với hiệu ứng gây độc tế bào từ bức xạ tia UV, làm gia tăng quá trình sinh bướu.

      -Các hiệu ứng sinh học của α-MSH là hoạt tính sinh sắc tố, gây nên tăng sằc tố ở da, tăng tác động miễn dịch của cytokine, điều hòa tác động bài tiết của các tuyến bã, điều hòa chết theo chương trình của các tế bào sừng, đẩy mạnh sự sống sót các tế bào hắc tố ở người do ức chế quá trình chết theo chương trình do tia UV độc lập với sự tổng hợp melanin.

      3.2. Các bệnh cảnh Da:

      -Mất sắc tố da (leukoderma): do giảm sắc tố, gây ra do giảm các hắc tố bào hoặc giảm sắc tố melanin. Thường gặp trong suy tuyến yên.

      -Tăng sắc tố da (melanoderma): da có màu nâu gây ra do tăng số lượng hắc tố bào hoặc tăng sắc tố melanin (melanosis). Gặp trong bệnh Addison.

      -Ceruloderma: tăng sắc tố ở lớp bì, da có màu đỏ bầm (bluish) hoặc xám sậm (greyish), do tăng số lượng hắc tố bào, tăng sắc tố melanin và pha tăng sắc tố. Biểu hiện là rám má (chloasma, melasma).


      Addison disease

      TUYẾN GIÁP TRẠNG

      1. Thiểu năng tuyến giáp (hypothyroidism)

      1.1. Phù niêm (myxoedema):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      Xảy ra trong suy tuyến giáp tự phát, viêm tiếp giáp Hashimoto (rất thường gặp), ung thư tuyến giáp. Thuật ngữ này dùng để mô tả các tổn thương da đặc hiệu là hậu quả của sự ứ đọng nhiều proteoglycan.

      Phù niêm khu trú xảy ra trong bệnh Graves, một số tác giả gọi bằng thuật ngữ “bệnh lý da của tuyến giáp” (thyroid dermopathy). Bệnh nhân có chuẩn độ kháng thể TSH cao trong huyết thanh. Các thụ thể TSH của các nguyên bào sợi có thể đáp ứng với kháng nguyên qua tiến trình miễn dịch, làm cho các nguyên bào sợi bị kích thích sản xuất số lượng lớn glycosaminoglycan.

      *Các bệnh cảnh da:

      Da xanh xao, phồng lên nhưng không phù nề, không có vị trí xác định, thay đổi ở mặt gồm mũi to, môi dày, sưng mi mắt, lưỡi to và láng .Sự gia tăng phù niêm khu trú có thể diễn tiến thành phù voi hoặc ngón (tay, chân) dùi trống (acropachy). Da bệnh nhân khô, lạnh, nhão (hậu quả của giảm thân nhiệt cơ thể, giảm lưu lượng mạch máu, giảm đáp ứng với sức nóng), có khi giảm cảm giác. Niêm mạc trở nên khô, lưỡi nứt. Tăng sừng da ở lòng bàn tay, bàn chân. Tóc khô, giòn, láng; đôi khi có rụng tóc khu trú hoặc lan tỏa. Móng phát triển chậm, có các đường sọc, bong tách móng.


      Myxoedema circumscriptum praetibiale

      Các bệnh cảnh khác: suy nhược, kém năng động, sợ lạnh, chán ăn, táo bón, nhịp xoang chậm, tăng huyết áp tâm trương, vọp bẻ, đau cơ…

      *Mô học:

      Thượng bì tăng nhú, tăng gai,tăng sừng. Các bó collagen của vùng giữa và dưới bì bị bong tách rộng do tích tụ nhiều mucin, nhuộm mucin dương tính màu xanh blue. Thâm nhiễm quanh mạch máu nông nhưng không tăng số lượng nguyên bào sợi.

      *Chẩn đoán phân biệt:

      - Bệnh phù niêm cứng (scleromyxoderma): liên quan với paraprotein huyết chứa trong IgG. Da cứng và lan tỏa , màu sậm, các sẩn lichen hóa cứng, ± ngứa . Mô học thấy khoảng giữa collagen của bì rộng ra, chứa đầy mucin. Nhuộm Hale-PAS mucin có màu xanh bleu. Tăng sinh nguyên bào sợi ở bì.

      - Bệnh lý da dạng sợi do nguyên nhân thận (NFD, nephrogenic fibrosing dermopathy): do dùng Gadolinium làm chất đối kháng từ tính (paramagnetic) trong chụp MRI mạch máu ở bệnh nhân suy thận. Đau, ngứa, dày da với cấu trúc “như xớ gỗ”, da giống trái cam. Mô học thấy tăng sinh nguyên bào sợi, nội mô rộng và có các tế bào vệ tinh như nguyên bào sợi cơ, các bó collagen dày, phân bố ngẫu nhiên. Tích tụ chất Gadolinium trên tổn thương da.

      *Điều trị:

      Sau khi cho hormone tuyến giáp, tích tụ proteoglycan trên bệnh học nhanh chóng được điều chỉnh. Trong trường hợp phù niêm nặng, Glucocorticoids dùng tại chỗ có thể hỗ trợ. Có khoảng ½ bệnh nhân lành bệnh hoàn toàn sau nhiều năm (Fatourechi, 2005).

      1.2. Các bệnh cảnh da khác:

      -Tóc khô, dòn, thô ráp, phát triển chậm. Rụng tóc ở da đầu lan tỏa hoặc từng đám. Thiểu năng giáp trạng có thể gây gia tăng số lượng nang tóc ở giai đoạn ngưng phát triển (telogen), do đó gây ra rụng tóc toàn thể khi bùng phát bệnh; cũng có thể làm gia tăng lông tơ (lanugo) trên lưng, vai, tứ chi; 1/3 trường hợp có rụng lông mày.

      -Móng khô, giòn, có đường sọc ngang-dọc.

      -Các bệnh cảnh da khác nhau cũng được quan sát thấy trong mối liên quan giữa suy tuyến giáp trong viêm tuyến giáp Hashimoto (Ai , 2003; O, Donnel, 2005): bệnh gai đen (acanthosis nigricans); các tổn thương sẩn sừng đầu chi; rụng tóc: từng vùng / lan tỏa / toàn bộ; bệnh tích mucin ở bì (dermal mucinosis); mụn mủ lòng bàn tay-bàn chân; u hạt vòng; dày sừng nang lông; nhiễm Candida da-niêm mạc mạn tính…

      2. Tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism)

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      Tăng năng tuyến giáp xảy ra do tăng chức năng của tuyến giáp hoặc tăng kích thích do thyrotropin của tuyến yên. Thâm nhiễm trong bệnh lý ở da của tuyến giáp (phù niêm trước xương chày khu trú) là hậu quả của sự tích tụ hyaluronic acid ở bì và dưới bì, sinh bệnh học chưa rõ. Về nguồn gốc tự miễn, thấy các nguyên bào sợi bị kích thích bởi các tự kháng thể từ kháng nguyên của tuyến giáp.

      *Các bệnh cảnh da:

      Da nóng, căng và ẩm, mềm giống da trẻ em, thường có ngứa. Chứng đỏ bừng mặt (nguồn gốc từ dãn mạch ngoại biên với gia tăng lưu lượng máu ở mặt). Bệnh nhân có tăng tiết mồ hôi, nhất là ở lòng bàn tay và bàn chân. Tóc mỏng, mềm, rụng tóc lan tỏa không sẹo hoặc thưa tóc. Móng mềm, dòn, tăng trưởng nhanh; có khoảng 5% bệnh nhân bị bong tách móng ở phần xa với lõm lòng thuyền (concave shape) gọi là “móng của Plummer”. Ở nam giới, bệnh Graves có thể kết hợp với chứng vú to, cơ chế chưa rõ.

      - Phù niêm trước xương chày giống như trong thiểu năng giáp trạng, xảy ra hai bên. Bệnh cảnh này có thể hiện diện ở 4,3% bệnh lý nhiễm độc tuyến giáp Graves và 15% bệnh Graves có bệnh cảnh mắt. Tổn thương có hình dạng như “da trái cam” và có thể tăng sừng. Phù niêm cũng có thể có ở các vị trí khác như: bàn tay, cánh tay, vai, cổ tay, tai, mặt và nhất là ở vùng ghép da, các sẹo phẫu thuật, vết thương thể thao, vết đốt côn trùng. Thường gặp ở dạng không có hố (non-pitting) [58%], dạng nốt [20%], dạng mảng [21%]. Ở bệnh cảnh nặng, gây ra biểu hiện phù voi (1%, với dày da, tăng sắc tố màu xám đen, phù da chắc và cứng như gỗ, thường ở dạng nốt, vị trí ở vùng trước xương chày). Thuật ngữ “bệnh lý ở da của tuyến giáp” (thyroid dermopathy) dùng ở đây nhằm để chỉ bệnh cảnh phù niêm xảy ra ở mọi vị trí trên da, không chỉ ở vùng trước xương chày, và thường là bệnh cảnh muộn.

      Sinh thiết không nên làm vì da không lành tốt tại vùng này (vì thế Mô học cũng ít sử dụng, thấy tích tụ mucin [thường là hyaluronic acid] ở lớp bì và dưới bì).

      - Chứng ngón dùi trống trong bệnh lý tuyến giáp (thyroid acropachy) là chứng ngón giống đầu gậy, mô mềm phù nề ở ngón tay và ngón chân, là tình trạng phản ứng của vùng quanh xương. Xảy ra thường ở xương đốt bàn tay 1,2,5, phần gần của đốt ngón tay và ở xương đốt ngón chân 1 và phần gần của đốt ngón chân. X quang thấy phản ứng dạng lá quanh xương ở bàn tay, cổ tay; xương dài hiếm khi tổn thương. Cơ chế gây ra chưa rõ, nhận thấy có liên quan với hút thuốc lá (80%).


      -Bệnh nhân bệnh Graves cũng có hiện diện của ngứa, bạch biến, mề đay, chứng da vẻ nổi, phù mạch, viêm da dạng herpes, pemphigus vulgaris, pemphigoid gestationis, hội chứng Sweet, bệnh đốm teo bì (anetoderma), bệnh tiêu mô đàn hồi ở phần giữa bì .

      *Điều trị:

      Điều trị phù niêm trước xương chày thường khó khăn. Steroids uống, dùng tại chỗ, tiêm tại sang thương và băng ép có những thành công giới hạn. Gần đây có các nghiên cứu dùng Octreotide (chất tương tự somatostatin) để điều trị .

      3. Vấn đề điều trị bệnh cảnh Da trong bệnh lý tuyến giáp

      -Cơ bản là điều trị bệnh lý tuyến giáp, trong thiểu năng tuyến giáp dùng hormone tuyến giáp, trong tăng năng tuyến giáp thì điều chỉnh chức năng tuyến giáp.

      -Bệnh lý ở da của tuyến giáp và chứng ngón dùi trống với quan điểm hiện nay là lấy đi hoàn toàn hoặc một phần vùng da bị ảnh hưởng. Trong bệnh lý ở da của tuyến giáp, các báo cáo điều trị gồm: corticosteroids tại chỗ, toàn thân, tiêm tại sang thương; Immunoglobulin IV; phẫu thuật cắt bỏ; thay huyết tương. Thành công của các liệu pháp này còn tranh luận.

      TUYẾN CẬN GIÁP

      1. Thiểu năng tuyến cận giáp (hypoparathyroidism)

      1.1. Thiểu năng tuyến cận giáp và Chốc dạng herpes (hypoparathyroidism and impetigo herpetiformis)

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      Chốc dạng herpes được Hebra mô tả đầu tiên năm 1872 trên phụ nữ có thai. Sau đó, chúng có liên quan với thiểu năng tuyến cận giáp và hạ Calcium huyết, xảy ra chủ yếu trong 3 tháng cuối của thai kỳ, nhưng cũng quan sát thấy trên đàn ông và phụ nữ không có thai (Moynilan và Ruppe, 1985). Sự xuất hiện chốc dạng herpes trong thời gian mang thai và kết hợp với hạ Calcium huyết có liên quan với các yếu tố căn nguyên của bệnh, tuy nhiên cơ chế sinh bệnh chưa xác định (Sahin, 2002).

      *Các bệnh cảnh da:

      Tổn thương da thường khởi phát trên các nếp gấp và có khuynh hướng ly tâm. Là các đốm đỏ phù nề có hình đa cung, bờ rõ với các mụn mủ ở ngoại biên phân bố giống dạng herpes, các đốm củ khô đi và đóng mài vẩy tróc, có màu đen trắng.

      *Mô học:

      Đặc trưng bởi mụn mủ dạng xốp ở trong thượng bì, tạo thành các vi abscess của Kogoj. Nguồn gốc của mụn mủ từ sự di trú của neutrophil từ nhú bì vào trong tầng cao của thượng bì. Các tế bào sừng ở trung tâm có mụn mủ bắt đầu hoại tử và tạo thành hốc. Vùng kế cận thượng bì bắt đầu mỏng đi và nóc thượng bì bị kéo dài ra. Tại bì, các mao mạch dãn ra, xoắn vặn gây ra bởi thâm nhiễm lympho bào quanh mạch, đôi khi kết hợp với neutrophil.

      *Chẩn đoán phân biệt:

      Mụn mủ của nấm da, chốc nhiễm trùng, nhiễm Candida và phát ban mụn mủ do thuốc.

      * Điều trị:

      Điều trị thành công chốc dạng heerpes với Glucocorticoids dùng tại chỗ và toàn thân, Cyclosporine, Methotrexate, Etretinate.

      1.2. Các biểu hiện Da khác:

      -Da sưng phù, tróc vẩy, tăng sừng. Rụng tóc từng đốm với tóc thưa, mỏng. Móng giòn, có các đường ngang (rãnh Beau).

      -Thiểu năng tuyến cận giáp làm nặng thêm vẩy nến có sẵn.

      -Giả thiểu năng tuyến cận giáp: ngoài các bất thường của thiểu năng tuyến cận giáp còn có bất thường về hình thái, trí nhớ trì trệ, sự calci hóa và xương hóa dưới da.

      2. Tăng năng tuyến cận giáp (hyperparathyroidism)

      2.1. Các triệu chứng da toàn thân:

      Tăng năng tuyến cận giáp có thể hiện diện với ngứa toàn thân. Stahle-Backdahl (1989) cho rằng PTH (parathyroid hormone) tăng cao là nguyên nhân gây nên ngứa trong suy thận mạn tính. Chou và cs (2000) lại thấy chính Ca2P ảnh hưởng trực tiếp lên ngứa, 22 /37 bệnh nhân tăng tuyến cận giáp thứ phát có ngứa trong suy thận giai đoạn cuối được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tuyến cận giáp và sau phẫu thuật, triệu chứng ngứa mất nhanh sau vài ngày, kết hợp với chuẩn độ Calcium và Phosphor huyết thanh trở lại bình thường.

      2.2. Chứng ngấm vôi ở da (calcinosis cutis):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: tích tụ tại chỗ các muối Calcium trong da, thường là hydroxyapatite. Tất cả các lớp da đêu bị tổn thương; ngoại trừ chỉ thượng bì và nang lông sự calci hóa không cùng xảy ra như ở lớp bì. Bệnh xảy ra tự phát, như là một biến chứng của viêm, hậu quả của sự tạo Calcium tự phát.

      *Bệnh cảnh ở da: là những u cứng, màu trắng vàng, kích thước khác nhau, nằm ở trong da, phân bố đối xứng, gần các khớp lớn. Có những dạng lâm sàng khác nhau: dạng giống hạt kê (milia-like) với tổn thương dạng sẩn, cứng, màu vàng nhạt (thường xảy ra ở bệnh nhân có hội chứng Down); dạng u (tumourous) với tổn thương là các u phẵng, cứng.

      *Điều trị: không có điều trị đặc hiệu, chứng ngấm vôi ở da thường lành tính. Điều trị sự Calci hóa các mô bằng Sodium sulphate hoặc Cellulose phosphate đã được báo cáo. Tiêm tại sang thương Triamcinolone acetonide cũng làm giảm sang thương. Một số trường hợp, cần can thiệp phẫu thuật lấy đi sang thương và ghép da.


      Calcinosis Cutis

      2.3. Calciphylaxis:

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: được mô tả đầu tiên bởi Jackson và Munkitrick năm 1962, các tên gọi khác là: viêm da mạch máu hoại tử (necrotic angiodermatitis), bệnh lý tiểu động mạch liên quan calci-urea (calcific-uremic arteriolopathy). Các yếu tố nguy cơ: suy thận mạn tính, tăng năng tuyến cận giáp thứ phát, tăng albumin máu (ít gặp).

      Đã có bằng chứng các protein ức chế sự calci hóa góp phần vào sinh bệnh học calciphylaxis: protein Matrix Gla ( có nguồn gốc từ tế bào cơ của các mạch máu) và fetuin-A (có nguồn gốc từ gan) [Ketteler, 2007].

      *Các bệnh cảnh Da: đặc trưng là các tổn thương tím bầm (livid-reddish) và hoại tử, rất đau, khu trú ở đầu ngón, quanh đùi, cổ chân, mông, thân mình. Có thể diễn tiến thành các tổn thương hoại tử sâu và lành để lại sẹo co rút. Các vết loét có thể do chấn thương da nặng và gây nhiễm trùng thứ phát. Tổn thương cũng có thể xảy ra với hình ảnh của viêm mô mỡ dưới da calci hóa.

      *Mô học: tích tụ Calcium ở thành lớp dưới nội mô các mạch máu nhỏ và trong lớp lumina của các động mạch kích thước trung bình và các tiểu động mạch ở phần dưới của bì hoặc dưới da kết hợp với tăng sản lớp giữa mạch máu. Thường thấy tăng sinh các nguyên bào sợi và huyết khối mạch máu, có hồng cầu ngoại mạch và hoại tử mỡ với nang mỡ thâm nhiễm lympho bào, mô bào. Cũng có hình ảnh giống như hoại tử và loét mà trên lâm sàng có liên quan trực tiếp với co thắt mạch máu (Lewis, 2006).

      *Điều trị: Cắt bỏ tuyến cận giáp thì cần thiết trong trường hợp calciphylaxis nặng (Tan và Cheong, 1996). Cần quản lý chăm sóc tốt các vết thương và tình trạng nhiễm trùng.

      2.4. Các bệnh cảnh Da khác:

      -Mề đay mạn tính

      -Các dấu hiệu của tăng năng tuyến cận giáp có liên quan với các bướu ở da như: u sợi mạch máu (angiofibroma), u sợi collgen (collagenoma), u mỡ (lipoma).

      TUYẾN THƯỢNG THẬN

      1. Bệnh Addison (Addison disease)

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: bệnh gây ra do giảm tiết glucocorticoids, mineralocorticoids, androgens do suy thượng thận, xảy ra do suy tuyến thượng thận tiên phát sau các bệnh lý viêm hoặc tự miễn.

      -Trong trường hợp bệnh tự miễn, các men của vỏ thượng thận như 21-hydroxylase và 17-hydroxylase là các tự kháng nguyên đích làm lưu hành các tự kháng thể tuần hoàn; thâm nhiễm lympho bào trong tuyến thượng thận gây tổn thương và sẹo.

      -Trong nguyên nhân nhiễm trùng, thường gặp do Lao, sau đó là các Mycobacterium atypic, người suy giảm miễn dịch (nhất là AIDS, nhiễm CMV), nấm sâu (histoplasmosis, blastomycosis, cryptococcosis, coccidioidomycosis…), hội chứng Waterhouse-Friderichsen, nhiễm não mô cầu.

      -Các nguyên nhân khác: thuốc, giảm sản thượng thận bẩm sinh, amyloidosis.

      Hậu quả là: tiết POMC, MSH, ACTH từ tuyến yên gia tăng, gây kích thích chức năng hắc tố bào. Bệnh Addison có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như LE, viêm khớp dạng thấp, tiểu đường hoặc các rối loạn tự miễn trên da.

      *Các bệnh cảnh Da: thường gặp nhất là tăng sắc tố da và niêm mạc. Tăng sắc tố lan tỏa, ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng, thường thấy ở các vùng sẹo, nếp gấp da, vân bàn tay, quầng vú, đáy chậu, vùng sinh dục, đường trắng bụng (linea alba); đôi khi, tăng sắc tố xuất hiện dưới dạng tàn nhang. Tóc sậm màu; rụng lông ở nách và vùng mu (ở phụ nữ); móng có các đường đen; calci hóa vùng sụn khớp (nam giới). Các mụn ruồi đã có cũng đen lại, tăng sắc tố cũng xảy ra trong khoang miệng. Sắc tố gia tăng chậm theo chu kỳ của bệnh và thường không phát hiện cho đến khi có các biếu hiện lâm sàng trong nhiều năm. Tăng sắc tố có thể là dấu hiệu đầu tiên của suy thượng thận.

      Khoảng 10-20% bệnh nhân có bệnh cảnh bạch biến, gọi là “ bệnh Addison trắng”, hiếm gặp,là tình trạng suy thượng thận mà không có sắc tố. Cơ chế do phân rã các melanosome ngoại biên mà không rõ nguồn gốc, trong khi chuẩn độ α-MSH vẫn tăng trong các trường hợp này.

      *Điều trị: điều trị suy thượng thận tốt (Glucocorticoids, ACTH, Mineralocorticoids…), các sắc tố da cũng biến mất.

      2. Hội chứng Cushing (Cushing syndrome)

      *Căn nguyên và sinh bệnh học:

      Do tăng tiết glucocorticoids của tuyến thượng thận. Nguyên nhân có thể tiên phát (do tuyến thượng thận) hoặc thứ phát (do tuyến yên). Bệnh cảnh da là hậu quả của sự ức chế qua trung gian glucocorticoids đến sự tăng sinh tế bào và tổng hợp protein của các tế bào sừng nhất là các nguyên bào sợi ở lớp bì, kéo theo sự suy giảm tổng hợp collagen type I và III trên da nhất là các protein chất nền ngoại bào.

      Đồng thời với sự tăng sản xuất androgen từ tuyến thượng thận, thường thấy trong hội chứng Cushing, phụ nữ có thể phát triển các triệu chứng của cường androgen.

      Trong hội chứng Cushing có tăng hoạt động của tuyến yên, làm tăng tiết proopiomelanocortin (POMC) làm tăng sắc tố (do kích thích MSH), tăng ACTH.

      *Các bệnh cảnh da: thường gặp nổi bật là teo da. Da như tờ giấy, mỏng và có màu thâm tím. Các vết bầm xảy ra là hậu quả của chấn thương nhẹ (thường sau tiêm tĩnh mạch). Dãn mao mạch tạo thành mạng lưới đỏ (plethoric) trên mặt. Có các đường rạn da ở bụng, đùi, cánh tay do teo da. Đặc trưng là đường nứt màu hồng tím, nhìn thấy rõ trên da, nhìn thấy rõ các cấu trúc mạch máu bên dưới. Ngược lại, sự gia tăng lớp mỡ dưới da (béo phì hướng tâm, centripetal obesity) với tăng cân (nhưng giảm khối cơ ở tay, chân), mặt giống như trăng rằm và có các ngấn mỡ. Các biểu hiện khác: vú to ở nam giới, tăng sắc tố da, bệnh gai đen.

      -Bệnh nhân Cushing gia tăng nguy cơ nhiễm trùng da do Tụ cầu, Candida, chủng Malassezia. Nhiễm nấm sâu (aspergillus, zygomycosis, phaeohyphomycosis) có thể gặp.

      -Phụ nữ mắc hội chứng Cushing có thể phát triển các triệu chứng của cường androgen ở nữ giới: rụng tóc kiểu nam giới; nhiều lông ở mặt, tứ chi, bụng; nhiều lông tơ ở môi trên; tăng tiết chất bã và mụn trứng cá. Rậm lông nặng, rụng tóc vùng thái dương, giọng nói trầm, tạng thân thể (body habitus) như nam giới; to âm vật được quan sát thấy trong carcinoma thượng thận (Shibli-Rahhal, 2006).

      -Tăng sắc tố do ACTH trong hội chứng Cushing cũng giống như trong bệnh Addison.

      -Hội chứng Cushing có thể bao gồm các bệnh lý toàn thân khác như thoái hóa mỡ ở gan (hepatic steatosis), bệnh lý túi mật, viêm xương-khớp, protein niệu, suy giảm miễn dịch…




      Cushing's syndrome

      *Mô học: ít dùng. Teo da với mỏng thượng bì và đường nối bì-thượng bì phẵng, giảm các chất trong bì. Suy giảm khoảng gian sợi giữa collagen và elastin, sau đó là sự tái lập các sợi collagen và elastin. Trong trạng thái này đặc trưng có các dưỡng bào mất hạt sau khi thực bào mô đàn hồi (elastophagocytosis); sinh hóa học thấy thành phần collagen có giá trị thấp hơn bình thường. Ở giai đoạn muộn, có sự gia tăng và dày lên của các sợi đàn hồi trong lớp bì lưới và tăng glycosaminoglycan trong lớp bì.

      *Điều trị: các bệnh cảnh da sẽ mất đi khi bình thường hóa sự tăng tiết thượng thận (phẫu thuật lấy đi các u lạc chỗ gây tăng tiết ACTH hoặc u tuyến yên, cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên, xạ trị tuyến yên, các chất ức chế enzyme thượng thận). Các đường vân trở nên nhạt đi, nhưng thường tồn tại lâu.

      CÁC HORMONE SINH DỤC

      A. ANDROGEN VÀ DA (androgens and skin)

      1. Androgen ở Nam giới

      1.1. Giảm năng tuyến sinh dục (hypogonadism): là tình trạng giảm tăng trưởng và giảm chức năng cơ quan sinh dục. Nguyên nhân thường gặp:

      -Giảm năng tuyến sinh dục do giảm hormone kích thích sinh dục tự phát (IHH, idiopathic hypogonadotropic hypogonadism): do giảm tiết GnRH ở vùng dưới đồi làm cho giảm tiết gonadotropin của tuyến yên và thứ phát là sản xuất testosterone của tinh hoàn cũng suy giảm. Tỷ lệ phát hiện vào khoảng 1/ 106 trẻ em trai.

      -Hội chứng Klinefelter: ảnh hường một hoặc nhiều số lượng của nhiễm sắc thể X; kiểu nhân (karyotype) thường gặp là 47,XXY hoặc dạng khảm (mosaic) 47,XXY / 46,XY, tần suất 1/500.

      -Thiếu hụt thụ thể androgen.

      *Các bệnh cảnh da:

      -Trẻ trai IHH có các thay đổi như không phát triển cơ quan sinh dục, lông nách, lông mu, râu và lông trên cơ thể ở tuổi 12-14 tuổi; cũng không có mụn và vú to ở tuổi dậy thì. Khi lớn tuổi thì không xuất hiện rụng tóc do androgen.

      -Bệnh cảnh này cũng nhận thấy ở các bệnh nhân thiếu hụt thụ thể androgen.

      -Hội chứng Klinefelter: dậy thì bình thường. Các dấu hiệu thiếu hụt androgen xảy ra giống như thiếu hụt androgen ở nam giới, nhưng xuất hiện sớm. Biểu hiện đặc trưng là tăng nguy cơ phát triển các vết loét ở chân. HC Klinefelter cũng là yếu tố nguy cơ gây ung thư vú ở nam giới (cao gấp 50 lần người bình thường).

      *Điều trị: Testosterone, GnRH hoặc Gonadotropin . Trong HC Klinefelter, cần sử dụng Testosterone thay thế sớm trước tuổi người lớn; loét chân cần điều trị như các loét chân thông thường. Trong bệnh cảnh thiếu hụt thụ thể androgen, chưa có khả năng trị liệu.

      1.2. Thiếu androgen ở nam giới lớn tuổi (androgen deficiency of the aging male):

      - Nghiên cứu MMAS (Massachusetts Male Aging Study) xác định rằng chuẩn độ Testosterone giảm dần theo tuổi (khoảng 1% mỗi năm từ tuổi 40-70), và chuẩn độ SHBG (sex hormone binding globulin) gia tăng; cơ chế chưa được hiểu rõ.

      -Tình trạng này hiếm khi gây các bệnh cảnh ở Da. Lông tóc không giảm tại các vùng da có lông phủ; có tăng sản tuyến bã; kết cấu của da trở nên trơn láng, mờ đi các tàn nhang. Có những cơn bốc hỏa (flushes) giống như mãn kinh ở nữ giới.

      -Điều trị: cần cung cấp Testosterone. Chứng bốc hỏa dùng cyproterone acetate.

      1.3. Rụng tóc do androgen (AGA, androgenetic alopecia):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      -Nang tóc có chu kỳ phát triển qua các giai đoạn: tăng sinh (anagen), thoái triển (catagen) và ngừng phát triển (telogen). AGA đặc trưng bởi có chu kỳ ngắn trong giai đoạn angen, dẫn đến giảm số lượng tóc angen, thu nhỏ nang lông tới sọi tóc giống như sợi tơ.

      -Trên da đầu bình thường, giai đoạn anagen kéo dài 2-7 năm; trong AGA chu kỳ anagen giảm còn chỉ vài tháng, vài tuần trong khi giai đoạn telogen vẫn như củ. Điều này làm tỷ số anagen/telogen từ bình thường là 6-8/1 còn 0,1-3/1. Thêm vào đó, chu kỳ giữa giai đoạn telogen và anagen dài ra, làm giảm số sợi tóc trên da đầu.

      -Dihydrotestosterone có vai trò thúc đẩy trong sinh bệnh học rụng tóc do androgen ở nam giới. 5α-reductase chuyển testosterone thành 5α-dihydrotestosterone; tại nang lông 5α-reductase type 2(được mã hóa bởi gene SRD5A2 định vị tại đường p23 trên nhiễm sắc thể số 2) có tác động chính, nam giới có thiếu hụt testosterone và nam giới thiếu hụt 5α-reductase di truyền sẽ không phát triển rụng tóc do androgen (Kaufman, 2002).

      *Các bệnh cảnh da: rụng tóc bắt đầu từ hai bên thái dương, tiến đến bờ trán, sau đó làm làm thưa đi tóc vùng trán và các vùng chóp ở da đầu. Theo thời gian, vùng trán và vùng chóp của da đầu mất đi hoàn toàn các sợi tóc.




      Androgenetic alopecia

      *Mô học thấy gia tăng co nhỏ nang lông, tăng số lượng lông tơ, giảm số lượng tóc trưởng thành, nhưng không có dấu hiệu viêm hay sẹo. Giai đoạn đầu có thâm nhiễm lympho bào quanh nang lông và xơ hóa.

      *Điều trị: Minoxidil 1% xịt tại chỗ giúp mọc tóc trong 90% trường hợp, chu kỳ điều trị khoảng 6 tháng. Finasteride (chất ức chế 5α-reductase) cũng có hiệu lực, nhưng phải dùng kéo dài ( 1 năm). Trường hợp rụng tóc toàn bộ hoặc từng phần, cần phẫu thuật chuyển các nang lông từ da không nhạy cảm androgen để ghép.

      1.4. Mụn trứng cá đột ngột (acne fulminans):

      -Androgen tác động trên da qua các dẩn xuất DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulphate) và androstenedione. Trên da, steroid sulphatase chuyển hóa DHEA-S thành DHEA; 3β-hydroxysteroid dehydrogenase / D5/4-isomerase 3 chuyển DHEA thành androstenedione và 17β-hydroxysteroid dehydrogenase chuyển hóa testosterone thành androstenedione. Cuối cùng, 3α-hydroxysteroid dehydrogenase dị hóa androgen hoạt hóa thành các hợp chất không gắn kết với thụ thể androgen. Sự hiện diện thụ thể androgen tim thấy trên thượng bì và nang lông tế bào sừng, tế bào tiết bã của tuyến bã, tế bào tuyến mồ hôi, tế bào của nhú bì, nguyên bào sợi ở bì, tế bào nội mô mạch máu, tế bào hắc tố vùng sinh dục.

      -Mụn trứng cá đột ngột có liên quan với cường androgen, là hiện diện của đáp ứng miễn dịch bất thường trong mụn trứng cá. Testosterone làm tăng kích thước tuyến bã và cũng làm tăng đậm độ quần thể propionibacterium acnes.

      *Bệnh cảnh da: đặc trưng bởi bệnh lý cấp tính, sốt, bệnh cảnh cơ-xương. Khởi phát cấp tính với các nốt và mảng viêm, nhanh chóng hóa mủ, tạo thành loét xuất huyết, lành để lại các sẹo teo da rộng tại vị trí của vết loét. Thường xảy ra ở người trẻ, có tiền căn mụn trứng cá nhẹ hoặc trung bình. Bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi, đau khớp, đau cơ. Tổn thương giống viêm xương-tủy xương, ly giải xương cũng đã được báo cáo.

      *Điều trị: Glucocorticoids đường toàn thân là trị liệu rất hiệu quả để kiểm soát tình trạng da và triệu chứng cơ-xương; kèm theo kháng sinh (clindamycine, tetracycline, erythromycine), kháng viêm (Diclofenac). Cải thiện các triệu chứng da và cơ-xương sau nhiều tháng.

      2. Tăng Androgen ở Nữ giới (androgen excess in the female)

      2.1. Tăng tiết chất bã (seborrhoea):

      -Tăng tiết chất bã do gia tăng hoạt động của tuyến bã từ kích thích của anddrogen, rất thường gặp và kết hợp với mụn trứng cá.

      -Chẩn đoán tăng tiết chất bã chủ yếu dựa vào lâm sàng. Điều trị đặc hiệu tăng tiết chất bã thì không cần thiết; dùng chất kháng androgen để làm giảm lipid trên bề mặt da.

      2.2. Mụn trứng cá (acne):

      -Tăng chuẩn độ androgen gặp trong 30-90% phụ nữ bị mụn trứng cá; mụn trứng cá ở tuổi < 20 có liên quan đến tăng androgen.

      -Mụn trứng cá thường xảy ra ở mặt, sau đó là cổ, lưng, ngực. Đa dạng: cồi, sẩn , mụn mủ, nốt, nang…

      -Điều trị dạng thuốc ngừa thai uống kết hợp giữa estrogen (ethinyl estradiol) và gestagen (cyproterone acetate, drospirenone, levonorgestrel, desogestrel), giúp cải thiện 50% tổn thương viêm (dùng trong 6 tháng) . Các kháng androgen khác: buserelin, flutamide (đối vận thụ thể androgen không là steroids), spironolactone.

      2.3. Chứng rậm lông (hirsutism):

      - Nguyên nhân chính của chứng rậm lông là hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Rậm lông tự phát là chứng rậm lông mà có chức năng buồng trứng và nồng độ androgen tuần hoàn bình thường. Rậm lông có thể xuất hiện trong bệnh to cực, hội chứng Cushing, do thuốc (minoxidil, diazoxide, phenytoin, cyclosporine, danazol).

      - Lâm sàng là sự gia tăng lông ở mặt và cơ thể (vùng râu, phần trên thân, bụng dưới, đùi).


      - Điều trị: nếu do các bất thường hormone thì cần điều chỉnh lại cho bình thường. Các sản phẩm thuốc ngừa thai uống có chứa các thành phần estrogen-progestin là liệu pháp đầu tay; cyproterone acetate (kháng androgen) kết hợp với ethinyl estradiol cũng được sử dụng.

      Chất chủ vận GnRH tác dụng kéo dài dùng trong trường hợp nặng. Corticosteroids dùng trên bệnh nhân tăng hoạt tính adrenocortical (tăng DHEA-S trường diễn). Eflornithine (gây ức chế nguồn decarboxylase, làm giảm sự dài ra của giai đoạn tăng trưởng), dùng dạng cream 13,9% thoa tại chỗ ± Laser liệu pháp.

      2.4. Rụng tóc do androgen:

      Rụng tóc ở nữ giới (FPHL, female pattern hair loss) cũng giống như ở nam giới. Thường gặp ở người nữ cường androgen, cần tìm nguyên nhân di truyền. Rụng tóc kết hợp rậm lông và mụn trứng cá gặp trong một số it trường hợp.

      - Lâm sàng: FPHL thường xảy ra sau nhiều thập niên cuộc sống, đặc trưng bởi thưa tóc lan tỏa ở vùng trán và vùng đỉnh của da đầu và đi từ trung tâm ra. Rụng tóc hoàn toàn hiếm gặp trên phụ nữ FPHL tiền mãn kinh; rụng tóc ở người mãn kinh tương tự rụng tóc ở nam giới.




      female pattern hair loss

      - Điều trị: Estrogen thoa tại chỗ có thể dùng, nhưng ít hiệu quả. Finasteride cũng có hiệu lực kém trong một số nhỏ trường hợp cường androgen ở nữ giới FPHL. Cyproterone cũng không hơn placebo trong một nghiên cứu có đối chứng (Birch, 2006).

      B. ESTROGEN VÀ DA (estrogens and skin)

      1. Tăng estrogen ở Nam giới (hyperestrogenism in the Male)

      Chứng vú to (gynaecomastia):

      - Là tình trạng to ra của vú ở nam giới, cần phân biệt với chứng giả vú to (lipomastia hoặc pseudogynaecomastia, là sự gia tăng mô tuyến và mô mỡ ở vùng ngực). Trong vú to ở nam giới, mô tuyến và lớp mỡ bao xung quanh của vú nhạy cảm với estrogen, vú to ra do gia tăng nồng độ estrogen ở mức độ tế bào, kéo theo mất cân bằng hoạt tính của androgen và estrogen, trong đó có thiếu hụt thụ thể androgen. Tình trạng này có từ lúc mới sanh, kéo dài qua tuổi thiếu niên đến tuổi trưởng thành. Nguyên nhân khác của chứng vú to là u tuyến yên và do thuốc.


      - Thuật ngữ “gynaecomastia” dùng để chỉ tất cả các dạng gia tăng thể tích và gia tăng sưng phù của vùng vú ở nam giới, xảy ra một bên hoặc hai bên. Khan và Blamey (2003) phân biệt 2 dạng của chứng vú to: dạng cục (cục quầng, cứng, thường chỉ có một, có thể rộng ra và tăng sắc tố) gặp ở tuổi trưởng thành và dạng mỡ (chủ yếu là mô mỡ) thường ở người già.

      Một số bệnh lý bên dưới có thể gây mất cân bằng androgen và estrogen, đòi hỏi phải có các phương pháp chẩn đoán chuyên biệt. Trên siêu âm vú dạng cục ở nam giới, nếu phát hiện có khối nang thì có khả năng là ác tính, cần chọc hút và sinh thiết xác định. Tuy nhiên, nếu khối u ở hai bên vú thì khả năng ung thư thấp; triệu chứng đau thì thường gặp trong trường hợp lành tính; vú to ở nam giới không là yếu tố nguy cơ gây ung thư.

      -Mô học: Williams (1963) phân biệt 2 dạng của gynaemastia.
      +Type I, dạng hồng hào (florid gynaecomastia), đặc trưng bởi gia tăng số lượng ống dẫn với lòng ống không đều, nội mô có > 3 lớp, đôi khi có các nhú nhỏ; các ống dẫn có thể được bao quanh bởi các dải (cuff) mô liên kết.
      +Type II, dạng bất động (quiescent gynaecomastia), các ống dẫn chỉ có một lớp nội mô duy nhất, bình thường, nhưng lòng ống không đều và bị dãn nhẹ; không có các dải mô liên kết, chất đệm bị hyalin hóa nhưng không có tăng sinh nguyên bào sợi.

      - Điều trị: thuốc duy nhất có hiệu quả là chất kháng estrogen Tamoxifen, sử dụng cho tuổi trưởng thành. Phẫu thuật cắt bỏ mô phình to là điều trị được lựa chọn.

      2. Estrogen ở Nữ giới (estrogen in the female)

      2.1. Da ở phụ nữ mãn kinh (climacteric skin):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: estrogen có tác động trực tiếp và gián tiếp trên da. Sự hiện diện của các thụ thể estrogen α và β đã được xác định trên các tế bào sừng, tuyến bã, tuyến mồ hôi và nhú bì nên estrogen có tác động trực tiếp trên các cấu trúc này. Thêm vào đó, gia tăng hắc tố bào cũng từ 2 thụ thế estrogen này, nên có thể gây tăng sắc tố trong tình trạng tăng estrogen (Thornton, 2002; Zouboulis, 2007).

      - Suy giảm cà hai thành phần collagen và elastine gây ra nếp nhăn da. Về mô bệnh học, nếp nhăn da là sự teo collagen của bì, thay đổi các sợi đàn hồi, giảm glycosaminoglycan.

      - Lớp lipid của thượng bì và lipid của bề mặt da cũng giảm, gây ra khô da. Vi tuần hoàn trên da cũng giảm. Mất khả năng giữ nước trên da có liên quan đến sự giảm lipid của lớp sừng.

      - Estrogen làm tăng sự lành vết thương do ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm, yếu tố ức chế di trú đại thực bào (MIF) và TNFα từ các đại thực bào, ngăn cản neutrophil đi vào trong vết thương, và ngăn cản phóng thích elastase từ neutrophil, làm giảm các protein chất nền ngoại bào như proteoglycan, collagen, fibronectin. Estradiol gây ra tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất chất nền ngoại bào, dẫn đến hình thành mô hạt và thu nhỏ vết thương.

      *Các bệnh cảnh da: tác động của estrogen mất đi trên da, hiện diện sau mãn kinh, gây nên nhăn da, khô da, teo da, dãn da (laxity), chậm lành vết thương, nóng bừng mặt, teo âm hộ. Giảm estrogen sau mãn kinh dẫn đến các thay đổi sinh học trên da, làm tăng tác động của tuổi già, nhạy cảm với ánh nắng và các yếu tố môi trường.

      *Điều trị: dùng liệu pháp hormone thay thế (HRT, hormone replacement therapy), đường toàn thân hoặc tại chỗ (estrogen cream, trong 24 tuần; hoặc estradiol thoa 2mg/ngày trong nhiều tuần) giúp làm chậm và cải thiện các triệu chứng nhăn da, khô da, teo da, tăng sắc tố da.
      Hiện nay, dùng các phytoestrogen (các isoflavones và lignans, trích từ đậu nành), có tác động giống estrogen trên các thụ thể estrogen và ít có tác dụng phụ, thường sử dụng thoa tại chỗ trong thời gian dài (12 tuần-12 tháng).

      2.2. Viêm da do estrogen tự miễn (autoimmune estrogen dermatitis):

      - Bệnh không thường gặp, cần ghi nhận bệnh cảnh trong chu kỳ tiền mãn kinh, hình ảnh lâm sàng thay đổi và cần thực hiện test estrone trong bì để thiết lập chẩn đoán (hiện diện sẩn kéo dài trên 24 giờ là [+]). Năm 2003, Yotsumoto báo cáo 7 bệnh nhân viêm da do estrogen, có biểu hiện lâm sàng là sẩn, mề đay, phát ban dạng mụn trứng cá và hồng ban vòng; tất cả đều (+) với test estradiol (1mg/mL, pha loãng 1/100 với Saline). Mô học thấy các ổ tế bào đơn nhân trong thượng bì và/hoặc nang lông; nhuộm miễn dịch mô học thấy nhiều tế bào đơn nhân trong ổ các tế bào Langerhans CD1a và CD83, các tế bào đuôi gai CD1a và CD83 phân bố tại nang lông và quanh nang lông, nhiều nhất ở thượng bì; lymphocytes CD1a và CD83 còn có cả quanh mạch máu. Như thế, cơ chế dị ứng qua trung gian tế bào là tổn thương của viêm da do estrogen.

      - Điều trị bằng Tamoxifen (10mg/ngày) có hiệu quả tốt (Tamoxifen tác động như chất ức chế miễn dịch do ức chế sự trưởng thành và biệt hóa các tế bào đuôi gai, thậm chí ức chế cả chức năng trình diện kháng nguyên của các tế bào Langerhans). Liệu pháp Progesterone cũng hỗ trợ trong điều trị viêm da do estrogen.

      2.3. Dãn mao mạch dạng nevus một bên (UNT,unilateral nevoid telangiectasia):

      - UNT được mô tả đầu tiên bởi Blaschko năm 1899, từ đó đã có khoảng 100 trường hợp đã được báo cáo (Hynes và Shenefelt, 1997). Biểu hiện bệnh liên quan với tăng estrogen ở phụ nữ, và xơ gan ở nam giới. Bệnh cảnh ở phụ nữ có sự gia tăng nồng độ protein thụ thể estrogen trong dịch bào tương của tổn thương da.

      - Trên lâm sàng, các tổn thương dãn mao mạch đơn giản là các dát hoặc dạng hình mạng nhện, tập hợp thành đám, thấy ở phần trên thân mình và cánh tay, đi theo đường Blaschko, không có các triệu chứng khác. Mô học thấy các cấu trúc mạch máu bị dãn, không có thâm nhiễm viêm.

      - Điều trị UNT bằng Laser liệu pháp.

      2.4. U hắc tố và estrogen (melanoma and estrogen):

      Các thụ thể estrogen hiện diện trong một số bướu ở da và đã được xác định bằng cả mô hóa học và sinh hóa học. Dịch bào tương của u hắc tố da chứa ít các thụ thể estrogen. Khảo sát estradiol, progesterone, dihydrotestosterone từ các tế bào của u hắc tố in vitro thấy chứa chất ức chế 3H-thymiline (chất này làm gia tăng sự tương thích thụ thể hormone).

      Estrogen giữ vai trò trong chuyển hóa hắc tố bào, nhưng u hắc tố thì không là bướu lệ thuộc estrogen. Các thụ thê hormone từ estrogen, progesterone, androgen, glucocorticoids đã được xác định trong hơn ½ u hắc tô, nhưng chỉ có một phần nhỏ đáp ứng với điều hòa bằng hormone (như điều trị với chất đối vận estrogen là Tamoxifen).

      C. GESTAGENS (Nội tiết trong thời kỳ mang thai)

      1. Các bệnh da trong thai kỳ (pregnancy dermatoses)

      1.1. Các bệnh da đặc trưng trong thai kỳ (specific dermatoses of pregnancy):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: Pemphigus gestationis (PG), sẩn và mảng ngứa dạng mề đay (PUPPP, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) [còn gọi là phát ban đa dạng ở thai kỳ, PEP, polymorphic eruption 0f pregnancy], viêm nang lông ngứa (PF, pruritic folliculitis) trong thai kỳ là các bệnh da đặc trưng khi có thai (Holmes và Black, 1983). Căn nguyên sinh bệnh chưa rõ; các sản phẩm của nhau thai, thay đổi hormone, tổn thương của mô liên kết với sự biến đổi các cấu trúc kháng nguyên là các yếu tố sinh bệnh.


      *Các bệnh cảnh da:

      - PUPPP: bệnh da rất thường gặp trong thai kỳ với các sẩn và mảng ngứa dạng mề đay, còn gọi là phát ban đa dạng trong thai kỳ (PEP) theo trường phái Anh, được mô tả đầu tiên bởi Lawley năm 1979. Tỷ lệ phát hiện khoảng 1/160 đến 1/200 phụ nữ có thai. Các bệnh lý kết hợp với PUPPP gồm: đa thai, tăng huyết áp. PUPPP thường xuất hiện vào 3 tháng cuối thai kỳ, phát ban bắt đầu ở bụng, thường nằm ở các đường vân bụng, rồi lan đến đùi và tứ chi; ít thấy ở mặt, lòng bàn tay-bàn chân.

      Mô học: tổn thương sớm có phù nề ở thượng bì và nhú bì, thâm nhiễm lympho bào, eosinophil quanh mạch, mức độ thâm nhiễm từ mức độ nhẹ đến lan sâu xuống vùng giữa bì. Tổn thương lâu ngày có thay đổi ở thượng bì gồm mụn nước dạng xốp và á sừng.

      Điều trị: Glucocorticoids dùng tại chỗ và toàn thân. Tiên lượng thường tốt, các tổn thương biến mất hoàn toàn trong vài ngày sau khi sanh.

      - AEP: thuật ngữ phát ban cơ địa ở thai kỳ (AEP, atopic eruption of pregnancy) bao gồm tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán là chàm và viêm nang lông ngứa trong thai kỳ và sẩn ngứa trong thai kỳ (Ambros-Rudolph, 2006), là bệnh cảnh ngứa rất thường gặp trong thai kỳ (50%); tổn thương da xuất hiện sớm khi có thai, 36% trong 3 tháng đầu, 40% trong 3 tháng giữa. Biểu hiện tổn thương mang hình ảnh của chàm mạn tính và lichen hóa, mụn nước và sẩn ngứa đi theo sau ngứa. Điều trị giống như PUPPP.

      - Pempigus gestationis (PG): còn gọi là “herpes trong thai kỳ”, tỷ lệ phát hiện khoảng 1/1700 phụ nữ có thai. Có các kháng thể ở vùng màng đáy của thượng bì nhận thấy trong huyết thanh (kháng nguyên BP-180, có protein chuyển màng nằm trong hemidesmosome). Bệnh khởi phát từ 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ (25% xuất hiện sau khi sanh, thường nặng và kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng), là tổn thương ngứa dạng mề đay, mụn nước, bóng nước ở thân mình, về sau lan đến mặt, lòng bàn tay-bàn chân và niêm mạc.

      Mô học: thượng bì dạng xốp, ở các tổn thương tiến triển thấy lớp đáy có các tế bào sừng hoại tử với thoái hóa dạng không bào. Ở tổn thương mụn nước-bóng nước, bóng nước dưới thượng bì với lượng lớn eosinophil và một ít neutrophil. Tổn thương sớm, có phù ở nhú bì và thâm nhiễm lympho bào, mô bào, eosinophil ở vùng giữa bì và thành đường dọc theo ranh giới bì-thượng bì. Trên MDHQ, thấy C3 và một ít IgG sắp xếp thành đường dọc theo màng đáy.

      Điều trị: Glucocorticoids toàn thân, ức chế miễn dịch.

      2. Các rối loạn sắc tố (pigmentation disorders)

      Trong thai kỳ, xuất hiện các rối loạn sắc tố thường gặp là rám má ở người có thai (chloasma gravidarum) với tần suất cao ở phụ nữ kiểu da type III (50-70%). Tăng sắc tố lan tỏa màu nâu định vị ở trán, má và cằm, tăng sắc tố cũng thấy ở các mụn ruồi và các tổn thương sắc tố khác. Điều trị bằng các thuốc như hydroquinone 5% + dexamethasone 0,1% + tretinoin 0,1% (công thức Kligman), azelaic acid, glycolic acid…kết hợp với thuốc chống nắng.

      3. Các bệnh da toàn thân và chứng nứt da ở người có thai (general skin disease and striae gravidarum)

      - Có thai gây ảnh hưởng đến một số bệnh da có sẵn trên người phụ nữ như sau (Kumari, 2007):
      +Các bệnh da không thay đổi: chàm thể tạng, phát ban ánh sáng đa dạng, u mềm lây.
      +Các bệnh da nặng thêm: chàm, vẩy nến, mụn trứng cá, mụn cóc thông thường, mụn cơm có cuống (skin tags), nevi hắc tố, lupus ban đỏ hệ thống.
      +Các bệnh da khởi phát mới: nhiễm Candida âm đạo, lang ben, nấm thân, herpes môi-miệng, bạch biến.

      - Một số bệnh cảnh xuất hiện khi có thai và mất đi sau sanh: rậm lông ở mặt, chi dưới, lưng; rụng tóc; chứng da vẻ nổi; chứng da đốm màu tím (cutis marmorata)…

      -6 0-88% phụ nữ phát triển chứng nứt da trong thai kỳ, thường tiền sử gia đình có mẹ bị nứt da, tăng chỉ số khối cơ thể khi có thai, tăng cao vòng bụng, thai to.

      4. Có thai và các bướu ở da (pregnancy and skin tumors)

      Một số các bướu ở da như u hạt sinh mủ, u sợi mềm, mụn cơm có cuống phát triển nhiều hơn. Các bướu ác tính thường gặp kết hợp với tình trạng mang thai như ung thư cổ tử cung, ung thư vú, u hắc tố, u lympho và bệnh bạch cầu. Trong đó, đa số tác giả cho rằng có thai làm gia tăng nguy cơ phát triển u hắc tố và như là một hiệu ứng ngược trên bệnh lý u hắc tố.

      5. Viêm da do progesterone tự miễn (APD, autoimmune progesterone dermatitis)

      *Căn nguyên và sinh bệnh học: hiếm gặp. Shyder và Krishnaswamy báo cáo 50 trường hợp năm 2003, bệnh nhân thường có tiền sử dùng progesterone bên ngoài cơ thể (viên ngừa thai uống hoặc progesterone phóng thích từ dụng cụ tử cung). Căn nguyên và sinh bệnh học chưa rõ.

      *Bệnh cảnh Da: biểu hiện qua các bệnh cảnh như chàm, ban xuất huyết, hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson, hồng ban sắc tố cố định do thuốc, viêm nang lông, phát ban mụn nước-bóng nước, mề đay. Thông thường, các phát ban bắt đầu 7 ngày trước khi có kinh và mất hoàn toàn 1-3 ngày sau đó; trong một số trường hợp, tổn thương niêm mạc của miệng và trực tràng gây đau bụng kết hợp với tổn thương da. Diễn tiến tự nhiên của APD thay đổi, bệnh có thể mất đi hoàn toàn, và biến đổi trong giai đoạn mãn kinh.

      *Mô học: viêm mạch ưa eosinophil không đặc hiệu, với hình ảnh tăng sừng nhẹ, á sừng khu trú, tiêu gai nhẹ, thâm nhiễm viêm mức độ nhẹ gồm các tế bào đơn nhân, tế bào khổng lồ.

      *Chẩn đoán: bệnh cảnh lâm sàng tái phát quanh các kỳ kinh và test da với progesterone (+) [sẩn phù khi tiêm trong da progesterone]. Có chuẩn độ cao kháng thể IgE, IgG đặc hiệu với progesterone trong huyết thanh. Test phóng thích INF-γ (+). Test miễn dịch trung gian tế bào (+) với sự phóng thích cytokine type Th-1.

      *Điều trị: Khó khăn. Glucocorticoids và kháng histamine có thể dùng. Các phương pháp khác: ức chế tiết progesterone nội sinh bằng viên thuốc ngừa thai uống (có kết hợp estrogen); giảm tiết hormone buồng trứng bằng Danazol hoặc chất đối vận GnRH. Tamoxifen cũng có hiệu quả. Ức chế miễn dịch như DDS, cyclosporine, azathioprine có thể có hiệu lực. Cắt bỏ buồng trứng và tử cung có thể thực hiện, nhưng không áp dụng trên người phụ nữ trẻ.

      TIỂU ĐƯỜNG CHUYỂN HÓA

      Tiểu đường đặc trưng bởi tình trạng suy giảm tương đối hoặc hoàn toàn Insulin, dẫn đến thiếu hụt nặng glucose, mỡ và protein chuyển hóa. Trong tiểu đường type 1 (DM lệ thuộc insulin), sự suy giảm insulin xảy ra qua sự phá hủy dần các tế bào β của đảo tụy bởi trung gian miễn dịch từ các tự kháng thể. Trong tiểu đường type 2 (DM không lệ thuộc insulin), tăng đường huyết mạn tính xảy ra chủ yếu qua sự đề kháng insulin của cơ quan đích theo sau tiến trình suy giảm bài tiết insulin của tụy liên quan với tuổi già. Cả hai dạng trên xác định chẩn đoán tiểu đường qua chuẩn độ đường huyết khi đói ≥ 126mg/dL hoặc giá trị ngẫu nhiên ≥ 200mg/dL. Có yếu tố di truyền và mối liên quan với béo phì trong tiểu đường type 2. Trong cà 2 dạng tiểu đường, các bất thường của insulin và gia tăng chuẩn độ glucose máu dẫn đến các bất thường về chuyển hóa, mạch máu, thần kinh, miễn dịch. Tổn thương các cơ quan gồm tim mạch, thận, thần kinh trung ương, mắt và da.

      1. Căn nguyên và Sinh bệnh học

      Các rối loạn ở da liên quan với tiểu đường thường đặc trưng là theo sau các rối loạn có bằng chứng sinh bệnh học về chuyển hóa, mạch máu, thần kinh, miễn dịch bao gồm các bất thường glucose, insulin và các rối loạn liên quan với tiểu đường, nhưng không có sinh bệnh học rõ ràng.

      - Tăng đường huyết dẫn đến không có các men phân hủy đường (NEG, nonenzymatic glycosylation) làm thay đổi cấu trúc và điều hòa các protein, kể cả collagen. NEG dẫn dến hình thành AGEs (advanced glycation end products) mà chúng làm giảm vừa độ tan của acid vừa tiêu hủy các men của collgen ở da. Các rối loạn như chứng da dày ở tiểu đường và giới hạn cử động khớp (LJM, limited joint mobility) trực tiếp xuất hiện qua sự tích lũy AGEs. Tỷ lệ AGEs ở da song hành với bệnh lý võng mạc, thận, và các biến chứng vi mạch khác trong tiểu đường.

      -Tăng đường huyết và nhiễm toan keto-acid gây hạn chế hóa ứng động, tính thực bào và khả năng diệt khuẩn của các tế bào bạch cầu. Một số bệnh nhiễm trùng như viêm tai ngoài nặng, nhiễm trùng mô mềm hoại tử, bệnh lý phá hủy của viêm mạc cơ…rất thường gặp trên bệnh nhân tiểu đường.

      -Tác động của insulin trên thụ thể IGF-1 (insulin-like growth factor-1) trung gian gây ra bất thường tăng sinh thượng bì và phenotype bệnh gai đen. Trong người tiểu đường suy giảm insulin, tiến trình thiếu hụt lipid do giảm hoạt tính LPL (lipoprotein lipase) dẫn đến tăng triglyceride máu, bệnh cảnh trên da là phát ban u hạt vàng.

      -Ở bệnh nhân tiểu đường, có sự gia tăng tính thấm thành mạch, giảm đáp ứng mạch máu từ hệ giao cảm nội mạch, giảm khả năng đáp ứng với nhiệt độ và stress giảm oxy. Phối hợp với xơ vữa động mạch các mạch máu lớn, các bất thường mạch máu vi thể này góp phần hình thành các vết loét trong tiểu đường; thêm vào đó, sự giảm cảm giác sâu ở da cũng xảy ra trong tiểu đường, làm cho bệnh nhân bị nhiễm trùng và vết thương. Thiếu hụt tế bào thần kinh viêm có vai trò gây nên sự không lành bệnh, làm loét chi dưới.

      2. Các bệnh lý da trong Tiểu đường liên quan với các bất thường chuyển hóa, mạch máu, thần kinh, miễn dịch

      2.1. Bệnh gai đen (acanthosis nigricans):

      * Dịch tể học:

      Là bệnh cảnh da xuất hiện nhanh trong tiểu đường, thường gặp ở tiểu đường type 2, hầu hết trường hợp liên kết với béo phì và kháng insulin. Một nghiên cứu trên dân số tại Galveston, Texas, bệnh gai đen hiện diện trong 7% trẻ em tuổi đi học, tỷ lệ này gia tăng đến 66% ở các trẻ có cân nặng gấp 200% trọng lượng cơ thể cho phép; với tỷ suất béo phì tương đương nhau, thì lưu hành ở nhóm da trắng (0,5%) và nhóm người Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha (Hispanics) (5%) thấp hơn các trẻ người Mỹ gốc Phi (13%). Điều này cho thấy có khả năng di truyền hoặc gia tăng độ nhạy của da với tăng insulin máu theo từng nhóm dân số. Một số trường hợp bệnh gia đen có liên quan đến bệnh lý ác tính.

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      - Thiếu insulin có vai trò thúc đẩy sự hiện diện bệnh gai đen. Phụ nữ cường androgen và kháng insulin mắc bệnh gai đen thì có giảm chức năng do đột biến trong thụ thể insulin hoặc các kháng thể của thụ thể kháng insulin (hội chứng type A và type B). Điều này cho thấy gia tăng yếu tố kích thích tăng trưởng trên da gây ra tăng sinh khác thường các tế bào sừng và nguyên bào sợi làm phát sinh phenotype bệnh gai đen.

      - Trong các tình trạng đề kháng insulin và tăng insulin máu, bệnh gai đen có thể gây ra do gia tăng insulin kết hợp với các thụ thể IGF-1 trên các tế bào sừng và nguyên bào sợi. Các nhánh khác của gia đình thụ thể tyrosine kinase, bao gồm thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì và thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, nhận thấy cũng gây bệnh gai đen.

      - Cấp độ cao insulin kích thích sản xuất androgen của buồng trứng và phì đại buồng trứng với thay đổi dạng nang. Mặc dù có mối liên quan với sự gia tăng chuẩn độ androgen, bệnh gai đen ở phụ nữ với hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) không đáp ứng với liệu pháp kháng androgen, cho thấy mối liên quan quan trọng của tăng insulin máu hơn là tăng androgen trong bệnh gai đen.

      - Các hội chứng di truyền nặng [Crouzon và SADDAN (Severe Achondroplasia with Developmental Delay and Acanthosis nigricans)] với đột biến trên thụ thể tăng trưởng nguyên bào sợi β gây ra bệnh gai đen mà không có tăng insulin máu hoặc béo phì, chứng tỏ vai trò thụ thể của yếu tố tăng trưởng này trong sinh bệnh học bệnh gai đen.

      *Tổn thương da:

      Là các u nhú da màu nâu đến xám đen, dày, ở các vùng gấp ở da (như vùng sau bên cổ, nách, bẹn, nếp bụng), phân bố thường đối xứng, mặt sau cổ là vùng thường gặp nhất và ảnh hưởng nặng nhất. Vùng da tổn thương bên ngoài mượt như nhung, cáu bẩn. Trong một số trường hợp, bề mặt miệng, thực quản, hầu, thanh quản, kết mạc, niêm mạc hậu môn-trực tràng cũng thấy có tổn thương. Thường thấy sự phát triển chồng lên của mụn cơm có cuống (acrochordon) trên vùng tổn thương. Trong trường hợp đặc biệt, tổn thương xuất hiện ở vùng lưng bàn tay phía trên các xương bàn tay và trên lòng bàn tay (gọi là “lòng bàn tay bao tử bò” [tripe palm], thường liên quan với bệnh ác tính).

      *Mô bệnh học:

      Xác định bệnh cảnh u nhú da và tăng sừng nhưng dày lớp gai nhẹ. Tăng sắc tố trên màng đáy thường thay đổi và có màu nâu.

      *Điều trị:

      Thường không hiệu quả. Điều trị tại chỗ bằng Calcipotriol, Salicylic acid, Urea và Retinoids tại chỗ hoặc toàn thân thường có tính giai thoại (anecdotal). Khi đã xác định, việc điều trị bệnh lý nguyên nhân bên dưới có thể cần thiết. Sự cải thiện hoặc lành bệnh xảy ra khi giảm cân gặp ở một số bệnh nhân béo phì. Các dược phẩm làm cải thiện sự nhạy cảm insulin, như Metformin, có giá trị giả thuyết. Ở bệnh nhân bệnh gai đen có liên quan bệnh lý ác tính (thường là bướu ở dạ dày), bệnh thường cải thiện khi điều trị bệnh ác tính bên dưới.

      2.2. Chứng dày da trong tiểu đường (diabetic thick skin):

      Nhiều hội chứng chuyên biệt thường kết hợp với sự dày lên tại chổ của da trong tiểu đường. Sinh bệnh học gồm các thay đổi sinh hóa học trong collagen và mucopolysaccharides của bì. Các hội chứng lâm sàng là hậu quả của sự gia tăng tích tụ và thoái biến sai lệnh của các thành phần này, có liên quan với sự hình thành AGEs.

      2.3. Giới hạn cử động khớp và hội chứng giống xơ cứng bì (limited joint mobility [LJM] and scleroderma-like syndrome):

      - Giới hạn cử động khớp trong tiểu đường, hoặc bệnh lý khớp bàn tay (cheiroarthropathy), biểu hiện bằng sự căng cứng và dày lên của da và mô liên kết quanh khớp của ngón tay, gây đau làm giảm cử động khớp. Tổn thương gặp ở phần xa của các khớp liên đốt bàn tay của 5 ngón tay và diễn tiến vào phần gần gây tổn thương tất cả các ngón. Các khớp lớn của đầu gối, khuỷu tay, bàn chân cũng có thể bị tổn thương. Tuy nhiên, các khoảng khớp thì không bị tổn thương. LJM đặc trưng bởi “dấu hiệu cầu kinh” (prayer sign), đó là sự mất khả năng khép tương ứng phần gần hai mặt lòng bàn tay và các khoảng khớp liên đốt bàn tay và ngón tay tách rời nhau. Khớp thu nhỏ lại, da dày lên, màu sáp ong, trơn láng, mất đi các phần phụ của da, giống như thay đổi da trong xơ cứng bì.

      - 30-50% bệnh nhân tiểu đường type 1 ở người lớn có LJM, và rất thường gặp ở tiểu đường type 2. LJM kết hợp với gia tăng chu kỳ của tiểu đường và thiếu kiểm soát đường huyết. LJM cũng có thể song hành với sự hiện diện bệnh lý mạch máu vi thể.

      - Liệu pháp insulin mạnh là trung tâm của sự dự phòng và có khả năng điều trị LJM và hội chứng giống xơ cứng bì. Kiểm soát chặt đường huyết lâu dài dẫn đến giảm đi AGEs trên da, và trì hoãn khởi phát và độ nặng của LJM. Ngoài kiểm soát đường huyết cũng cần vật lý trị liệu để phục hồi cử động.

      - Các thay đổi da giống xơ cứng bì có thể xảy ra độc lập, nhưng cũng thường đi theo sau LJM trên bệnh nhân tiểu đường. Hội chứng giống xơ cứng bì không liên quan với xơ cứng bì hệ thống nhưng có thể song hành với chu kỳ của tiểu đường, làm nặng thêm sự thu nhỏ khớp và bệnh lý võng mạc. Trước kia người ta mô tả “hội chứng bàn tay của người tiểu đường” (diabetic hand syndrome) để chỉ sự kết hợp LJM và hội chứng giống xơ cứng bì.

      2.4. Phù cứng bì trong tiển đường (scleredema diabeticorum):

      - Sinh bệnh học của bệnh do mất điều hòa sản xuất các phân tử chất nền ngoại bào của nguyên bào sợi, dẫn đến các bó collagen dày lên và tăng tích tụ GAGs (glycosaminoglycans, chủ yếu là hyaluronic acid) và type I collagen.

      - Phù cứng bì trong tiểu đường ảnh hưởng đến 2,5 -14% bệnh nhân tiểu đường; là một bệnh lý của tiểu đường đã lâu kết hợp với béo phì, đa số là tiểu đường type 2, không có báo cáo xảy ra ở trẻ em.

      - Phù cứng bì trong tiểu đường biểu hiện với khởi phát đau âm thầm, cứng và dày da đối xứng ở phần trên lưng và cổ, lan dần đến mặt, vai, thân mình. Da không véo lên được, cứng như gỗ, “da của trái cam” (peau orange). Có bằng chứng phù cứng bì sau nhiễm trùng, thường do viêm họng do liên cầu; tuy nhiên, trong phù cứng bì liên quan với nhiễm trùng, khởi phát bệnh thường đột ngột và triệu chứng thường giảm đi theo thời gian.

      Các bệnh nhân thường giảm cảm giác đau và cảm giác sờ mó bên trên vùng tổn thương và cử động chi trên, xoay cổ khó khăn. Không giống như LJM và hội chứng giống xơ cứng bì, sự hiện diện của cứng da không song hành với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý mạch máu.

      - Đa số bệnh nhân bắt đầu lệ thuộc insulin, khó điều trị, điều trị thường không thành công và có nhiều biến chứng. Có các báo cáo trường hợp điều trị với Xạ trị, Methotrexate liều thấp, PUVA, thay huyết tương quang hóa ngoài cơ thể (extracorporeal photopheresis), yếu tố VIII và Prostaglandin E1.

      2.5. Phát ban u hạt vàng (eruptive xanthomas):

      - Là các sẩn màu vàng-đỏ, 1- 4mm, nằm ở lưng và mặt duỗi của tứ chi, nằm riêng rẽ và có thể hợp thành mảng theo thời gian. Mặc dù bệnh thường không có triệu chứng, nhưng thường có tăng triglyceride máu bên dưới (> 1000mg/dL) và có khả năng không chẩn đoán được tiểu đường. Trong phát ban u hạt vàng, chuẩn độ triglyceride cao trên 4000 có thể gây tăng lipid huyết võng mạc (lipidemia retinalis). Soi đáy mắt (funduscopic) thấy các vết màu hồng hoặc trắng ở tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch võng mạc. Nếu không điều trị, tăng triglyceride máu nặng có thể biểu hiện bằng đau bụng, gan-lách to, viêm tụy, khó thở do giảm khuếch tán của phổi và bất thường thu nhận oxy của Hb.

      - Insulin giữ vai trò quan trọng trong điều hòa hoạt động lipoprotein. Sự rối loạn chức năng enzyme và thanh thải triglyceride huyết thanh tương ứng với số lượng insulin thiếu hụt và tăng đường huyết. Trong tiểu đường không được kiểm soát, mất khả năng chuyển hóa và thanh thải triglyceride giàu chylomicron và VLDL có thể dẫn đến chuẩn độ triglyceride huyết tương tăng hàng ngàn lần; tiểu đường không được kiểm soát cũng thường là nguyên nhân tăng triglyceride máu.

      - Điều trị tăng triglyceride máu bao gồm chế độ ăn hạn chế mỡ và kiểm soát tiểu đường. Lipoprotein hoạt tính trở lại bình thường sau điều trị bằng insulin liều kéo dài hoặc uống các dược phẩm giảm đường huyết. Phát ban u hạt vàng đáp ứng nhanh và thường mất đi hoàn toàn sau 6-8 tuần.

      2.6. Nhiễm trùng da (cutaneous infections):

      Trên bệnh nhân tiểu đường, không có bằng chứng rõ ràng có sự gia tăng khả năng nhiễm trùng nói chung, nhưng nhiều nhiễm trùng da rất thường xảy ra, độ nặng cao hoặc nguy cơ cao có biến chứng (theo Joshi va cs).

      Chưa rõ sinh bệnh học rối loạn miễn dịch trong tiểu đường. Một số nghiên cứu nhận thấy rằng sự hóa ứng động, sự kết dính, tính thực bào bị suy kém trên bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt trong chu trình tăng đường huyết và nhiễm toan. Các nghiên cứu sau đó nhận thấy chức năng tế bào T ở da và đáp ứng với kháng nguyên cũng suy giảm trong tiểu đường.

      2.6.1. Nhiễm vi trùng:

      *Nhiễm liên cầu nhóm B: liên cầu nhóm B (Streptococcus agalactiae), các nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu trên dân số nền đều xác định tiểu đường là một nguy cơ. Ở người trẻ, sự hiện diện của tiểu đường làm gia tăng nguy cơ nhiễm liên cầu nhóm B gấp 30 lần, nếu không điều trị, có khoảng 20% bị tử vong. Ở người có thai, mẹ bị tiểu đường gia tăng nguy cơ gấp nhiều lần. Các vị trí thường gặp là da, mô mềm, xương (viêm mô tế bào, loét chân, loét do nằm).

      *Nhiễm liên câu nhóm A: trong nghiên cứu trên dân số nền, nhiễm liên cầu nhóm A xâm lấn gấp 3,7 lần trong tiểu đường. Nhiễm trùng mô mềm rất thường gặp.

      *Nhiễm tụ cầu: nhiễm Staphylococcus aureus trên da có liên quan với tiểu đường. Chỉ vài phân nhóm bệnh nhân tiểu đường có gia tăng tỷ suất nhiễm tụ cầu. Thường là viêm nang lông và nhọt tái phát.

      *Viêm tai ngoài nặng (malignant external otitis): không thường gặp, nhiễm trùng của phần ống tai ngoài với xu hướng gây tổn thương xương sọ và nội sọ. Thường do Pseudomonas aeruginosa, bị nút kín tai do nước có thể giữ vai trò sinh bệnh. Nhiễm trùng gây đau tai, xảy ra ở người già bị tiểu đường, đặc trưng bởi tiết dịch mủ, phù nề một bên mặt, nghe kém, có mô hạt trong ống tai, nhưng không sốt. Bệnh xảy ra hầu như riêng biệt trong tiểu đường. Chẩn đoán thường muộn, tỷ lệ tử vong cao (20-40%). Phẩu thuật lấy đi các mảnh mô hoại tử thì rất quan trọng. Phạm vi tổn thương mô có thể phát hiện qua MRI hoặc CT scanner, việc hội chẩn với chuyên gia Tai-Mũi-Họng là cần thiết.

      *Viêm mạc cơ hoại tử (necrotizing fasciitis): 10-60% các trường hợp viêm mạc cơ hoại tử là do tiểu đường. Là nhiễm trùng mô mềm với sự lan tràn đến vùng cân mạc. Vùng đáy chậu, thân mình, bụng, chi trên thường bị tổn thương. Lâm sàng gồm đỏ da, phù nề, cứng, hoại tử và tạo thành bóng nước. Phần lớn do nhiễm nhiều loại vi khuẩn (Escherichia coli, Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium sp.), 10% do một loại vi khuẩn (thường là chủng Liên cầu). Điều trị bao gồm nhanh chóng phẩu thuật lấy đi các mảnh mô và dùng kháng sinh phổ rộng. Tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 40%.

      2.6.2. Nhiễm vi nấm
      *Nhiễm nấm Candida: nhiễm Candida da-niêm mạc thường xảy ra trong tiểu đường, đặc biệt khi không kiểm soát tốt bệnh. Viêm kẽ (nách, bẹn, vùng nếp gấp), viêm âm hộ-âm đạo, viêm da quy đầu, viêm quanh móng, nấm móng, viêm lưỡi, viêm góc miệng rất thường gặp. Phụ nữ sau mãn kinh có nhiễm Candida âm hộ-âm đạo tái phát được nhận thấy có mắc tiểu đường. Điều trị bằng thuốc kháng nấm thoa hoặc uống; bệnh nhân viêm quanh móng do Candida cần tránh tiếp xúc móng với ẩm ướt và dùng các được phẩm làm khô (Sulfacetamide 15% trong Ethanol 50%, 3-4 giọt/lần dùng 4 lần/ngày).

      *Nhiễm nấm Dermatophyte: có sự gia tăng lưu hành nhiễm nấm Dermatophyte trên bệnh nhân tiểu đường; Gupta và cs đã xác định tỷ suất nấm móng chân chiếm 2,77 lần nhiều hơn ở người tiểu đường so với nhóm chứng. Nấm móng thường xác định trên các vết loét chân của người tiểu đường. Ở người tiểu đường, chẩn đoán sớm và điều trị nấm bàn chân rất quan trọng bởi vì chúng là động lực dẩn đến các nhiễm trùng khác.

      *Nhiễm nấm Mucor mũi-não (Rhinocerebral Mucormycosis): do nhiễm Zygomycetes (Mucor và Rhizopus sp), thường xuất hiện với nhức đầu, sốt, ngủ lịm (lethargy), xung huyết mũi và đau, phù nề mặt-tai. Các triệu chứng khác gồm lồi một bên mắt, liệt mắt, hoại tử vòm khẩu cái và da mũi. 70-80% các trường hợp xảy ra trong tiểu đường, và tiểu đường nhiễm toan keto-acid là yếu tố nguy cơ rất quan trọng (do nhiễm toan gây phá vỡ tác động ức chế bình thường trong huyết thanh chống lại Rhizopus). Amphotericine B và phẩu thuật lấy đi các mãnh mô là điều trị được lựa chọn. Triazole đường uống, như Posaconazole, có hiệu quả trong nhiễm Zygomycetes. Tỷ lệ tử vong chiếm ≥ 50%; chủng Mucor thường gây biến chứng loét da trên bàn tay và chân ở người tiểu đường.

      2.7. Loét do tiểu đường (diabetic ulcers):

      *Dịch tể học: là một vấn đề thường gặp, chiếm 15-25% bệnh nhân tiểu đường. Người bị tiểu đường được đánh giá gia tăng nguy cơ cắt cụt chi gấp 10-30 lần so với quần thể dân số chung. Loét chi dưới gây cắt cụt chi chiếm 84% (theo Pecoraro và cs). Loét bàn chân chiếm 14-24% bị cắt cụt.

      *Căn nguyên và sinh bệnh học: bệnh lý thần kinh ngoại biên, sự chèn ép, chấn thương giữ vai trò gây phát triển loét do tiểu đường. Bệnh lý thần kinh (kết hợp với không kiểm soát tốt tăng đường huyết) là một trong các yếu tố dự báo loét do tiểu đường; người bị tiều đường thường giảm cảm giác da, chuỗi các viêm nhiễm thần kinh thông qua các neuropeptides đến các tế bào sừng, nguyên bào sợi, các tế bào nội mô và các tế bào viêm có thể gây nên các vết thương. Tăng áp lực lòng bàn chân gây ra do các biến dạng bàn chân (bệnh khớp của Charcot), như LJM liên quan với NEG (noenzymatic glycosylation), và từ sự hình thành các cục chai ở chân. Sự tạo thành các cục chai là một dấu hiệu cảnh báo và thường diễn tiến đến loét. Khi vết loét phát triển, bệnh lý mạch máu ngoại biên và vết thương nội tại sẽ gây nên các hiệu ứng phụ. Các yếu tố kết hợp với loét bàn chân trong tiểu đường bao gồm loét bàn chân trước đó, tiến căn có cắt cụt ở chi dưới, chu kỳ tiểu đường dài (>10 năm), suy giảm thị lực, nấm móng, kém kiểm soát đường huyết.

      *Lâm sàng: các vết chai diễn tiến đến hoại tử và phá hủy mô bên trên xương ở bàn chân, thường ở ngón cái và lòng bàn chân, trên các khớp xương đốt bàn-ngón 1 hoặc 2. Các vết loét bao quanh bởi một vòng chai và có thể ăn sâu vào khớp và xương bên dưới. Các biến chứng là nhiễm trùng mô mềm và viêm xương- tủy xương.

      *Điều trị: thay đổi các yếu tố gây ra vết loét, chẳng hạn như trị liệu viêm da ứ đọng, phù chân, nhiễm trùng da. Điều trị tiêu chuẩn cho loét chân do bệnh lý thần kinh của tiểu đường gồm lấy đi các mảnh vụn, giảm sức nặng, chăm sóc vết thương, dự phòng áp lực.

      Đã phát triển các liệu pháp điều trị loét do tiểu đường, bao gồm các yếu tố tăng trưởng và các sản phẩm thay thế da. Các sản phẩm sinh học này có thể có vai trò trong điều trị loét rộng (>2cm) hoặc loét kém đáp ứng với điều trị chuẩn:
      +Yếu tố tăng trưởng dẫn xuất từ tiểu cầu tái tổ hợp dùng điều trị tại chỗ loét chân do tiểu đường được xác định độ an toàn nếu dùng chung với giảm sức nặng, lấy đi các mảnh vụn, kiểm soát nhiễm trùng.
      +Việc sử dụng sản phẩm tương tự 2 lớp da (Grafskin) cho thấy 56% lành bệnh trong 12 tuần so với 38% lành theo chăm sóc tiêu chuẩn.
      +Sản phẩm tương tự 1 lớp da và yếu tố tăng trưởng dẫn xuất từ tiểu cầu (Becaplermin) nhận thấy cũng có cải thiện sự lành bệnh tương tự khi so với chăm sóc tiêu chuẩn.

      *Dự phòng: rất quan trọng. Kiểm soát đường huyết, dự phòng bệnh lý thần kinh (Singh và cs). Khám bàn chân, bao gồm thử nghiệm Semmes-Weinstein cho bệnh lý thần kinh và khám lâm sàng bệnh lý mạch máu ngoại biên. Nếu có nấm bàn chân, cần điều trị ngay để dự phòng sự phá vỡ hàng rào da. Ngưng hút thuốc lá cũng cần thực hiện. Huấn luyện bệnh nhân tự chăm sóc bàn chân mỗi ngày (bệnh nhân có tiền căn loét sẽ có nguy cơ cao tái loét: 34% trong 1 năm, 61% trong 3 năm và 70% trong 5 năm).

      3. Các rối loạn liên quan với Tiểu đường nhưng không rõ sinh bệnh học

      3.1. Hoại tử mỡ (NL, necrobiosis lipoidica):

      *Dịch tễ và sinh bệnh học: Urbach năm 1932 gọi là “hoại tử mỡ do tiểu đường” (necrobiosis lipoidica diabeticorum), được đặt tên sau khi tìm thấy đặc trưng mô học và được mô tả đầu tiên trên các bệnh nhân tiểu đường. Do không phải tất cả bệnh nhân đều có tiểu đường, tên gọi là “hoại tử mỡ” được hình thành.

      Tuổi khởi phát bệnh khoảng 30, tỷ lệ nam /nữ là 1 /3, tỷ lệ lưu hành NL chỉ 0,3-3% trong các bệnh nhân tiểu đường. Sinh bệnh học chưa rõ, có bằng chứng cho thấy chỉ số tăng đường huyết và kiểm soát tiểu đường không song hành với sự hiện diện của NL.

      *Các tổn thương da: cổ điển, NL hiện diện với 1 đến nhiều mảng màu vàng nâu, giới hạn rõ, thường ở vùng trước xương chày. Các tổn thương trở nên tím, bờ không đều, nhô lên và cứng. Khởi đầu, NL xuất hiện với các sẩn và nốt màu đỏ nâu giống như sarcoid hoặc u hạt vòng; thời gian sau, các tổn thương trở nên phẵng, trung tâm có màu vàng hoặc màu cam, teo đi, dãn mao mạch với hình ảnh đặc trưng “đồ sứ tráng men” (glazed-porcelain). Vị trí: cổ chân, vòm bàn chân, đùi, bàn chân. 50% bệnh nhân có tổn thương ở chi trên và thân mình dạng sần-nốt. Đa số không có triệu chứng, đôi khi đau và ngứa, mất cảm giác trên mảng.

      Bệnh có chu kỳ không rõ ràng, lành bệnh hoàn toàn trong 20% trường hợp. Theo thời gian, các mảng trở nên ổn định, và thường ít tạo tổn thương mới. Tuy nhiên, có khả năng bị loét (biến chứng) chiếm 13-35% (thường ở chân); một số trường hợp ung thư tế bào vẩy (SCC) xuất hiện trên các tổn thương loét mạn tính.

      *Điều trị: khó khăn.

      - Hiện tại, điều trị bằng cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ mạc cơ và vùng da dày, ghép da cũng được thực hiện trên các vết loét do NL kháng trị.

      - Glucocorticoids: dùng tại chỗ giúp làm chậm diễn tiến bệnh; tiêm tại sang thương có tác động trên bờ tổn thương, nhưng có nguy cơ gây loét; đường toàn thân ngắn hạn có hiệu quả trên một số báo cáo.

      - Aspirin và Dipyridamole cũng có hiệu quả thay đổi. Một số báo cáo khác dùng Fumaric acid, Retinoids tại chỗ và PUVA tại chỗ. Lành vết loét với Cyclosporine được báo cáo trên một số bệnh nhân.

      - Khi loét xảy ra trên NL, cần chăm sóc giống như chăm sóc loét do tiểu đường.

      3.2. U hạt vòng (GA, granuloma annulare):

      Liên quan giữa GA và tiểu đường ít gặp hơn so với NL. Dabski và Winkelmann tìm thấy 10% tiểu đường trong 1353 bệnh nhân GA khu trú và 21% trong 100 bệnh nhân GA toàn thân. Một nghiên cứu bệnh-chứng nhận thấy có sự gia tăng lưu hành tiểu đường trong bệnh nhân GA (18%) so với lưu hành chung (8%). Thêm vào đó, có dấu vết tiểu đường chiếm tần suất cao trong bệnh nhân người lớn khởi phát GA (thường ở GA toàn thân, GA dạng xuyên thấu) và các bệnh nhân này từng trãi qua các giai đoạn GA tái phát, mạn tính. Sinh bệnh học chưa rõ.

      3.3. Bệnh lý ở lớp bì do tiểu đường (diabetic dermopathy):

      *Căn nguyên và sinh bệnh học: các tổn thương teo da ở chi dưới hoặc các đốm ở xương chày (shin spots) là đặc trưng đầu tiên và được đề nghị là hình ảnh da trong tiểu đường từ năm 1964. Sau đó một thời gian ngắn, Binkley dùng thuật ngữ “bệnh ở lớp bì do tiểu đường” do có sự song hành của các thay đổi bệnh học với bệnh lý võng mạc, thận, thần kinh. Từ đó đến nay, vẫn còn tranh luận về căn nguyên, đặc trưng, mối liên quan với các biến chứng bệnh lý mạch máu vi thể khác trong tiểu đường.

      -Lưu hành của các đốm ở xương chày ở bệnh nhân tiểu đường còn đi lại được rất thay đổi. Trong một nghiên cứu trên dân số nền tại Thụy Điển, bệnh lý ở lớp bì do tiểu đường chiếm 33% bệnh nhân DM type 1 và 39% bệnh nhân DM type 2, so với 2% ở nhóm chứng. Bệnh lý lớp bì do tiểu đường thường ở nam giới và có sự gia tăng chu kỳ tiểu đường.

      *Lâm sàng: Bệnh hiện diện là các dát giống sẹo, màu hồng đến nâu, teo da, kích thước nhỏ (< 1cm), nằm ở vùng trước xương chày. Ghi nhận xuất hiện các đốm ở xương chày song hành với chu kỳ tiểu đường và sự hiện diện của bệnh lý võng mạc, thận, thần kinh. Tổn thương thường không có triệu chứng và mất hoàn toàn sau 1-2 năm để lại teo da, tăng sắc tố kéo dài.

      Hiện nay không có điều trị thích hợp cho các tổn thương da ở vùng xương chày.

      3.4. Các bệnh lý tạo lỗ mắc phải (acquired perforating disorders):

      Bệnh cảnh nằm chồng lấp lên nhóm các bệnh lý như: bệnh Kyrle, bệnh chất tạo keo có phản ứng tạo lỗ (reaction perforating collagenosis), viêm nang lông tạo lỗ, bệnh thoái hóa mô đàn hồi tạo lỗ vằn vèo (elastosis perforans serpiginosa).

      Các tổn thương là các sẩn tăng sừng, ngứa, nằm ở mặt duỗi của tứ chi. Các sẩn và các nốt tạo lỗ có thể cũng xảy ra ở mặt và thân mình. Rất nhiều ở nang lông và trung tâm là một nút sừng. Các sẩn có thể họp thành nhóm hoặc thành mảng giống mụn cóc. Điều trị thường không thành công; Retinoic acid, Glucocorticoids tại chỗ, PUVA có hiệu quả một phần.

      3.5. Bóng nước trong tiểu đường (BD, bullosis diabeticorum):

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: sự xuất hiện bóng nước ở chi dưới mà không do nguyên nhân khác thì là bệnh cảnh da đặc trưng của tiểu đường. Sinh bệnh học BD chưa rõ. Bệnh nhân BD không có tiền căn chấn thương hoặc nhiễm trùng, dù vậy cũng có vai trò làm gia tăng dòn da trong BD, có lẽ do sự tạo thành AGEs dẫn đến tăng sự dòn da.

      *Lâm sàng, chẩn đoán, điều trị: khởi phát bóng nước đột ngột ở chi dưới (đôi khi ở phần xa của chi trên), nhô cao trên mặt da, đau, không ngứa, thường ở ngón chân, bàn chân, mào xương chày. Lành hoàn toàn sau 2-5 tuần hiếm khi để lại sẹo, thường hay tái phát trong nhiều năm. Mô học bóng nước thấy mức độ bóc tách thay đổi từ trong thượng bì đến dưới thượng bì. Không có biểu hiện miễn dịch bệnh học nào được nhận thấy. BD diễn tiến lành tính mà không gây tổn thương các bề mặt lớn cơ thể; chỉ duy nhất biến chứng là nhiễm trùng thứ phát (cần cấy trùng và sử dụng kháng sinh)

      Điều quan trọng là chẩn đoán chính xác bệnh cảnh này với các bệnh lý da bóng nước khác để thiết lập điều trị toàn thân thich hợp. Bệnh nhân cần được giáo dục và chăm sóc tốt vết thương.

      CÁC BỆNH ĐA TUYẾN NỘI TIẾT
      (Polyendocrine disorders)

      1. Các tân sinh đa tuyến nội tiết và lichen amyloidosus

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học:

      Lichen amyloidosus (LA) là bệnh da gây ngứa xảy ra thường ở vùng trước xương chày và giữa hai xương bả vai. Amyloid tìm thấy trong tổn thương có nguồn gốc từ các tế bào sừng, do thoái hóa dạng sợi. LA là bệnh lý đặc trưng của tân sinh đa tuyến nội tiết (MEN, multiple endocrine neoplasia) type 2A, MEN 2A là bệnh lý di truyền đồng hợp tử có tính trội, do khiếm khuyết RET proto-oncogene trên nhiễm sắc thể 10 (là một thụ thể tyrosine kinase có tác động chuyển dấu hiệu tăng trưởng và biệt hóa đến nhiều mô), làm phát triển các loại bướu nội tiết khác nhau, thường là carcinoma tuyến giáp, u tuyến ức và tăng năng tuyến cận giáp tiên phát.

      *Bệnh cảnh da: LA trong MEN 2A đặc trưng bởi các sẩn tróc vẩy, ngứa và tổn thương sắc tố, vị trí ở vùng giữa hai xương bả vai hoặc mặt duỗi của tứ chi. Ngứa là triệu chứng đầu tiên, giảm đi khi tiếp xúc ánh nắng và nặng lên trong các giai đoạn của stress. Lâu dài, vùng tổn thương phát triển các sẩn tăng sắc tố màu nâu. Mô học thấy tích tụ chất giống amyloid ở nhú bì, thượng bì tăng sừng trung bình, kéo dài mào nhú bì, tăng gai và hoại tử tế bào sừng.

      *Điều trị: không có điều trị chuẩn. Có các báo cáo điều trị LA bằng kháng histamine, glucocorticoids tiêm tại sang thương, etretinate, UVB, bào da (dermabrasion).

      2. Bệnh lý đa tuyến nội tiết tự miễn type I

      *Căn nguyên và Sinh bệnh học: (APS 1, autoimmune polyendocrinopathy syndrome type 1) gây ra do đột biến trên gene điều hòa tự miễn (AIRE, 240300). Bản đồ gene định vị tại nhiễm sắc thể 21q22.3. Sự khiếm khuyết gene này dẫn đến phát triển các tự kháng thể chống lại các mô nội tiết và các biểu mô khác, gây ra các bệnh tự miễn.

      APS 1 đặc trưng bởi sự hiện diện của 2 trong 3 triệu chứng lâm sàng chủ yếu: bệnh Addison, thiểu năng tuyến cận giáp và nhiễm Candida da-niêm mạc mạn tính (CMC).

      *Bệnh cảnh da:
      -CMC là bệnh cảnh đầu tiên của APS 1 ở trẻ em, có thể bao gồm viêm da tiết bã, nhiễm Candida tăng sừng trên da đầu và các vùng da khác, viêm quanh móng và nấm móng, viêm góc lưỡi, viêm miệng aphthae, viêm kết mạc, viêm bờ mi.
      -Các bệnh lý tự miễn: bạch biến, rụng tóc từng vùng.
      -Các triệu chứng của bệnh Addison, thiểu năng tuyến cận giáp.
      *Điều trị: theo các triệu chứng (như thuốc kháng nấm trong nhiễm Candida).

      CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN LIÊN QUAN VỚI BỆNH LÝ NỘI TIẾT

      1. Hội chứng NAME

      - Hội chứng NAME (Nevi, Atrial myxoma, Myxoid neurofibromata, Ephelides) còn gọi là Carney complex, là hội chứng đa tân sinh di truyền thể trội đồng hợp tử đặc trưng bởi các bướu dạng niêm (myxomatous) ở thần kinh, da, nội tiết, tim với những thay đổi sắc tố khác nhau trên da và niêm mạc. Carney complex type 1 gây ra bởi đột biến gene subnit-1-α điều hòa protein kinase A trên nhiễm sắc thể 17q.

      - Các bệnh cảnh Da gồm: nhiều lentigo trên mặt và mi mắt với hình dạng “lentigo hình giọt mực” (ink spot lentigines), lentigo trên môi, xoang miệng, hậu môn-sinh dục. U niêm (myxoma) ở da và u sợi thần kinh dạng niêm (myxoid neurofibroma) trên mặt và phần trên thân mình và rất nhiều tàn nhang.

      - Các bướu thường gặp: u tuyến yên, u nhầy ở tim, tân sinh tinh hoàn, adenoma tuyến giáp, buồng trứng đa nang, bệnh lý nốt tuyến thương thận.

      2. Hội chứng POEMS

      - Hội chứng POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin changes) còn gọi là hội chứng Crow-Fukase, sinh bệnh học chưa rõ. Sự tăng sản xuất VGEF (vascular endothelial growth factor) giải thích bệnh lý mạch máu vi thể, tân sinh mạch máu, tăng tính thấm mạch máu xảy ra trong hội chứng. Về huyết thanh học, có tăng các cytokines tiền viêm (IL-1, IL-6, TNF-β).

      -Bệnh cảnh da đặc trưng là hemangioma dạng cuộn, thường xuất hiện ở tuổi trung niên trên thân mình và phần gần của chi dưới. Bệnh có liên quan với cryoglobulin máu, hội chứng kết tập do lạnh, bệnh lý gamma đơn dòng. Các biểu hiện da khác gồm tăng sắc tố, rậm lông, dày da và ngón tay dùi trống.

      -Bất thường nội tiết thường gặp là giảm năng tuyến sinh dục.

      -Điều trị bao gồm: thay huyết tương, Mephalan, Prednisone, Thalidomide.

      TÀI LIỆU THAM KHẢO:

      1-Walter K.H. Krause. Cutaneous manifestations of endocrine diseases, 2009, 1,149
      2-Andrea A.Kalus, Andy J.Chien, John E.Olerud. Klaus Wolff, Fitzpatrick , s Dermatology in General Medicine, Diabetes mellitus and other endocrine diseases, 2008, 1461. 1484
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác