• Bệnh Basedow: Chẩn đoán và điều trị

      31-01-14, 21:53
      Bệnh Basedow: Chẩn đoán và điều trị
      Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ 20-50 tuổi, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau rối loạn tâm lý, tình cảm bất kỳ nào đó hoặc sau nhiễm trùng...

      MỤC TIÊU

      -
      Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HC cường giáp

      - Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow

      - Nêu được các phương pháp điều trị Basedow: Chỉ định, chống chỉ định, tai biến

      - Biết cách điều trị nội khoa Basedow

      I. ĐẠI CƯƠNG:


      - Basedow (hay bệnh Graves) là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm hơn 90% các trường hợp cường giáp), bao gồm các đặc điểm sau:
      + Nhiễm độc giáp
      + Bướu cổ (bướu mạch)
      + Bệnh mắt (lồi mắt)
      + Bệnh da (phù niêm trước xương chày)

      II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH:


      - Basedow được coi là bệnh tự miễn nhưng không rõ nguyên nhân.

      - Bệnh có tính chất gia đình, với khoảng 15% các BN có họ hàng cùng bị bệnh và 50% họ hàng các BN có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành.

      - Nữ giới bị bệnh nhiều gấp 5-10 lần nam giới. Bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là trong độ tuổi 20 – 40.

      - Trong bệnh Basedow, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với các kháng nguyên nằm trong tuyến giáp, và sẽ kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể với các kháng nguyên này. Một trong các kháng thể đó tác động vào receptor của TSH trên màng tế bào tuyến giáp, kích thích tế bào tuyến giáp phát triển và hoạt động (TSH-RAb).

      - Có 1 số yếu tố được cho là có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:
      + Có thai, đặc biệt là giai đoạn sau đẻ.
      + Ăn quá nhiều iode, đặc biệt là tại những vùng thiếu iode
      + Điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch
      + Nhiễm vi khuẩn hoặc virus
      + Ngừng điều trị corticoide
      + Các stress


      Áp lực công việc, stress là một trong những nguyên nhân gây ra bệnh basedow, nhất là với phụ nữ (ảnh minh họa) - Ảnh: Châu Anh

      - Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường như TSH-R có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt, và trong mô giáp. Các cytokine từ các tế bào lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng phù các cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cũng như gây mắt đỏ, xung huyết, phù kết mạc và quanh hốc mắt.

      - Còn cơ chế bệnh sinh của phù niêm trước xương chày có thể do cytokin của tế bào lympho kích thích các tế bào sợi tại các vị trí này.

      - Có rất nhiều các triệu chứng của nhiễm độc giáp gợi ý là có tình trạng tăng cao catecholamine, như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi... nhưng xét nghiệm thấy nồng độ các epinephrine bình thường chứ không tăng và như vậy chỉ có thể giải thích là do các catecholamine tăng hoạt động. Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp làm tăng các receptor catecholamine tại tim.

      III. LÂM SÀNG

      Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ 20-50 tuổi, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau rối loạn tâm lý, tình cảm bất kỳ nào đó hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ gày sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được.

      3.1. Triệu chứng cơ năng:

      - Gày xút là dấu hiệu thường gặp, gày 3-20 kg trong vài tuần - vài tháng mặc dù có thể vẫn ăn ngon. Một số BN nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều.

      - Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ.

      - Rối loạn điều hoà nhiệt: có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng. BN khát và uống nhiều nước

      - Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng trước tim.

      - Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột, gặp ở 20% BN Basedow. BN có thể bị buồn nôn, nôn, đau bụng

      3.2. Triệu chứng thực thể

      3.2.1. Triệu chứng tim-mạch

      - Nhịp tim nhanh > 100 c/ph thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn thường gây khó thở. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Ngoại tâm thu hoặc rung nhĩ xuất hiện ở khoảng 10% BN Basedow, đa số là ở người trên 40 tuổi, rung nhĩ có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh Basedow.

      - Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.

      - Các mạch máu đập mạnh. Có thể nhìn thấy các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch dưới đòn, mạch chủ bụng, mạch đùi) đập, có dấu hiệu mạch kích động: ĐM chủ bụng đập mạnh, có thể nhìn thấy và sờ thấy đập rất mạnh dưới tay. Có thể có tiếng thổi tâm thu tăng cung lượng.

      - Suy tim xung huyết thường xảy ra ở người có tuổi hoặc ở người có bệnh tim từ trước. Suy tim do cường giáp thường kháng lại digitalis.

      3.2.2. Biểu hiện thần kinh-cơ

      - Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên khi xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc nên BN khó làm được các công việc tinh tế như viết chữ, khâu vá...

      - Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.

      - Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, BN đi lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế đẩu). Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Làm điện cơ đồ thấy tổn thương cơ do cường giáp. Yếu cơ nặng tác động đến cả cơ hô hấp gây khó thở. Có thể bị chuột rút.

      3.2.3. Bướu giáp


      - Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp, có ở khoảng 80% các BN Basedow, thường là bướu độ II, lan toả, mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể sờ thấy rung miu và/ hoặc nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục, tiếng thổi thường nghe rõ ở cực trên thuỳ giáp và rõ hơn ở tư thế nằm. Đôi khi bướu có thể nhỏ hoặc chìm sâu vào trung thất.
      - Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị, nhất là ở những BN mới bị bệnh.

      3.2.4. Bệnh mắt nội tiết: Gặp trong khoảng 40 – 60 % các BN Basedow

      - Thường tổn thương xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ bị ở 1 bên. Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow

      - Dấu hiệu điển hình:+ Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
      + Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi.
      + Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống dưới)
      + Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

      - Phân loại theo mức độ NOSPECT của Hội tuyến giáp Mỹ (ATA):+ Độ 0: Không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gì
      + Độ 1: Co cơ mi trên, giảm hội tụ nhãn cầu.
      + Độ 2: Tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết mạc chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ ánh sáng.
      + Độ 3: Lồi mắt, đo bằng thước đo độ lồi Hertel (bình thường: 16-18mm).
      + Độ 4: Tổn thương thâm nhiễm các cơ vận nhãn, thường gặp nhất là cơ thẳng trong gây hạn chế nhìn lên, tiếp đến là cơ thẳng ngoài hận chế nhìn sang bên. Thị lực bị rối loạn hoặc nhìn đôi.
      + Độ 5: Tổn thương giác mạc (đục giác mạc, loét giác mạc) vì không nhắm kín được mắt.
      + Độ 6: Giảm thị lực đến mất thị lực (tổn thương dây thần kinh thị giác).

      - Kết quả sinh thiết thấy các cơ vận nhãn và tổ chức hậu nhãn cầu có thâm nhiễm lymphocyte.

      3.2.5. Bệnh da do Basedow: Hiếm, chỉ gặp ở 2- 3% các BN Basedow.

      - Phù niêm trước xương chày: Da dày lên không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do sự tích luỹ các chất Glycosaminoglycan, đôi khi xuất hiện ở toàn bộ cẳng chân và có thể lan tới cả bàn chân. Da sần sùi, có màu nâu vàng hoặc tím đỏ.

      - Tổn thương xương: Dày tổ chức quanh màng xương, nhất là ở xương ngón tay.

      - Dấu hiệu móng tay ngắn lại, giường móng tay dài ra (onycholysis)

      3.2.6. Các triệu chứng khác:


      - Vết bạch biến

      - Vàng da do tắc mật và do viêm gan: Hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa.

      - Biểu hiện sinh dục:
      + Ở nam giới giảm sinh hoạt tình dục, có thể có vú to
      + Ở nữ giới: kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh.

      - Loãng xương (giảm khối xương), viêm quanh khớp vai...

      - Bong móng tay, gây tách móng khỏi phần chân móng nhất là ở ngón nhẫn

      IV.XÉT NGHIỆM:

      4.1. Xét nghiệm Hormon:
      T3 T4 FT3 FT4 và TSH

      - Xét nghiệm TSH (phương pháp siêu nhạy) là nhạy nhất và quan trọng nhất. Xét nghiệm TSH siêu nhạy đặc biệt có giá trị ở những BN có bệnh khác đi kèm hoặc đang dùng thuốc làm ảnh hưởng đến giá trị T4. TSH có thể thấp vừa phải (không nhỏ hơn 0,1 U/l) do mắc 1 số bệnh khác hoặc do dùng thuốc (Dopamin, Glucocorticoid) và đôi khi ở người già khoẻ mạnh.

      - Các xét nghiệm FT3 hoặc FT4 (phương pháp RIA) có giá trị hơn vì nó là dạng hormon có tác dụng sinh học trực tiếp và ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng có thai hoặc rối loạn Protein gắn (TBG: Thyroide binding globuline).
      Nếu thấy FT4 tăng và TSH giảm thì cho phép chẩn đoán chắc chắn cường giáp. (Bình thường TSH = 0,3 – 5 u/l và FT4 = 12 – 25 pmol/l).

      - Nếu FT4 bình thường và TSH giảm thì phải xét nghiệm thêm FT3 vì có thể chỉ FT3 tăng, gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow hoặc do adenoma độc của tuyến giáp tiết T3.

      - Nếu FT4 bình thường và TSH giảm: Cường giáp dưới lâm sàng, có thể gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.

      4.2. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp


      - Các kháng thể TgAb hoặc TPOAb có thể dương tính trong bệnh Basedow nhưng chỉ có tăng nồng độ kháng thể TSH-RAb (TRAb) mới đặc hiệu.

      - TRAb có giá trị đặc biệt trong:
      + Chẩn đoán:
      • Basedow không có triệu chứng
      • BN lồi mắt 1 bên mà không có triệu chứng gì khác
      + Tiên lượng về khả năng tái phát ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa

      4.3. Xạ hình tuyến giáp: I123 (tốt nhất) hoặc I131 hoặc Technitium

      - Nên làm khi nghi ngờ Basedow nhưng không có bướu giáp hoặc không có các triệu chứng về mắt.

      - Trong Basedow: Tuyến giáp to và tăng bắt chất phóng xạ. Cổ điển với I131 sẽ có dấu hiệu góc thoát.


      Xạ hình đồ tuyến giáp. Nguồn: internet

      4.4. Các xét nghiệm khác

      - Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang

      - Chụp CT hoặc MRI hố mắt: Thấy các cơ phì đại, ngay cả khi không thấy các triệu chứng về mắt trên lâm sàng.

      - Giảm Cholesterol và Triglyceride máu

      - Đường máu có thể tăng do giảm dung nạp Glucose hoặc đái tháo đường.

      - Chuyển hóa xương và calci-phosphore:

      - Calci máu tăng, có thể > 3 mmol/l.

      - Chụp X-Quang thấy có loãng xương ở 8% số BN Basedow, nhất là ở nữ giới tuổi cao.

      V. CHẨN ĐOÁN

      5.1. Chẩn đoán xác định


      - Lâm sàng: Có hội chứng nhiễm độc giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm gì nữa.

      - Xét nghiệm: FT4 tăng và TSH giảm. Một số BN ở giai đoạn sớm chỉ có tăng FT3

      - Nồng độ kháng thể TSH-RAb tăng.

      - Xạ hình tuyến giáp: Tuyến giáp tăng bắt giữ Iode phóng xạ hoặc Technitium.

      5.2. Chẩn đoán phân biệt

      - Cường giáp do bướu giáp độc hoặc bướu giáp đa nhân độc, do u buồng trứng...

      - Nhiễm độc giáp do BN uống Thyroxin

      - Viêm tuyến giáp giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp

      - Cường giáp do u tuyến yên tăng tiết TSH

      5.3. Chẩn đoán 1 số thể bệnh đặc biệt

      5.3.1. Ở nam giới

      - Nam giới ít bị Basedow hơn nữ. Đa số bướu giáp thường không to, hoặc to ít.

      - Các biểu hiện tim-mạch và yếu cơ nổi trội, trong khi các dấu hiệu thần kinh-tâm thần mờ nhạt.

      - Cân nặng ít thay đổi. Đôi khi gặp vú to nam giới.

      - Hay gặp các biểu hiện mắt (lồi mắt, phù mi mắt, co cơ mi trên...).

      5.3.2. Ở người có tuổi:
      Biểu hiện bệnh dễ nhầm lẫn với các bệnh khác:

      - Các dấu hiệu thường gặp: đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, run, lo lắng, xút cân.

      - Ở người già khi cường giáp nặng có thể biểu hiện tình trạng đờ đẫn thường phối hợp tình trạng suy kiệt và suy tim trái, chẩn đoán khó, tiến triển dẫn đến cơn cường giáp cấp và tử vong.

      - Các triệu chứng cơ và tim-mạch nổi trội: loạn nhịp tim gặp ở 30-60%, suy tim...

      - Có khi các dấu hiệu thay đổi thể trạng là chủ yếu: chán ăn, gày sút rất dễ nhầm với ung thư đường tiêu hoá.

      - Hoặc các biểu dấu hiệu, triệu chứng thần kinh-tâm thần thường được cho là bệnh mạch máu, “bệnh tuổi già”, trầm cảm tuổi già.

      5.3.3. Ở phụ nữ có thai


      - Các biểu hiện ban đầu khó phân định vì giống với tình trạng tăng chuyển hoá hay nghén như các trường hợp mang thai bình thường khác, nhất là trong 3 tháng đầu. Cần lưu ý cho người: có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch (viêm tuyến giáp tự miễn, Basedow); có bướu giáp; dấu hiệu mắt; sợ nóng, tay ấm và ẩm; nhịp tim nhanh; sút cân; nôn nhiều lúc bắt đầu có thai. Cần kiểm tra chức năng tuyến giáp cho tất cả những phụ nữ nghén nặng.

      Chẩn đoán bệnh dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm T4 và T3 tự do tăng cao, TSH giảm thấp, xét nghiệm TSH-RAb. Không được dùng Iode phóng xạ để chẩn đoán.

      - Nếu không khống chế được tình trạng cường giáp, vào 3 tháng giữa của thai kỳ có thể phát hiện cường giáp của thai bằng siêu âm: bướu giáp của thai to; nhịp tim nhanh; chậm lớn; thai tăng hoạt động; tuổi xương phát triển nhanh hơn bình thường.

      - Đối với thai, nếu mẹ được điều trị tốt, nguy cơ biến chứng cho thai tăng gấp 2 lần so với mẹ bình thường, còn nếu mẹ không được điều trị gì các nguy cơ trên tăng gấp 7 lần.

      - Đối với mẹ bị Basedow khi có thai mà không điều trị thì gần như chắc chắn 100% sẽ bị các biến chứng như: sảy thai, đẻ non, cơn cường giáp cấp, trong khi nếu được điều trị tốt các nguy cơ trên gần tương đương như đối với người không mắc bệnh.

      5.3.4. Thể có liệt chu kỳ do cường giáp


      - Bệnh hiếm gặp, thường là các BN Basedow là nam giới, người châu Á

      - Cơn liệt thường xuất hiện về đêm hoặc buổi sáng, sau 1 ngày gắng sức hoặc bữa ăn nhiều đường. Biểu hiện liệt mềm 2 chân nhưng cũng có thể liệt cả 2 tay nhưng hiếm khi có liệt cơ hô hấp. Trong cơn, BN có thể có loạn nhịp tim (do Kali máu thấp).

      - Chẩn đoán dựa vào không có tiền sử gia đình bị liệt chu kỳ, có triệu chứng Basedow và xét nghiệm thấy Kali máu thấp.

      5.3.5. Ở trẻ em và trẻ vị thành niên


      - Rất hiếm gặp bệnh Basedow ở trẻ em dưới 10 tuổi, thường gặp ở lứa tuổi dậy thì từ 11-15 tuổi. Triệu chứng lâm sàng chủ đạo là các biểu hiện thần kinh-tâm thần, lớn nhanh dẫn đến cốt hoá xương sớm làm giảm chiều cao khi trưởng thành.

      5.3.6. Iod-Basedow (Job-Basedow): Xảy ra ở BN có bướu giáp và được điều trị bằng Iode, đặc biệt là bướu đa nhân.

      5.3.7. Thể chỉ có các triệu chứng ở mắt:
      Thường có tăng TRAb

      Xem tiếp: Bệnh Basedow: Chẩn đoán và điều trị (Trang 2)
      Comments Leave Comment

      Click here to log in

      Lắp ráp các hình ảnh như bạn nhìn thấy ở góc trên bên phải của hình dưới

       
       
      Tin khác